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¿Por qué los tratamientos de Fertilización in vitro pueden fallar?

12 de setembro de 2011
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Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Para muchas parejas que pasan por tratamientos de infertilidad, la Fertilización in vitro representa la última esperanza para conseguir un hijo. Muchos ya pasaron por otras tentativas sin éxito de tratamientos de menor complejidad como el Coito Programado y la Inseminación Artificial, y por eso, es muy frustrante para ellos que depositaron todas sus expectativas en este tratamiento, ver que todos los esfuerzos fueron en vano. Tiempo perdido, disciplina en los horarios, injeciones, ultra-sonido, dinero gastado, expectativa, ansiedad – la vida paró en este periodo – ¡y no dio resultado! Una pregunta común después de la prueba negativa es: ¿Por qué el embrión o los embriones transferidos para el útero no se implantaron? La respuesta generalmente no es simple pero, algunas hipótesis deben ser evaluadas porque ello puede ayudar a esclarecer problemas menos frecuentes que aún no fueron investigados, pero a lo que sean diagnosticados podrán aumentar las oportunidades en los tratamientos futuros. Las causas del fracaso pueden ser problemas con los embriones, útero-endométrio, endometriosis y problemas inmunológicos.

Embriones

Un problema común son las eventuales alteraciones cromosómicas del embrión que impiden la implantación, principalmente en mujeres con más de 40 años, aún cuando ellos tienen un aspecto próximo la perfección el día de la transferencia. Esto no significa que este será un problema repetitivo en todos los tratamientos, pero esta posibilidad debe ser considerada para comprenderse que puede haber sido una selección natural del organismo materno que impidió la implantación del embrión no saludable. Cuando existir esta sospecha, la pareja podrá realizar el examen del cariotipo que identifica anormalidades cromosómicas que están “entumecidas” en cada uno de ellos, es decir, son características recesivas que no aparecen en un individuo, mas al ser transmitidas al embrión podrán hacerse evidentes y causar enfermedades que imposibilitan el desarrollo del bebé.

El cariotipo es un examen de sangre simple y, en estos casos, debe ser hecho tanto por la mujer como por el hombre. Es importante esclarecer que hombres que tienen una baja cuenta de espermatozoides poseen oportunidades mayores de presentar anormalidades cromosómicas. Otra alternativa en estos casos es el examen comunmente conocido con las siglas del inglés P.G.D Preimplantation Genetic Diagnosis (Programa De Diagnóstico Genético Preconcepcional o Preimplantatorio) realizado en el embrión para diagnosticar anomalías cromosómicas. Este examen es hecho el tercero día de evolución del embrión en el laboratorio, en cuanto tenga 6 a 8 células. Una de ellas es retirada y encaminada al laboratorio de genética donde la confirmación de la salud del bebé será dada en pocas horas. Los embriones saludables son transferidos hacia el útero. Esta evaluación puede aumentar la chance de un tratamiento para tener éxito.

Otro examen llamado HLA-G (Human Leukocyte Antigen-G), que evalúa la calidad del embrión, por el análisis del medio de cultura en la cual él se desarrolla en el laboratorio, ha demostrado ser útil en la elección de cual, entre varios de ellos, tiene la mayor oportunidad de implantación. Sin embargo aún es necesario que sean hechos más estudios para conclusiones definitivas a este respeto.

Otro problema es el espesor aumentado de la zona pelúcida (ZP), la membrana que envuelve el embrión, la cual, en estas condiciones, entorpece la implantación. Para esta alteración se utiliza el “Assisted Hatching” (Eclosión Asistida), es una tecnica que consiste en la realización de un pequeño orificio en la zona pelúcia (membrana externa del embrión) ayudando asi en la implantación del útero.

Esta técnica puede ser también utilizada en embriones fragmentados, retirando los fragmentos y mejorando su potencial de implantación. El factor masculino puede ser también responsable por la mala calidad embrionaria. Además de la repetición del espermograma, otros exámenes podrán ser realizados o revalidados. Recientemente ha sido indicado el examen de Fragmentación del ADN de los Espermatozoides (SCSA – Sperm Chromatin Structure Assay) que cuando estuviera alterado, reduce la capacidad reproductiva de los hombres. Aún no hay evidencias comprobadas de la influencia de estas alteraciones en las tasas de embarazo más existen indicios que esta relación puede existir. Se calcula que cuando el índice de Fragmentación fuese igual o superior a 30, el margen de éxito estarán comprometidos. La causa más frecuente para esta alteración es el estrés oxidativo causado por los malos hábitos (cigarrillo, alcohol, etc) y obesidad, entre otros. Las vitaminas C y Y, además de la orientación al paciente en condicionar de forma saludable su estilo de vida, podrán solucionar el problema. Por esto, no cuesta nada antes de iniciar cualquier tratamiento de infertilidad, sugerir una rutina de vida fundamentada en buenos hábito.

Existen perspectivas que en el futuro un microscopio potente podrá separar los espermatozoides saludables de aquellos comprometidos para que sólo ellos sean introducidos en el óvulo, pero es decir aún una promesa distante de la realidad actual. Los protocolos de inducción de ovulación y las drogas utilizadas pueden tener influencia directa en el número y calidad de los óvulos y embriones, por esto cambios en este aspecto, pueden ser bienvenidas. No hay un esquema único de remedios que sea ideal para todas las mujeres. Existen muchos medicamentos de óptima calidad que son ideales para algunas pacientes, pero no para otras. Ni siempre es posible acertar en la primera tentativa. Por lo tanto, después de un análisis minucioso del ciclo anterior, nueva posibilidad puede ser recomendada.

Otras técnicas nuevas han sido indicadas para mejorar la calidad de los embriones como la transferencia de citoplasma. En esta técnica el citoplasma del óvulo de una donante es inyectado en el óvulo de la mujer receptora antes de la fertilización. Aunque esta técnica pueda mejorar la calidad embrionaria, entra en contradicción con principios éticos por provocar la integración de varios patrones cromosómicos.

Útero – Endometrio

Normalmente la evaluación de la cavidad uterina es hecha antes de los programas de Fertilización in vitro, pero caso aún no haya sido hecha, esta investigación podrá ayudar a alejar alteraciones como pólipos, miomas o adherencias que pueden impedir la implantación de los embriones. El mejor examen para esta investigación es la video histeroscopia (visibilização de la cavidad uterina por un endoscópio) que además de diagnosticar las alteraciones citadas, puede identificar procesos inflamatórios (endometritis) no reconocidos en otros exámenes comunes. La biópsia del endometrio puede concluir esta hipótesis y el tratamiento con antibióticos resolverá el problema. Otras evaluaciones del endometrio podrán ser hechas como, por ejemplo, la verificación de la presencia de células NK (Natural Killer) que, en exceso, pueden entorpecer la implantación de los embriones. Sin embargo, aún es necesaria la realización de otros estudios sobre este asunto para una conclusión defintiva sobre el real valor de esta evaluación.

Las pacientes que tuvieron endometrio fino durante la inducción de la ovulación, en las tentativas anteriores, podrán ser beneficiadas con el uso de la hormona estrogênio, aspirina y otras drogas vasodilatadoras. La hidrosalpinx, que es consecuencia de un proceso inflamatório que dilata las trompas y provoca la formación de contenido líquido en su interior, perjudica el ambiente uterino, dificulta la implantación de los embriones y aumenta la incidencia de abortos. La retirada de las trompas afectadas aumenta significativamente las tasas de embarazo, pues el contenido que en ellas existían y que probablemente escurría para el interior del útero impidiendo el embarazo, deja de existir. El diagnóstico de hidrosalpinx puede ser hecho por el ultra-sonido, histerosalpingografia y por la videolaparoscopía.

La dificultad en la transferencia de los embriones muchas veces causa traumas en el endométrio y entorpece la implantación del embrión, principalmente cuando este acto fuera acompañado de dolor. La video histeroscopia con la dilatación del cuello o simplemente la dilatación del cuello uterino aislada beneficia la próxima tentativa que, preferentemente, deberá ser realizada con sedación. La transferencia embrionaria bajo la visión del ultra-sonido trae beneficios aún mayores, pues permite al médico observar el trayecto del cateter en dirección la cavidad uterina, así como mostrar a la pareja la localización exacta de la colocación de los embriones.

Sistema Inmunológico

Los problemas inmunológicos han sido responsabilizados por algunos casos de fracaso en la Fertilización In vitro y abortos de repetición. Algunos autores creen que muchos casos de fallo son, en la verdad, abortos muy precoces que, después de un periodo corto de implantación embrionaria, que no llega a ser detectado en las pruebas de embarazo, no evolucionan y son eliminados. Existen controversias al respecto de este tema, pero los resultados positivos después de la terapia con vacunas nos han animado a proseguir este tratamiento que debe ser indicado en situaciones especiales.

Cross Match

Para que se entienda este examen es necesaria la comprensión que todo ser humano posee en la capacidad de rechazar cuerpos extraños y el embrión puede ser considerado como tal, pues trae con él el ADN paterno que es extraño al organismo materno. Sin embargo, en condiciones normales, el organismo de la madre debe producir un “anticuerpo protector” – llamada fracción HLA-G – que protege el embrión contra este “ataque inmunológico” e impide este rechazo. Cuando este “anticuerpo de protección” no es formado, los mecanismos de agresión inmunológica siguen su camino natural impidiendo el embarazo o más tarde provocando el aborto. Esta alteración del organismo que curiosamente aparece cuando hay semejanza inmunológica entre el padre y la madre y no cuando son muy diferentes, es detectada por el examen Cross Matc. Para realizarse esta investigación se retiran muestras de sangre del hombre y de la mujer y, en laboratorio, se realiza una prueba cruzada entre los dos, para identificar la presencia de los anticuerpos. Si no estuvieran presentes será necesario el tratamiento con vacunas. Esta imunización es realizada con la sangre paterna de donde son separadas las células blancas (linfocitos), con las cuales las vacunas son preparadas e inyectadas en la madre por la vía intradérmica. Son realizadas dos o tres aplicaciones en el espacio de tiempo de tres semanas entre ellas. Después del término de esta serie, el Cross Match es repetido y confirmando mudanza del resultado anterior para positivo, una nueva tentativa de fertilización podrá ser iniciada. Si no existir esta mudanza, una nueva serie de dos aplicaciones será realizada.

Trombofilias:

Existen otros exámenes que evalúan factores inmunológicos y, junto con este grupo de exámenes, están las trombofilias. Son enfermedades poco frecuentes y que provocan alteraciones de coagulación de la sangre. Estas alteraciones no son detectadas en exámenes de sangre comunes, y cuando existen, aumentan la oportunidad de formar coágulos sanguíneos y causar trombosis mínimas capaces de impedir la implantación del embrión o provocar abortos.

Los exámenes para esta investigación son hechos por colecta de sangre en laboratorios especializados y siempre con indicación médica. Son los siguientes:

  • Anticuerpos antifosfolípidos (Anticardiolipina y Anticoagulante lúpico)
  • Anticuerpo anti-fosfatidil – serina (IgG, IgM y IgA)
  • Anticuerpos antitiroideos
  • Anticuerpos antinucleares
  • IgA
  • Células NK (Natural Killer)
  • Anticuerpo antiespermatozóide
  • Factor V de Leiden
  • Antitrombina III
  • MTHFR
  • Protrombina mutación
  • Homocisteína
  • Proteína S
  • Proteína C

La presencia de estas alteraciones en la sangre de las mujeres sugiere causas inmunológicas o trombofilias. Los tratamientos varían de una simple aspirina infantil hasta medicamentos más sofisticados como la heparina, corticoides y imunoglobulina inyectable.

Es fundamental destacar que esta tecnología no representa garantía en el éxito para la obtención de la gestación y sí una nueva alternativa para aquellos que hasta el momento no tuvieron éxito en tratamientos anteriores (conozca testimonios de éxito click aquí.

Endometriosis.

La asociación de la endometriosis con la fertilidad han sido punto de discusión hace muchos años. Los debates en torno a las proporciones con que esta enfermedad afecta la capacidad de la mujer en tener hijos han causado, muchas veces, un “vaivén” en las conductas y tratamientos médicos. Todos los tipos y grados de endometriosis pueden influenciar la fertilidad, sin embargo, frecuentemente el diagnóstico no es tan evidente y se queda como última opción en la investigación, entre otras causas de infertilidad. En algunos casos esta demora puede ser causada por la inexistencia de síntomas, ausencia de las quejas clínicas y falta de evidencias laboratoriales de los exámenes de sangre y ultrasonido endovaginal. Muchas veces solamente después de pasar un cierto periodo, donde fueron realizados tratamientos sin éxito, es indicada la videolaparoscopía, que concluye el diagnóstico. La espera por este esclarecimiento atrasa la concepción y prolonga el sufrimiento de la pareja. La endometriosis puede entorpecer el resultado de embarazo aún en los programas de Fertilización In vitro y por eso después de la ineficacia de estos tratamientos esta posibilidad de diagnóstico debe ser evaluada, aún en la ausencia de síntomas. Hemos observado una tasa mayor de embarazo en pacientes con sintomalogía inexpressiva que realizan la videolaparoscopía cuando comparada con aquellas que no hicieron y, por eso, creemos mucho en la importancia de este diagnóstico.

La endometriosis causa infertilidad por los siguientes efectos:

  • Influencia las hormonas en el proceso de ovulación y en la implantación del embrión.
  • Altera también la hormona prolactina y las prostaglandinas que actúan negativamente en la fertilidad.
  • Provoca alteraciones inmunológicas – alteraciones celulares responsables por la inmunología del organismo (células NK, macrófagos, interleucinas, etc.).
  • Interfiere en la receptividad endometrial. El endométrio, tejido situado en el interior de la cavidad uterina, local donde el embrión se implanta, sufre la acción de substancias producidas por la endometriosis (ILH y LIF – leukemia innibitory factor) que entorpecen la implantación del embrión.
  • puede interferir en el desarrollo embrionario y aumentar la tasa de aborto (conozca testimonios de éxito).

CUADRO RESUMEN

RESUMEN DE LA INVESTIGACIÓN COMPLEMENTARIA POR FALLAS DE LA FERTILIZACIÓN IN VITRO

Embrión
  • Edad
  • Zona Pelúcida (Assisted Hatching)
  • Fragmentación del DNA del Espermatozoide
  • Alteraciones Cromosómicas (PGD O DPI)
  • Protocolos de Estimulación Ovariana
Útero / Endometrio
  • Miomas
  • Adherencias
  • Pólipos
  • Endometritis
  • Endométrio Fino
  • Hidrosalpinx
  • Transferencia de los Embriones
  • Problemas del Endometrio
Sistema Inmunológicos
  • Cross Match
  • Trombofilias
Endometriosis
  • Peritoneal
  • Ovarica
  • Profunda Infiltrante
Perspectivas futuras Anexina-V, Anti-anexina-V, Citocinas Th1 y Th2, Glicodelina-A y IGFBB-L, HLA-G (human leukocyte antigen-G-ya es una realidad pero aún necesita de más estudios), CGH (comparative genoma hybridization –semejante al PGD, identifica los embriones con problemas cromosómicos), INVOcell (la fertilización ocurre dentro de una cápsula colocada dentro de la vagina) ORG36286 (una nueva medicación inyectable para ser aplicada una vez por semana en vez de uso diario) y la SEED (Sub Endometrial Embryo Delivery

Conclusión y nuevas perspectivas

La evaluación de las fallas de tratamientos por fertilización in vitro es muy compleja y debe ser individualizada para cada pareja. Muchos pacientes a lo que tengan un nuevo diagnóstico que tal vez justifique el fracaso de sus tratamientos, preguntan así mismos y a sus médicos ¿por qué esta iniciativa no fue tomada antes que ocurrieran fracasos sucesivos?. Es importante enfatizar que varios de estos exámenes son punto de controversias y discusiones en el mundo entero. Existen aún otros como la dosaje de la Anexina V, Anti-anexina V, Citocinas Th1 y Th2, Glicodelina-A y IGFBB-L, HLA-G (human leukocyte antigen-G que ayuda seleccionar el mejor embrión), CGH (comparative genoma hybridization – algo semejante al PGD que identifica los embriones con problemas cromosómico pero, de una forma menos agresiva), INVOcell (la fertilización ocurre dentro de una cápsula colocada dentro de la vagina) ORG36286 (una nueva medicación inyectable para ser aplicada una vez por semana en vez de uso diario) y la SEED (Sub Endometrial Embryo Delivery – una mini cámara es implantada dentro del útero en el momento de la transferencia para localizarse el mejor local para la implantación), que tiene indicaciones restrictas pero tal vez, en un futuro próximo, puedan ser utilizados. Muchos cuestionan cuanto al real valor de algunos de estos diagnósticos y técnicas y si realmente justificarían el hecho de no haber ocurrido el embarazo. Por esto no es todo profesional que concuerda en solicitarlos y cuando lo hacen dejan como una opción más remota. Cada médico tiene su experiencia profesional y obedece rigurosamente el concepto de la “medicina basada en evidencias” y por esto no valora estos tratamientos. Sin embargo muchos de ellos, que “aún no tienen evidencias”, pero podrán tener en el futuro, han proporcionado, en el presente, resultados positivos de embarazo (conozca testimonios de éxito [click aquí]). Estamos atentos a todas novedades que vengan a ayudar las parejas a que construyan su família.

“Nuestra misión es hacer lo mejor para aquellos que desean tener hijos y no consiguen naturalmente.”


Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

 

 

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