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“O sucesso do tratamento de fertilização assistida não se restringe ao teste de gravidez positivo. Muito mais que isso, é a garantia de que a mãe e o bebê permanecerão saudáveis desde o início dos procedimentos até o nascimento da criança. Afinal, de nada adianta alcançar rapidamente a gravidez única, gemelar ou até mesmo tripla, se o tratamento e a gravidez provocarem complicações que levem ao comprometimento da saúde do bebê e da mãe durante o tratamento a que estiver sendo submetida”
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Abortos de repetição

4 de novembro de 2016
Home » Sem categoria » Abortos de repetição

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Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Equipe IPGO

 

Contato: saude@ipgo.com.br
Tel. (11) 3885-4333

 

 

“O IPGO trata de pacientes com histórico de abortos de repetição”

 

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A definição de aborto é a perda fetal antes de 22 semanas de gestação ou a perda de um feto com peso inferior a 500 g. O aborto espontâneo é uma fatalidade comum, que acomete de 15% a 25% das mulheres que engravidam. É considerado uma das maiores frustrações da vida reprodutiva de um casal. Mesmo sendo um fato bastante comum nas gestações iniciais, deve merecer um tratamento médico específico e, muitas vezes, um acompanhamento psicológico.

Abortamento de repetição (AR) é classicamente definido como a ocorrência de três abortos consecutivos, e sua prevalência está em torno de 1-5%. Entretanto, muitos pesquisadores atualmente têm mudado essa definição para duas ou mais perdas sequenciais. Assim, embora do ponto de vista acadêmico a pesquisa mais detalhada para os abortos repetidos deveria ser feita depois de três perdas fetais, ela pode ser iniciada após o segundo ou, em casos especiais, após o primeiro aborto. Os AR representam um trauma na vida do casal e, por isso, devem ser vistos com seriedade, caso contrário, a alegria e expectativa positiva por um filho que virá, sentida nos primeiros dias do atraso menstrual, poderão frustrar e causar uma decepção imensurável. Portanto, todas as alternativas que justifiquem as causas de abortos, mesmo as pouco prováveis, devem ser investigadas.

As causas de abortamento são variadas, podendo ser devido a uma estatística normal de perda, natural do ser humano e comum a todas as mulheres, fato este ligado principalmente à idade da mulher. Mesmo aquelas que já tiveram filhos mas perderam um bebê sem causa justificada podem ter problemas específicos que devem ser investigados.

Causas de abortos de Repetição

Estudos sempre mostraram que em cerca de 50-75% dos AR não se identificava a causa, sendo consenso que em mais da metade dos casais a causa dos AR permanecia indeterminada. Pesquisas mais recentes, no entanto, com análise genética dos produtos de aborto, mostraram que em pelo menos 40% deles havia alterações genéticas no embrião, reduzindo o número de AR de causa indeterminada para cerca de 25% (Figura 1). As principais causas identificáveis são:

1. Alterações cromossômicas e genéticas
2. Alterações anatômicas
3. Causas Imunológicas
4. Trombofilias
5. Alterações endócrino-metabólicas
6. Infecções
7. Fator masculino
8. Aborto recorrente inexplicado

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Figura 1: Causas de abortos de repetição *SAAF: Síndrome do Anticorpo Antifosfolípede – Sugiura-Ogasawara M, et al.  Management of recurrent miscarriage. J Obstet Gynaecol Res. 2014 May;40(5):1174-9.

1) Alterações cromossômicas/genéticas

Cerca de 60-70% dos abortos espontâneos isolados são cromossomicamente alterados, o que aumenta quanto maior a idade da mulher. Em AR, a prevalência de alterações genéticas no embrião é menor (até 45%).

As alterações genéticas mais comuns nos produtos de aborto são duplicações ou perda de algum cromossomo ou de parte dele. Um exame cariótipo do produto de aborto pode definir se realmente essa foi a causa, mas, apesar de serem muito frequentes nas perdas gestacionais iniciais, na maioria dos casos essas alterações ocorrem ao acaso. Investigação dos pais com cariótipo com banda G também deve ser feita em casais com AR, mas somente 2% a 10% deles apresentarão alguma alteração. As alterações mais comuns nos pais são as translocações recíprocas (quando ocorre uma troca de material entre cromossomos não-homólogos), translocações robertsonianas (quando dois cromossomos acrocêntricos se fundem próximos da região do centrômero, com perda de seus braços curtos) e inversões (quando em um mesmo cromossomo ocorrem duas quebras, sendo que logo em seguida os fragmentos são restaurados, porém em posição inversa, ou seja, há uma modificação na ordem dos nucleotídeos). Os pais são fenotipicamente normais, mas na meiose há risco aumentado de formar gametas com alterações não balanceadas (perda ou acréscimo de material genético).

Casais com AR e cariótipo alterado têm risco de mais de 70% de novo aborto por aneuploidia e 1% de chance de filho vivo com alteração cromossômica. Por isso, nesses casos, deve ser oferecido o diagnóstico genético pré-implantacional (PGS), realizado num ciclo de fertilização in vitro. Um estudo demonstrou que essa conduta não mudou o número de partos de nascidos-vivos em relação a uma nova tentativa de gravidez sem intervenção (35% e 42%, respectivamente), mas diminuiu muito a chance de aborto (9% contra 28%).

2) Alterações anatômicas

As principais alterações anatômicas relacionadas a AR são as malformações mullerianas (septo uterino, útero bicorno, unicorno e didelfo), miomas, pólipos e sinéquias uterinas. Para diagnóstico, recomenda-se ultrassom transvaginal e histeroscopia, entretanto muitas vezes é necessário complementar com ressonância nuclear magnética (RNM) de pelve, ultrassom 3D ou laparoscopia associada a histeroscopia para diferenciar septo de útero bicorno.

Malformação mulleriana ( Malformações do útero) : tem prevalência muito variável na literatura médica, mas enquanto na população geral está em torno de 3-5%, em pacientes com AR são encontradas em 7-13%, sendo as mais frequentes útero bicorno e septo uterino. Pacientes com essas malformações têm risco aumentado para novo aborto. Uma revisão da literatura mostrou que a incidência de abortos foi de 44% para mulheres com septo uterino e cerca de 36% para útero unicorno, bicorno e didelfo (Figura 2).

Feito o diagnóstico de septo uterino, é recomendada a ressecção histeroscópica, que diminui a chance de novo aborto para em torno de 16% (compatível com a perda normal esperada para qualquer casal). Outras malformações envolvem cirurgias mais complexas e de resultados controversos, sendo necessário avaliar cada caso individualmente.

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Miomas
: a frequência de miomas em pacientes com AR está em torno de 5-8%, mas nem sempre está relacionada com a causa do aborto. Esse tema é controverso na literatura, mas é consenso que miomas submucosos ou que distorcem a cavidade podem aumentar o risco de abortos. Nesse caso, a miomectomia pode melhorar as taxas de nascidos-vivos.

Pólipos endometriais: não são frequentes em AR, mas podem estar associados a um maior risco de aborto e devem ser retirados, principalmente se maiores de 1 cm.

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Sinéquias: aderências intrauterinas decorrentes de cirurgias uterinas ou endometrite; podem estar relacionadas à infertilidade e AR. Na sua presença, recomenda-se ressecção histeroscópica.

 

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3. Causas Imunológicas

Os problemas imunológicos têm sido responsabilizados por alguns casos de insucesso na fertilização in vitro e por abortos de repetição. Alguns autores acreditam que muitos casos de falha são, na verdade, abortos muito precoces que, após um período curto de implantação embrionária, não chegam a ser detectados nos testes de gravidez, não evoluem e são eliminados. Existem controvérsias a respeito desse tema, mas os resultados positivos após a terapia com vacinas têm nos encorajado a prosseguir com esse tratamento, indicado em situações especiais.

 

 Células natural killers (NK): são linfócitos com receptor CD56+ presentes em sangue periférico e no útero. O aumento de sua expressão no útero tem sido relacionado à falha de implantação e aborto. A dosagem sanguínea é também uma alternativa. A dosagem no endométrio pode ser feita colhendo-se material por biópsia durante uma histeroscopia realizada no período após a ovulação e encaminhada para análise por imuno-histoquímica. Entretanto, não há consenso na literatura sobre o que é considerado um número normal de células NK no endométrio. Há autores que consideram valores acima de 10% como aumentados, outros, valores acima de 5%. Quando aumentados, podem ser utilizados corticosteroides (como prednisona 20 mg/dia) e Intralipidio ou a Imunoglobulina, entretanto há controvérsia se realmente esse tratamento reduz a taxa de aborto.

• Incompatibilidade de antígenos leucocitários entre o casal: a gestação pode ser considerada um aloenxerto, uma vez que o embrião é como um corpo estranho, geneticamente diferente da mãe. Para isso, o sistema imune materno tem que se adaptar para não “rejeitar” o embrião. Paradoxalmente, a disparidade genética entre os antígenos HLA materno e paterno é importante na implantação e no desenvolvimento do embrião, pois induz uma resposta imune ativa, porém protetora. Casais que compartilham antígenos HLA apresentam maior probabilidade de sofrerem abortos ou mesmo dificuldade de conseguir a gestação. Isso pode ser avaliado pelo exame CROSS-MATCH, que pesquisa a presença de anticorpos contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Para fazer essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença de anticorpos.

Controvérsias sobre o Cross-Match: este é um exame que não apresenta evidências científicas comprovadas de sua eficácia (Medicina Baseada em Evidências). Por isso, a sua indicação deve ser restrita a alguns casos. São poucos os países no mundo que realizam essa pesquisa com tal finalidade, entretanto, pode ser uma opção. Para que se entenda esse exame, é necessária a compreensão de que todo ser humano possui a capacidade de rejeitar corpos estranhos e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz com ele o DNA paterno, que é estranho ao organismo materno. Entretanto, em condições normais, o organismo da mãe suprime o sistema imune para não haver este ataque imunológico contra o embrião, impedindo, assim, a rejeição. Esta resposta imune protetora é chamada resposta Th2. Se isto não ocorre, os mecanismos do sistema imune de agressão Imunológica seguem o seu caminho natural (resposta Th1), impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o aborto. O exame de cross-match detecta quando há muita semelhança imunológica entre o pai e a mãe, assim, o sistema imune materno não reconhece o embrião como corpo estranho no início, não estimulando a via Th2 de resposta imunológica, impedindo a implantação ou causando, mais tardiamente, abortos. Para se realizar essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes, seria recomendável um tratamento com as vacinas ILP.

Entretanto estes tratamentos não são mais permitidos pelo último relato da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – Ofício 2586/2015 CFM/DECCT. Dessa forma, uma outra alternativa com eficácia semelhantes pode der recomendada como a que está descrita abaixo.

G-CSF- Fator estimulante de colônias de granulócitos pode ser uma alternativa para a correção desses problemas. Este medicamento é muito utilizado em oncologia pois tem ação de estimular a produção de glóbulos brancos no organismo, que podem estar diminuídos após a quimioterapia. Entretanto, tem outros efeitos no sistema imunológico que podem contribuir para a implantação e evitar abortos de repetição de causa imunológica.. Além disso, inibe as células NK, que aumentadas, podem dificultar implantação e aumentar o risco de abortos.Estudos comprovam o benefício deste medicamento em diferentes situações relacionadas com a reprodução:Um estudo foi realizado por Scarpellini e Sbracia com mulheres com problemas de abortos repetidos. Eles compararam 35 mulheres tratadas com G-CSF com um grupo de 33 mulheres que receberam, no lugar do G-CSF, um placebo. No grupo que recebeu a medicação, 29 deram à luz um bebê saudável, e seis abortaram novamente (82% de bebês nascidos). Entre as que receberem o placebo, 16 deram à luz, e as outras 17 abortaram (48,5% de bebês nascidos). Foi usado Filgrastim (Neupogen) subcutâneo diário na dose de 1mcg/kg, do sexto dia depois da ovulação até nona semana de gestação. Esses dados são bastante significativos.

Instruções para a aplicação do  G-CSF

Armazenar o G-CSF
• Filgrastim deve ser armazenado na geladeira.
Ciclo Natural
• Aplicar um frasco (G-CSF)  de 300 mcg no subcutâneo no dia 6º após a ovulação.
Se teste de gravidez for positivo (+): Fazer uma nova aplicação, idêntica à primeira;  5 dias após a primeira aplicação, ou seja 11 dias após a ovulação. Se o teste de gravidez é negativo não realizar mais injecções .

Se teste de gravidez for positivo (+):você terá de tomar um frasco de 300 mcg de G-CSF subcutâneo uma vez a cada 5 dias até 9 semanas de gestação.

FIV
• 5 dias antes da transferência de embriões tomar 300 mcg de G-CSF subcutâneo.
• Uma nova apliacação de G-CSF de 300 mcg deverá ser repetida 5 dias após a injecção inicial
•  Se teste de gravidez for positivo (+): No teste de gravidez positivo precisa tomar mais um frasco de 300 mcg subcutâneo G-CSF e repetida a cada 5 dias até 9 semanas de gestação
Se o teste de gravidez é negativo (-):  não é necessário realizar mais injeções de G-CSF

 

• Perfil Th1 e Th2

As células T auxiliares (Th) são células do sistema imunológico que são ativadas quando o organismo necessita de uma reação a um determinado corpo estranho. Podem ser subdivididas em duas populações efetoras distintas, Th1 e Th2 e devem estar balanceadas. Th1 é pró-inflamatório, isto é, combatem agentes agressores ao corpo humano e as Th2 neutralizam a  Th1. Células Th1 e Th2 desempenham papéis distintos em várias condições fisiológicas ou patológicas.

Entretanto, se estas respostas pró-inflamatórias (Th1) forem descotroladas e excessivas poderão causar  danos aos tecidos estimulando o  fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa). Muitos abortos e tratamentos de concepção assistida falham por estarem  associados a níveis anormais destas citocinas secretadas por células brancas do sangue para controlar o processo inflamatório no organismo. A exposição precoce de citocinas pró-inflamatórias é necessária para  estimular a invasão do blastocisto e a formação de novos vasos sanguíneos durante a implantação. No entanto, se a exposição a citocina pró-inflamatória (Th1) for excessiva ou prolongada, pode ser gravemente prejudicial para a gravidez,  resultar uma implantação embrionária  inadequada e como consequencia  o aborto. Por isso é preciso haver um mecanismo controlador para esta situação. As citocinas Th2 tendem a  neutralizar a ação microbicida iniciada mediada por Th1 e por isso, o cenário ideal deve ser a de que os seres humanos devam produzir uma resposta bem equilibrada Th1 e Th2.  Acredita-se, atualmente, que uma gestação bem sucedida é decorrente de uma predominância da atividade Th2, sendo que a Th1 poderia ser deletéria para o desenvolvimento da gestação. Estudos em humanos já demonstraram uma maior produção de Th1 e menor produção de Th2  em casos de abortamentos de repetição. Neste aspecto, é conhecido que a imunidade celular desempenha um papel crucial na rejeição dos embriões, enquanto que a geração do Th2 é favorável à aceitação dos mesmos.

É provável que, entre outros mecanismos, a resposta Th2 poderia proteger o embrião contra esta possível rejeição. O aumento da relação Th1/Th2 já foi observado não apenas em casos de abortamentos de repetição, mas também de múltiplas falhas de implantação em ciclos de fertilização in vitro.

4. Trombofilias: As trombofilias são doenças pouco frequentes e que provocam alterações de coagulação do sangue. Essas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns e, quando existem, aumentam a chance de formar coágulos sanguíneos e causar tromboses mínimas capazes de impedir a implantação do embrião ou provocar abortos. A principal delas é a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípede (SAAF) caracterizada pela associação de anticorpos antifosfolípedes com complicações obstétricas ou trombose e presente em até 15% das pacientes, contra 2% de frequência em mulheres em geral. Os exames para essa pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados e sempre com indicação médica.

São eles:

• Anticorpos antifosfolípides
• Anticorpo antifosfatidil – serina
• Anticorpo antifosfatidil  etanolamina
• Anticorpos antitireoideanos
• Anticorpos antinucleares
• IgA
• Anticorpo antiespermatozoide
• Antifosfatidilserina
• Fator V de Leiden – mutação G1691A;
• Mutação G20210A do gene da protrombina;
• Antitrombina III
• Protrombina mutação
• Mutação C677T e A1298C da Metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR);
• Homocisteína
• Deficiência de Proteína S;
• Deficiência de Proteína C;
• Beta 2 Glicoproteína I
• ECA – Enzima Conversora da Angiotensina;
• Polimorfismo 4G/5G

A presença dessas alterações no sangue das mulheres sugere o diagnóstico de trombofilias. Os tratamentos variam de ingerir uma simples aspirina infantil até tomar medicamentos mais sofisticados, como a heparina, corticoides e imunoglobulina injetável. É fundamental salientar que essa tecnologia não representa garantia no sucesso para a obtenção da gestação e sim uma nova alternativa para aqueles que até o momento não tiveram sucesso em tratamentos anteriores. (conheça depoimentos de sucesso).

5. Alterações endócrino-metabólicas

Algumas alterações endócrinas podem estar relacionadas a risco aumentado de abortos.

São elas:

Diabetes mellitus (DM): a prevalência de DM em mulheres com AR é igual à da população geral. Entretanto, mulheres diabéticas com aumento de hemoglobina glicosilada no primeiro trimestre têm maior chance de aborto e malformação fetal. Diabéticas controladas têm risco igual ao da população geral.

Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): pacientes com SOP têm risco aumentado para aborto, provavelmente devido à resistência a insulina e hiperinsulinemia. O uso de sensibilizadores da insulina, como metformina, para diminuir a taxa de aborto tem sido sugerido, entretanto os dados da literatura ainda são controversos.

Hipotireoidismo: apesar de pacientes com AR não apresentarem maior frequência de hipotireoidismo que mulheres sem história de perda, é sabido que hipotireoidismo descompensado aumenta o risco de aborto. Assim, em pacientes com AR, deve ser pedido sempre TSH, T4 livre e anticorpos antitireoidianos (antitireoglobulina e antiperoxidase).

Como durante a gravidez há uma sobrecarga da glândula tireoide, recomenda-se que em mulheres com hipotireoidismo em tratamento mantenha-se TSH abaixo de 2,5 mlU/l. Em relação ao hipotireoidismo subclínico, quando associado a auto-anticorpos, deve sempre ser tratado. Na ausência de auto-anticorpos não há consenso, mas a tendência é recomendar o tratamento também.

A presença de auto-anticorpos para tireoide tem maior prevalência em mulheres com AR (20-25%) em comparação às gestantes normais (15-20%), mas se o tratamento com levotiroxina tem benefício ainda é algo controverso. Recomenda-se nesses casos tratar quando o TSH está acima de 2,5 mlU/l.

Hiperprolactinemia: pode estar associada a AR por alterar o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, resultando em alteração na foliculogênese, maturação oocitária e insuficiência lútea. Dosagem de prolactina e normalização dos níveis quando elevados com agonistas dopaminérgicos pode melhorar os resultados em uma nova gestação.

Insuficiência lútea: apesar de insuficiência lútea não ser frequente e estudos demonstrarem que a suplementação de progesterona não diminui o risco de abortos espontâneos isolados, em pacientes com AR há evidência de benefício e deve ser utilizada no primeiro trimestre. Normalmente é feita com progesterona micronizada 200 mg via vaginal de uma a três vezes ao dia.

6. Infecções

Qualquer infecção que leve a bacteremia ou viremia pode causar aborto de primeiro trimestre, mas normalmente não estão envolvidas em AR. Toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus (CMV) e sífilis também podem estar associadas a abortos, mas não com AR.

Endometrite crônica está presente em 9-12% das mulheres com AR, mas não está estabelecido se realmente está envolvida na causa. É geralmente assintomática ou com sintomas discretos como o corrimento vaginal, dores pélvicas discretas ou sangramento vaginal irregular. Acredita-se que essa infecção pode produzir toxinas que causam danos ao embrião e ao processo de implantação. É diagnosticada por biópsia de endométrio com anátomo-patológico compatível com infecção (o que nem sempre está presente) ou presença de plasmócito no estroma endometrial (CD138 e EMA) detectado por imuno-histoquímica. Quando presente, deve ser tratada com antibiótico. Recomenda-se ainda bacterioscopia e cultura de secreção vaginal, além de pesquisa específica de Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Chamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea.

7. Causas masculinas

Os parâmetros usuais do espermograma não parecem ter relação com AR, entretanto, estudos sugerem que o aumento da fragmentação do DNA do espermatozoide aumenta a taxa de aborto e pode estar associado a AR. As causas mais comuns de fragmentação alterada são fumo, idade avançada, drogas e varicocele. A erradicação dessas causas pode melhorar esse problema, mas, se isso não for suficiente, o tratamento com antioxidantes pode ajudar (vitamina C 500 mg/dia, vitamina E 400UI/dia e ácido fólico 5 mg/dia). Em alguns casos, podem ser prescritos anti-inflamatórios e antibióticos, mas sem evidência científica de real benefício.

 8. Aborto recorrente inexplicado

Em até 50% dos casos, nada se encontra na investigação de AR. Nesses casos, tratamento empírico com corticoide, AAS e heparina não demonstra benefício. A mulher deve ser orientada a mudar o estilo de vida: parar de fumar, diminuir o consumo de álcool e cafeína, praticar exercício moderado e controlar o peso. Suplementação de ácido fólico e progesterona também devem ser indicadas, e muitas vezes é necessário suporte psicológico para que o casal, abalado pelas perdas prévias, não desista de tentar uma nova gravidez. É importante informar ao casal que, nesses casos, a chance de ter uma gestação normal na próxima vez, sem nenhuma intervenção, é de 50-75%, dependendo da idade da mulher e do número de abortos prévios, portanto vale a pena continuar tentando.

O Gluten: A intolerância ao glúten, chamada doença celíaca,  é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por intolerância ao glúten contido no trigo e em cereais afins. O glúten representa 80% das proteínas do trigo e é composto pela mistura de gliadina e glutenina.

A doença celíaca é causada por uma resposta imunológica do organismo mas, apesar de ser frequentemente chamada de alergia ao glúten, não é um processo alérgico, e sim autoimune que compromete a mucosa intestinal dificultando a absorção de nutrientes.

Os sintomas característicos são a diarreia, vômito, perda de peso, dor abdominal, aumento de gases, “estufamento” e perda de apetite.

Entretanto nem sempre apresenta este quadro clínico tão bem definido. Podem ter sintomas exclusivos de infertilidade feminina e masculina devido a seus múltiplos efeitos na nutrição nos fatores de imunidade e nos hormônios ou estar associada aos sintomas característicos acima descritos. Os mecanismos não são totalmente claros, mas a infertilidade nestes casos é alta e normalmente reversível com o controle rígido da dieta.

O que se sabe hoje é que a doença celíaca provoca má absorção de nutrientes importantes para o sistema reprodutor, como ferro, ácido fólico, vitamina K, B12, B6 e outras vitaminas lipossolúveis, que poderiam ser também responsáveis até por malformações congênitas.

Muitas vezes o único sinal da doença, que é muitas vezes negligenciado, é a presença de abortos repetidos e infertilidade, uma vez que  muitas pesquisas  apontam uma ligação entre sensibilidade ao glúten e desordens reprodutivas na mulher. Alguns estudos demonstraram  que a prevalência de doença celíaca em mulheres com infertilidade inexplicada é maior do que a população em geral. A doença celíaca é demonstrada em cerca de 1% da população geral enquanto nas mulheres, com infertilidade inexplicada, a prevalênica é de até 8%. Portanto, é recomendável que,  em mulheres com infertilidade inexplicada, faça-se o rastreamento esta doença.

Mulheres com sintomas discretos da doença celíaca podem ainda apresentara primeira menstruação numa fase tardia da vida (menarca tardia), menopausa precoce e ainda maior frequência de amenorreia secundária (falta de menstruação). Além disso, mesmo nos casos em que a gravidez é obtida, tem sido demonstrado que, em mulheres com doença celíaca não tratadas, a taxa de aborto espontâneo é maior que a encontrada na população geral; nestes casos o risco relativo de aborto múltiplo e recém-nascidos de baixo peso é 8-9 vezes maior do que o da população geral.

Homens com doença celíaca podem ter disfunção gonadal, o que poderia levar à problemas de fertilidade.

As mulheres são diagnosticadas com muito mais frequência do que os homens: Até 70% das pessoas diagnosticadas com a doença são do sexo feminino, em parte porque mais mulheres do que homens realmente têm a doença, e em parte porque as mulheres são mais propensas a procurar um diagnóstico para os seus problemas de saúde. A infertilidade pode ser um sinal da doença.

Sintomas da doença com quadro clínico evidente

• Diarreia
• Vômito
• Perda de peso
• Dor abdominal
• Aumento de gases
• Estufamento
• Perda de apetite.

Outros efeitos além dos abortos: Atraso puberal,  Amenorreia,  Endometriose , e Abortos espontâneos

FATORES DE RISCO PARA ABORTOS

Existem alguns fatores que aumentam o risco de aborto e devem ser levados em conta na investigação. Entre eles:

Idade da mulher

É sabido que quanto maior a idade da mulher, maior o risco de erros na meiose e, assim, a formação de óocitos aneuploides. Em consequência, ao serem fertilizados, gerarão embriões aneuploides, que evoluem para aborto frequentemente. Portanto, em mulheres com idade avançada, é esperado que uma parcela de gestações acabará em aborto, sem outra causa associada (Quadro 1).

QUADRO 1:
IDADE MATERNA X RISCO DE ABORTO* Nybo Andersen AM, et al. BMJ. 2000 Jun 24;320(7251):1708-12.

 

Pode-se observar que, até os 34 anos, há pouca variação no risco de aborto, aumentando progressivamente após essa idade, coincidindo com a queda natural da fertilidade da mulher.

Idade paterna

A idade paterna não tem uma influência tão importante como a materna na ocorrência de aborto, mas também pode aumentar o risco. Enquanto a idade materna maior que 35 anos já é um fator de risco isolado, independentemente da idade paterna, a idade paterna maior que 40 anos pode aumentar o risco em mulheres já acima dos 30 anos (em três vezes mais) e ainda mais se acima dos 35 (em mais de seis vezes), em comparação a casais em que os dois têm menos de 30 anos (Quadro 2).

QUADRO 2:
RISCO DE ABORTO POR GRUPOS DE IDADE MATERNA E PATERNA (ODDS RATIO E INTERVALO DE CONFIANÇA *estatisticamente significativo (intervalo de confiança não inclui 1,00) de la Rochebrochard E, Thonneau P. Hum Reprod. 2002 Jun;17(6):1649-56.

 

Antecedente de aborto

Como o aborto é algo muito frequente, ter tido um anteriormente muda muito pouco o risco de ter um novo. Mas, a partir de dois, esse risco já se mostra aumentado, independentemente da idade (Quadro 3).

<figcaption”>QUADRO 3.RISCO DE ABORTO EM NULÍPARAS POR IDADE DE ACORDO COM O ANTECEDENTE DE ABORTO *Nybo Andersen AM, et al. BMJ. 2000 Jun 24;320(7251):1708-12.

Nesse estudo, mulheres nulíparas entre 20-29 anos e sem aborto prévio tiveram 8% de risco de um aborto espontâneo. As com um aborto prévio tiveram 12% de risco. Com dois abortos, subiu o risco para 22,7%, e com três abortos prévios, para 44,6%. Por isso, apesar de academicamente serem necessários três abortos para se definir o quadro como aborto de repetição, muitos serviços já iniciam a investigação a partir do segundo.

Fatores externos

Alguns hábitos podem interferir na chance de aborto, como o álcool (mais de cinco doses por semana), cafeína (> 300 mg/dia, equivalente a três xícaras de café), cigarro (principalmente se mais de 20 cigarros/dia) e drogas. Em relação ao peso, mulheres obesas (IMC > 30) e com baixo peso (IMC < 18,5) também apresentam risco aumentado. A mulher deve ser orientada a corrigir esses fatores antes da gestação, independentemente do antecedente de aborto. Suplementação de ácido fólico também deve ser sempre orientada.

Diagnóstico pré-implantacional

Infelizmente, alguns casos de abortos repetidos podem não ter explicações, mesmo depois de todos os exames já citados terem sido realizados. Uma possibilidade para se atingir o sucesso de gravidez, nestes casos, é a Fertilização in vitro acompanhada de biópsia embrionária para diagnóstico de alterações cromossômicas do embrião (Diagnóstico Pré-Implantacional-DPI ou PGS). Assim, ao serem diagnosticados problemas desta origem, só os embriões saudáveis serão transferidos para o útero. Desta maneira a chance de abortamentos repetidos será menor.

Nesse estudo, mulheres nulíparas entre 20-29 anos e sem aborto prévio tiveram 8% de risco de um aborto espontâneo. As com um aborto prévio tiveram 12% de risco. Com dois abortos, subiu o risco para 22,7%, e com três abortos prévios, para 44,6%. Por isso, apesar de academicamente serem necessários três abortos para se definir o quadro como aborto de repetição, muitos serviços já iniciam a investigação a partir do segundo.

 

ABORTO NA FIV

Quando falamos nas taxas de aborto (15-25%), estamos nos referindo aos abortos visíveis, ou seja, quando a gravidez já foi diagnosticada. Entretanto, a maioria dos abortos não é “visível”, isto é, não é percebido, pois ocorre antes do atraso menstrual. Isso ocorre, pois, quando os óvulos são fertilizados no organismo, e somente parte deles gera embriões normais. Numa concepção espontânea, mais da metade dos embriões formados (55%) perdem-se, ou antes mesmo de serem implantados (cerca de 30%), ou logo após serem implantados (mais 25%). Quando a gravidez é diagnosticada, até 25% podem ainda se perder, chegando a nascer somente 30% dos embriões formados. Quanto mais precoce a perda, mais chance de uma alteração cromossômica no embrião.
Na FIV, as perdas não clínicas são semelhantes (65%) às dos embriões formados, mas há um número maior de embriões que se perdem ainda em cultura no laboratório ou, se transferidos, não chegam a implantar (cerca de 50%). Cerca de mais 15% implantam mas param de se desenvolver logo em seguida. Em casos de gravidez clínica, há a chance de cerca de 20% de perda, com um total de nascimentos de 25% dos embriões formados (Quadro 4).

QUADRO 4. ICEBERG DO ABORTO EM GESTAÇÃO ESPONTÂNEA E FERTILIZAÇÃO IN VITRO

 

 

 

 

 

 

 

 

  Perguntas e Respostas

1. O que é Abortamento de Repetição?

R: É a situação em que a mulher perde o bebê por três ou mais vezes consecutivas, com menos de 20 semanas de gestação.

2. É comum ter abortos?

R: A taxa de abortamento espontâneo pode chegar até 20 a 30%. Em outras palavras, isso significa que cada 100 mulheres que ficam grávidas, até 30 delas poderão perder seu bebê.

3. E os abortos de repetição?

R: Ocorre em 10% das mulheres que já tiveram o primeiro aborto. Isto é, a cada 100 mulheres que engravidam duas ou três poderão ter abortos repetidos.

4. Qual é a causa mais comum de aborto?

R: É a causa cromossômica. Setenta e cinco por cento das gestações perdidas são decorrentes de anomalias cromossômicas.

5. Isso significa que um único aborto pode ser encarado com naturalidade?

R: Sim, isso é verdade. Embora do ponto de vista da mãe e do pai, seja frustrante e decepcionante por ver um sonho interrompido, é importante que a família saiba que, na grande maioria das vezes, é a natureza que impede que um ser com problemas se desenvolva. E, naturalmente, o organismo interrompe a gestação.

6. Uma mulher com um aborto pode ter outros filhos naturalmente?

R: Sim, sem dúvida nenhuma.

7. Quais são os outros motivos?

R: São as causas uterinas, infecciosas, imunológicas, auto-imunes, hematológicas e hormonais.

8. Quais são as principais anomalias cromossômicas?

R: O ser humano tem 46 pares de cromossomos numerados e dois cromossomos sexuais, XX para mulher e XY para o homem. Os cromossomos são identificados por números. As alterações mais comuns são nos cromossomos de números 13, 15, 16, 17, 18, 21 e 22. Outras alterações comuns são nos cromossomos sexuais X e Y, como por exemplo, a Síndrome de Turner – 45X.

9. Quais são os problemas anatômicos que podem causar abortamento?

R: Alterações da anatomia do útero podem impedir o desenvolvimento da gestação. As principais são o septo uterino, aderências uterinas e os miomas submucosos. O útero unicorno, bicorno e didelfo podem dificultar a gestação, mas não causam com freqüência o abortamento.

10. Como é feito o diagnóstico?

R: Através de exames radiológicos (Histerossalpingografia), Ultra-sonografia, Videohisteroscopia, Videolaparoscopia, Ressonância Magnética e Ultra-som 3D.

11. Existe cura para os defeitos anatômicos?

R: Alguns deles sim outros não. O defeito mais comum, o septo uterino é corrigido cirurgicamente. É uma cirurgia simples realizada por Videohisteroscopia. Após esta correção os resultados são excelentes.

12. Quais são as causas infecciosas?

R: São as bactérias, como por exemplo, Ureaplasma Urealytum e Listeria Mocytogenes. A Toxoplasmose e viroses como Rubéola, Herpes Simples e Citomegalovírus podem também ser responsáveis. O tratamento com antibióticos específicos podem resolver o problema.

13. O que são as causas imunológicas?

R: O organismo do ser humano foi preparado para rejeitar corpos estranhos. O único “corpo estranho” que deve ter permissão para permanecer no organismo é o embrião. A mulher deve ter um mecanismo que reconhece a gestação e a considere “bem-vinda” ao organismo. Para isso, existe um mecanismo interno que deve proteger o futuro bebê contra o ataque dos anticorpos. Quando este sistema de reconhecimento falha, a gravidez é atacada e eliminada. Esse sistema protetor é estimulado pela reação imunológica entre o feto e a mãe, semelhante à reação do organismo a um órgão transplantado. Isso porque o embrião traz um componente genético do pai, e é considerado um corpo estranho. Se o componente genético paterno tiver semelhança com o da mãe, não ocorrerá a reação imunológica e conseqüentemente não será ativado o sistema protetor, e o feto não será atacado. O exame para avaliar esse problema é o Cross Match. É realizado utilizando o sangue paterno. O tratamento é com vacinas feitas com o próprio sangue do pai. Após pelo menos duas aplicações o exame é repetido. Se estiver positivo o casal está liberado para tentar nova gravidez. Caso contrário deverá fazer uma dose de reforço. É importante deixar claro que esta pesquisa e tratamento só devem ser realizados após a exclusão de todas as outras possibilidades de diagnóstico.

14. E as causas autoimunes?

R: Existem casos em que os indivíduos desenvolvem anticorpos contra os próprios tecidos e órgãos e por isso são chamados de doenças autoimunes. Os mais comuns são lupus eritematoso, doenças de tireóide e outras doenças reumáticas. Os exames pedidos são os anticorpos antitireoidianos, fator antinúcleo e anticoagulante lúpico. Os tratamentos são à base de aspirina e corticóide.

15. Quais são os problemas hematológicos, também chamados de trombofilias?

R: Algumas pacientes podem ter uma coagulação sangüínea exacerbada diante de situações hormonais específicas como a pílula anticoncepcional e a gravidez. Se houver este problema haverá uma tendência a trombose na circulação placentária, um desenvolvimento diminuído do feto, ou mesmo morte fetal e conseqüente abortamento. O diagnóstico é feito pelos seguintes exames: anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, antitrombina III, proteína C, proteína S, fibriogêneo, fator V de Leiden, tempo de Protrombina e Hemocisteina.
Os tratamentos são a base de aspirina e heparina com pequenas doses diárias que deverão ser tomadas durante quase todo o período gestacional.

16. E as causas hormonais?

R: Os hormônios também podem ser culpados e o responsável mais comum é a progesterona quando está em falta. É a chamada deficiência do corpo lúteo. O corpo lúteo é o resto do folículo ovulatório que fica no ovário após ovulação. Ele deve fabricar o hormônio progesterona que “sustenta” a gravidez nos primeiros meses de gestação. Quando existe uma deficiência haverá o aborto. O diagnóstico é feito por dosagens hormonais, biópsia do endométrio e ultra-sonografia. O tratamento é realizado acrescentando-se o hormônio por via oral, vaginal ou intramuscular durante as primeiras doze semanas de gestação.
As mulheres com ovários policísticos têm também chance maior de abortamentos de repetição. Por isso, devem ser acompanhadas e muitas vezes tratadas, principalmente aquelas que desejam engravidar.
Outros hormônios como a prolactina, secretada pela hipófise e os da tireóide também são importantes nas causas de abortamento.

17. É necessário esperar que ocorra dois ou três abortos para se pedir todos estes exames ou podem ser solicitados já no primeiro?

R: Embora do ponto de vista acadêmico deva se esperar que ocorra pelo menos três abortos para que se tome a iniciativa de pedir estes exames, é muito difícil para um casal esperar este tempo para que uma iniciativa seja tomada. Na prática, embora um aborto ocorra normalmente em pelo menos 20% das gestações naturais, não consideramos errado que se dê início a esta pesquisa logo após a primeira perda. Vai depender do médico, da ansiedade, do desejo e da disponibilidade econômica do casal para realizar esses exames.

18. O que é ovo cego?

R: É um tipo de aborto em que não se forma o embrião. Só é visto pelo ultra-som, um saco gestacional (uma “bolinha” escura). O bebê não se forma. Também chamado de gravidez anembrionada ou em inglês “missed abortion”. Muitas vezes pode ficar retido no útero necessitando de curetagem. As causas deste tipo de abortamento são geralmente de um óvulo defeituoso e não significa que todos os óvulos desta mulher terão problemas.

 

Referencias Bibliográficas:

McCann JP, Nicholls DP, Verzin JA. Adult coeliac disease presenting with infertility. Ulster MedJ 1988; 57: 88-9.

McFarlane XA, Bhalla AK, Reeves DE, Morgan LM,Robertson DA. Osteoporosis in treated adult celiac disease. Gut 1995; 36: 710-4.

Holmes  GKT, Prior P, Lane MR, Pope D, Allan RN. Malignancy in coeliac disease – effect of a gluten free diet. Gut 1989; 30.

Collin P et al. Infertility and coeliac disease. Gut. 1996;39:382-384. Disponível em <http://gut.bmj.com/content/39/3/382>. Acesso em 03/06/2016.

Lasa JS et al. Risk of infertility in patients with celiac disease: a meta-analysis of observational studies. Arquivos de gastroenteroligia. 2014 Apr-Jun;51(2):144-50.

National Foundation for Celiac Awareness. Infertility and Celiac Disease. National Foundation for Celiac Awareness. Acesso em 06/10/2010.

Sher KS et al. Female fertility, obstetric and gynaecological history in celiac disease. A case control study. Digestion.1994;55(4):243-6. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8063029>. Acesso em  03/06/2016.

Stazi AV et al. Celiac Disease and its endocrine and nutritional implications on male reproduction. Minerva Med. 2004. Jun;95(3):243-54.

 

 

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