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“O sucesso do tratamento de fertilização assistida não se restringe ao teste de gravidez positivo. Muito mais que isso, é a garantia de que a mãe e o bebê permanecerão saudáveis desde o início dos procedimentos até o nascimento da criança. Afinal, de nada adianta alcançar rapidamente a gravidez única, gemelar ou até mesmo tripla, se o tratamento e a gravidez provocarem complicações que levem ao comprometimento da saúde do bebê e da mãe durante o tratamento a que estiver sendo submetida”
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Abortamento de Repetição (AR)

7 de setembro de 2011
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Abortamento de Repetição (AR)

1) O que é Abortamento de Repetição?

R: É a situação em que a mulher perde o bebê por três ou mais vezes consecutivas, com menos de 20 semanas de gestação.

2) É comum ter abortos?

R: A taxa de abortamento espontâneo pode chegar até 20 a 30%. Em outras palavras, isso significa que a cada 100 mulheres que ficam grávidas, até 30 delas poderão perder seu bebê.

3) E os abortos de repetição?

R: Ocorre em 10% das mulheres que já tiveram o primeiro aborto.
Isto é, a cada 100 mulheres que engravidam duas ou três poderão ter abortos repetidos.

4) Qual é a causa mais comum de aborto?

R: É a causa cromossômica. Setenta e cinco por cento das gestações perdidas são decorrentes de anomalias cromossômicas.

5) Isso significa que um único aborto pode ser encarado com naturalidade?

R: Sim, isso é verdade. Embora do ponto de vista da mãe e do pai, seja frustrante e decepcionante por ver um sonho interrompido, é importante que a família saiba que, na grande maioria das vezes, é a natureza que impede que um ser com problemas se desenvolva. E, naturalmente, o organismo interrompe a gestação.

6) Uma mulher com um aborto pode ter outros filhos naturalmente?

R: Sim, sem dúvida nenhuma.

7) Quais são os outros motivos?

R: São as causas uterinas, infecciosas, imunológicas, autoimunes, hematológicas e hormonais.

8) Quais são as principais anomalias cromossômicas?

R: O ser humano tem 46 pares de cromossomos numerados e dois cromossomos sexuais, XX para mulher e XY para o homem. Os cromossomos são identificados por números. As alterações mais Eis as Questões e Respostas importantes são nos cromossomos de números 14, 15, 16, 18, 21 e 22. Outras alterações comuns são nos cromossomos sexuais como por exemplo a Síndrome de Turner – 45X. Existem outras alterações mais complexas mas, na maioria das vezes, o embrião não implanta.

9) Quais são os problemas anatômicos que podem causar abortamento?

R: Alterações da anatomia do útero podem impedir o desenvolvimento da gestação. As principais são o septo uterino, aderências uterinas e os miomas submucosos. O útero unicorno, bicorno e didelfo podem dificultar a gestação, mas não causam com frequência o abortamento.

Exemplos de Malformações de útero
Tipos de malformações no útero

10) Como é feito o diagnóstico?

R: Através de exames radiológicos (Histerossalpingografia), Ultrassonografia, Videohisteroscopia, Videolaparoscopia, Ressonância Magnética e Ultrassom 3D.

11) Existe cura para os defeitos anatômicos?

R: Alguns deles sim, outros não. O defeito mais comum, o septo uterino, é corrigido cirurgicamente. É uma cirurgia simples realizada por Videohisteroscopia. Após esta correção os resultados são excelentes.

12) Quais são as causas infecciosas?

R: São as bactérias, como por exemplo, Ureaplasma Urealytum e Listeria Mocytogenes. A Toxoplasmose e viroses como Rubéola, Herpes Simples e Citomegalovírus podem também ser responsáveis. O tratamento com antibióticos específicos podem resolver o problema.

13) Fator Imunológico – Causas

R: Os problemas imunológicos têm sido responsabilizados por alguns casos de insucesso na fertilização in vitro e por abortos de repetição. Alguns autores acreditam que muitos casos de falha são, na verdade, abortos muito precoces que, após um período curto de implantação embrionária, não chegam a ser detectados nos testes de gravidez, não evoluem e são eliminados. Existem controvérsias a respeito desse tema, mas os resultados positivos após a terapia têm nos encorajado a prosseguir com estes tratamentos indicados em situações especiais.

• Células Natural Killers (NK): são linfócitos com receptor CD56+ presentes em sangue periférico e no útero. O aumento de sua expressão no útero tem sido relacionado à falha de implantação e aborto. A dosagem sanguínea é também uma alternativa. A dosagem no endométrio pode ser feita colhendo-se material por biópsia durante uma histeroscopia realizada no período após a ovulação e encaminhada para análise por imuno-histoquímica. Entretanto, não há consenso na literatura sobre o que é considerado um número normal de células NK no endométrio. Há autores que consideram valores acima de 10% como aumentados, outros, valores acima de 5%. Quando aumentados, podem ser utilizados corticosteroides (como prednisona 20 mg/dia) e Intralipid ou a Imunoglobulina, entretanto há controvérsia se realmente esse tratamento reduz a taxa de aborto.

• Incompatibilidade de antígenos leucocitários entre o casal: a gestação pode ser considerada um aloenxerto, uma vez que o embrião é como um corpo estranho, geneticamente diferente da mãe. Para isso, o sistema imune materno tem que se adaptar para não “rejeitar” o embrião. Paradoxalmente, a disparidade genética entre os antígenos HLA materno e paterno é importante na implantação e no desenvolvimento do embrião, pois induz uma resposta imune ativa, porém protetora. Casais que compartilham antígenos HLA apresentam maior probabilidade de sofrerem abortos ou mesmo dificuldade de conseguir a gestação. Isso pode ser avaliado pelo exame CROSS-MATCH, que pesquisa a presença de anticorpos contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Para fazer essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença de anticorpos.
Controvérsias sobre o Cross-Match: este é um exame que não apresenta evidências científicas comprovadas de sua eficácia (Medicina Baseada em Evidências). Por isso, a sua indicação deve ser restrita a alguns casos. São poucos os países no mundo que realizam essa pesquisa com tal finalidade, entretanto, pode ser uma opção. Para que se entenda esse exame, é necessária a compreensão de que todo ser humano possui a capacidade de rejeitar corpos estranhos e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz com ele o DNA paterno, que é estranho ao organismo materno. Entretanto, em condições normais, o organismo da mãe suprime o sistema imune para não haver este ataque imunológico contra o embrião, impedindo, assim, a rejeição. Esta resposta imune protetora é chamada resposta Th2. Se isto não ocorre, os mecanismos do sistema imune de agressão Imunológica seguem o seu caminho natural (resposta Th1), impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi aborto. O exame de cross-match detecta quando há muita semelhança imunológica entre o pai e a mãe, assim, o sistema imune materno não reconhece o embrião como corpo estranho no início, não estimulando a via Th2 de resposta imunológica, impedindo a implantação ou causando, mais tardiamente, abortos. Para se realizar essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes, seria recomendável um tratamento com as vacinas ILP.
Entretanto, estes tratamentos com vacinas (vacina ILP) não são mais permitidos pelo último relato da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – Ofício 2586/2015 CFM/DECCT. Dessa forma, uma outra alternativa com eficácia semelhantes pode der recomendada como a que está descrita abaixo.
G-CSF- Fator estimulante de colônias de granulócitos pode ser uma alternativa para a correção desses problemas. Este medicamento é muito utilizado em oncologia pois tem ação de estimular a produção de glóbulos brancos no organismo, que podem estar diminuídos após a quimioterapia. Entretanto, tem outros efeitos no sistema imunológico que podem contribuir para a implantação e evitar abortos de repetição de causa imunológica.

• Perfil Th1 e Th2 As células T auxiliares (Th) são células do sistema imunológico que são ativadas quando o organismo necessita de uma reação a um determinado corpo estranho. Podem ser subdivididas em duas populações efetoras distintas, Th1 e Th2 e devem estar balanceadas. Th1 é pró-inflamatório, isto é, combatem agentes agressores ao corpo humano e as Th2 neutralizam a  Th1.
Células Th1 e Th2 desempenham papéis distintos em várias condições fisiológicas ou patológicas.
Entretanto, se estas respostas pró-inflamatórias (Th1) forem descotroladas e excessivas poderão causar  abortos e falhas nos tratamentos de concepção assistida. Acredita-se, atualmente, que uma gestação bem sucedida é decorrente de uma predominância da atividade Th2, sendo que a Th1 poderia ser deletéria para o desenvolvimento da gestação.

14) E outras causas autoimunes?

R: Existem outros casos em que os indivíduos desenvolvem anticorpos contra os próprios tecidos e órgãos e por isso são chamados de doenças autoimunes. Os mais comuns são lupus eritematoso, doenças de tireoide e outras doenças reumáticas. Os exames pedidos são os anticorpos antitireoidianos, fator antinúcleo ( FAN) e anticoagulante lúpico e às vezes, C3, C4, CN 50. Os tratamentos são à base de aspirina, corticoide, imunoglobina e em alguns casos hidroxicloroquina ou Humira.

15) Quais são os problemas hematológicos, também chamados de trombofilias?

R: Algumas pacientes podem ter uma coagulação sanguínea exacerbada diante de situações hormonais específicas como a pílula anticoncepcional e a gravidez. Se houver este problema, haverá uma tendência à trombose na circulação placentária, um desenvolvimento diminuído do feto, ou mesmo morte fetal e consequente abortamento.
O diagnóstico é feito pelos seguintes exames: anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, antitrombina III, proteína C, proteína S, fibriogêneo, Fator V de Leiden, tempo de protrombina mutação, beta-2-glicoproteína, Polimorfismo 4G/5G, Th1 e Th2,  enzima conversora de angiotensina (ECA) e Homocisteína. Os tratamentos são à base de aspirina e heparina, com pequenas doses diárias que deverão ser tomadas durante quase todo o período gestacional.

16) E as causas hormonais?

R: Os hormônios também podem ser culpados, e o responsável mais comum é a progesterona quando está em falta. É a chamada deficiência do corpo lúteo. O corpo lúteo é o resto do folículo ovulatório que fica no ovário após ovulação. Ele deve fabricar o hormônio progesterona, que “sustenta” a gravidez nos primeiros meses de gestação. Quando existe uma deficiência haverá o aborto. O diagnóstico é feito por dosagens hormonais, biópsia do endométrio e ultrassonografia. O tratamento é realizado acrescentando-se o hormônio por via oral, vaginal ou intramuscular durante as primeiras doze semanas de gestação. As mulheres com ovários policísticos têm também chance maior de abortamentos de repetição. Por isso, devem ser acompanhadas e muitas vezes tratadas, principalmente aquelas que desejam engravidar.
Outros hormônios como a prolactina, secretada pela hipófise e os da tireoide também são importantes nas causas de abortamento.

17) É necessário esperar que ocorra dois ou três abortos para se pedir todos esses exames ou podem ser solicitados já no primeiro?

R: Embora do ponto de vista acadêmico deva se esperar que ocorra pelo menos três abortos para que se tome a iniciativa de pedir esses exames, é muito difícil para um casal esperar este tempo para que uma iniciativa seja tomada. Na prática, embora um aborto ocorra normalmente em pelo menos 20% das gestações naturais, não consideramos errado que se dê início a essa pesquisa logo após a primeira perda. Vai depender do médico, da ansiedade, do desejo e da disponibilidade econômica do casal para realizar esses exames.

18) O que é ovo cego?

R: É um tipo de aborto em que não se forma o embrião. Só é visto pelo ultrassom, um saco gestacional (uma “bolinha” escura). O bebê não se forma. Também chamado de gravidez anembrionada ou ,em inglês, missed abortion. Muitas vezes pode ficar retido no útero necessitando de curetagem. As causas desse tipo de abortamento são geralmente de um óvulo defeituoso e não significa que todos os óvulos dessa mulher terão problemas.

19) Problemas do homem podem ser a causa do aborto?

R: Existem várias causas que levam à perda de um bebê nas primeiras semanas de vida intrauterina. O homem pode ser responsável por algumas delas, que devem ser investigadas da mesma forma que nos casos de infertilidade, começando sempre pelos hábitos como cigarro, álcool, drogas ilícitas etc. Os principais exames que devem ser solicitados para investigar possíveis causas masculinas são: espermograma, pesquisa da fragmentação do DNA do espermatozoide, Cariótipo – Pesquisa Genética / Cromossômica.

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