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Adenomiose e Infertilidade

6 de outubro de 2015
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Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

 

Contato: saude@ipgo.com.br
Tel. (11) 3885-4333

 

Acesse também: www.guiadenomiose.com.br

 

1. INTRODUÇÃO

A adenomiose é uma doença frequente, mas, infelizmente, pouco diagnosticada. É caracterizada por uma invasão de endométrio (tecido que reveste internamente o útero) na musculatura do útero (miométrio). O endométrio infiltra no miométrio, consequente a uma rotura da Zona Juncional (ZJ). A Zona Juncional (Fig.1) é definida como uma linha regular com uma espessura ao redor de 5 mm ou menos que determina o limite entre o miométrio e o endométrio e, por isso é considerada um barreira que separa essas duas camadas. Ainda que benigna e muitas vezes assintomática, a adenomiose é uma doença com um grande impacto na qualidade de vida e responsável por cólicas menstruais intensas, sangramentos vaginais irregulares e algumas vezes abundantes, podendo causar desconforto e inchaço abdominal. É mais comum na faixa etária dos 40-50 anos e associada a antecedentes de cirurgia uterina e fatores que aumentam os níveis de estrogênio. A ressonância magnética e o ultrassom transvaginal são os melhores exames para o diagnóstico e caracterizam melhor a doença.
A associação entre adenomiose e infertilidade está comprovada em múltiplos estudos, com uma prevalência de 1% a 14% das pacientes inférteis segundo a literatura. Alterações funcionais e estruturais decorrentes da adenomiose parecem estar relacionadas com a falha na implantação embrionária e consequente infertilidade. Portanto, a adenomiose é uma doença com um impacto negativo na fertilidade. Os resultados das técnicas de reprodução assistida são prejudicados, assim como o prognóstico da gravidez. Atualmente, existem opções de tratamento clínico, clínico-cirúrgico e cirúrgico para a adenomiose.

Figura 1:

 

O tratamento nestes casos é muitas vezes complexo e necessita de um bom conhecimento científico do profissional que acompanha a paciente. As técnicas de reprodução assistida são um recurso disponível com a utilização de tratamento medicamentoso prévio para melhorar os resultados. O tratamento cirúrgico pode ser indicado em situações especiais.

2. A ORIGEM DA DOENÇA

Os mecanismos que levam à adenomiose ainda não são perfeitamente conhecidos, entretanto, atualmente, várias teorias são defendidas. A idade parece ser um fator preditivo.
A teoria mais defendida é a que associa o surgimento desta doença a pequenas roturas da Zona Juncional, permitindo a invasão significativa de glândulas do endométrio no seio do miométrio. Existem outras teorias, entretanto menos relevantes. Contrações uterinas naturais podem causar um microtraumatismo entre a margem do endométrio e do miométrio e favorecer a invasão anômala de glândulas endometriais. A invasão glandular provoca um processo de inflamação crônica e o crescimento dos implantes adenomióticos que apresentam receptores de estrogênios. Verifica-se um aumento da produção local de estrogênios, podendo levar a uma autoperpetuação do ciclo com hipertrofia do miométrio. A obesidade e a idade do início precoce das menstruações (menarca) parecem estar também associadas a um maior risco de adenomiose.

Além dos fatores hormonais, tudo aponta para que existam fatores genéticos e imunológicos que possam favorecer o aparecimento da adenomiose. A patogênese da adenomiose e da endometriose apresentam vários aspetos em comum, afirmando alguns autores que se trata de variantes da mesma doença (a síndrome do endométrio deslocado), inclusive referindo-se a esta doença como “endometriose interna”. Atualmente é aceito que a adenomiose é uma doença independente e não uma variante da endometriose, apesar dos aspetos comuns. Ambas são doenças dependentes do hormônio estrogênio e caracterizam-se pela existência de endométrio ectópico (fora do local original), além de serem doenças frequentes na idade reprodutiva e que geralmente regridem na menopausa, podendo aparecer isoladas ou associadas uma à outra. Assim, a adenomiose resulta de uma infiltração do endométrio basal, enquanto a endometriose resulta de um destacamento deste.

Fatores de risco para adenomiose que facilitam a ruptura da zona juncional:

• aborto espontâneo
• endometriose
• menorragia (sangramento vaginal irregular)
• infertilidade
• curetagem por aborto (a sucção por AMIU diminui a chance)
• parto prematuro
• hiperplasia endometrial (endométrio espessado)

3. QUADRO CLÍNICO

Os sintomas mais comuns são a cólica menstrual (dismenorreia) e a hemorragia uterina anormal (o sangramento intermitente é mais comum). Outros sintomas são a dor pélvica, dor durante a relação sexual (dispareunia) e sintomas compressivos (bexiga ou intestino) em úteros aumentados de volume. Contudo, 30-50% das mulheres são assintomáticas. A adenomiose associa-se ainda à infertilidade, abortamentos e complicações na gravidez.
De um modo geral, a intensidade dos sintomas está correlacionada com o grau de comprometimento uterino pelas lesões adenomióticas. Quanto maior o comprometimento do útero, mais exuberante serão os sintomas. No entanto, algumas pacientes não têm sintomas e o diagnóstico é feito acidentalmente. Não existe nenhum sintoma específico ou característico, o que torna o diagnóstico ainda mais complicado.

4. DIAGNÓSTICO E GRAVIDADE DA DOENÇA

O sinal clínico mais evidente é o de um útero aumentado que pode ser identificado no exame de toque realizado na consulta de rotina pelo ginecologista. Nos exames de imagem (ressonância magnética e ultrassonografia) identifica-se um espessamento focal ou difuso da zona juncional (ZJ).
A adenomiose pode variar desde um simples espessamento da ZJ a alterações nodulares ou difusas envolvendo toda a parede uterina. A apresentação mais comum é a adenomiose difusa, que atinge toda a espessura do miométrio por focos adenomióticos. A adenomiose focal, também denominada adenomioma, são lesões semelhantes a miomas. A parede posterior do útero é geralmente mais atingida em extensão do que as outras paredes uterinas.
A gravidade e a classificação da doença têm como base a extensão da invasão miometrial. Quanto maior a proporção do tecido comprometido, mais grave será a doença.
As classificações:
tabela-1

tabela-2

 

 

A anatomia uterina com adenomiose

 

Adenomiose-06-final
*Desenhos originais cedidos pela Clínica Chamié Imagem da Mulher – Dra. Luciana Chamié

 

tabela-4

 

5. EXAMES:

Os exames mais importantes para o diagnóstico da adenomiose são a Ressonância Magnética e a Ultrassonografia Transvaginal.

• Ressonância Magnética: A ressonância magnética pélvica (RM) é considerado “padrão ouro” no diagnóstico. Apresenta especificidade e sensibilidade superiores à ecografia transvaginal, tanto na adenomiose focal como na difusa. Considera-se que na adenomiose exista um espessamento da zona juncional, porém não há consenso quanto ao valor a partir do qual se deve suspeitar do diagnóstico. É necessário ter atenção ao fato de que vários fatores podem fazer variar a espessura da zona juncional. Foi proposto como diagnóstico suspeito uma espessura superior a 12 mm e pouco provável quando esta espessura for abaixo de 8 mm, tendo uma área cinzenta entre os dois. A sensibilidade desta técnica varia muito, entre os 46-89% e a especificidade entre os 65-98%.
tabela-3

• Ultrassonografia transvaginal: Na adenomiose os achados ecográficos podem ser divididos em sinais diretos e indiretos do processo fisiopatológico, que estão enumerados no Quadro 4. Os cistos subendometriais parecem ser o sinal ecográfico mais específico para o diagnóstico. Os sinais indiretos de adenomiose resultam da hipertrofia do miométrio. Pelo menos 3 dos achados do Quadro 4 tornam o diagnóstico de adenomiose altamente sugestivo.

Atualmente o IPGO recomenda o exame de ultrassom com preparo intestinal para que se avalie também a endometriose que, frequentemente, está associada à adenomiose. Neste exame, a adenomiose é considerada grave quando compromete mais do que 50% do miométrio.

• Outros exames

• Tomografia computadorizada: o diagnóstico de adenomiose é sugerido perante um útero aumentado, um espessamento do miométrio interno e cistos miometriais. Contudo, não permite uma correta distinção entre adenomiose, miométrio normal e miomas uterinos, tendo pouca utilidade quando usado isoladamente.

• Histeroscopia: é uma ferramenta de diagnóstico e tratamento, sendo frequente na investigação de casais inférteis e hemorragia uterina anormal. É um exame que permite a visualização direta da cavidade uterina bem como a possibilidade de executar recolha de material para biópsias endometriais. Como apenas as formas severas são visíveis, não tem indicação primária para o diagnóstico de adenomiose, sendo solicitada quando há necessidade de realizar coleta de material para biópsia. Não existem sinais característicos de adenomiose na histeroscopia, porém a presença de um endométrio irregular, com defeitos endometriais (aberturas superficiais), hipervascularização/ padrão vascular alterado e cistos hemorrágicos, são sugestivos da doença (Figura 2).

Figura 2. Sinais de Adenomiose na Histeroscopia

Sem título

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Histerossonografia: permite a diferenciação entre a adenomiose focal ou superficial e os falsos espessamentos do endométrio visualizados na ecografia. Pela baixa sensibilidade e especificidade, não é um exame utilizado no diagnóstico de adenomiose. Os achados na adenomiose são espículas com 1 a 4 mm de comprimento do endométrio ao miométrio, e um corno uterino rígido ou dilatado com a imagem de “tuba tracionada para cima”. Permite ainda a distinção entre adenomiose superficial e profunda. Na adenomiose superficial, existe continuidade entre os espaços císticos subendometriais e a cavidade endometrial inexistente na profunda. A confirmação do diagnóstico por RNM é de 96% quando na histerossonografia há suspeita de adenomiose.

Exames laboratoriais: Em termos laboratoriais, ainda não existe nenhum marcador que permita o diagnóstico. Existem algumas publicações sobre o uso do CA-125 na investigação, revelando níveis aumentados em pacientes com adenomiose. Este marcador é limitado, apresentando uma baixa especificidade, uma vez que também se encontra aumentado em outras patologias.

A adenomiose surge muitas vezes associada a outras doenças pélvicas hormônio-dependentes, coexistindo com outra patologia pélvica em aproximadamente 80% dos casos. As patologias que mais frequentemente entram no diagnóstico diferencial são a endometriose e os miomas uterinos, apresentando um quadro clínico semelhante. São também as patologias pélvicas que mais se associam à adenomiose. Miomas afetam 35-55% das pacientes com adenomiose, enquanto a endometriose surge associada em até 70% dos casos.

6. ADENOMIOSE E INFERTILIDADE

A adenomiose tem um impacto negativo na a fertilidade da mulher e pode prejudicar até mesmo os resultados dos tratamentos de reprodução assistida. A infertilidade está associada à adenomiose em até 14% dos casos, apesar de não existirem ainda estudos em larga escala. São vários os mecanismos que interferem negativamente na saúde reprodutiva da mulher, que vão desde alterações ao nível molecular a alterações do próprio útero.
Alguns autores acreditam que a destruição da arquitetura da ZJ do miométrio pode condicionar uma alteração no transporte de espermatozoides através do útero, por uma desestruturação da musculatura uterina. Outros descrevem alterações na vascularização do endométrio e consequente falha na implantação. E, ainda, outros estudos relatam diferentes perturbações como anomalias moleculares, falha na expressão endometrial de proteínas de adesão, alterações genéticas e concentrações excessivas de radicais livres na cavidade uterina.
As técnicas de reprodução assistida constituem uma excelente forma de corrigir o impacto da adenomiose na fertilidade e, nestes casos, é altamente recomendável a utilização dos agonistas da GnRh (Lupron, Gonapeptyl, Zoladex e outros) para que se obtenham os melhores resultados .

IMPORTANTE

A infertilidade é frequentemente observada em pacientes com adenomiose.
Evidências clínicas sugerem uma correlação positiva entre adenomiose e infertilidade.
Com base em relatórios publicados, a adenomiose afeta o transporte do óvulo pelas tubas até o útero além da receptividade do endométrio, o que causaria a infertilidade.

7. ADENOMIOSE E GESTAÇÃO

A adenomiose parece provocar uma maior taxa de abortamento no primeiro trimestre de gestação. Sobre a influência da doença na via do parto (vaginal ou cesárea), existem apenas dados dispersos não sendo possível tirar conclusões.
O parto prematuro é uma das principais intercorrências na gestação. O principal fator bioquímico é a secreção das prostaglandinas. Face a isso, uma grávida com adenomiose parece ter um risco aumentado de parto pré-termo, principalmente se houver relato de histórico anterior de cólicas importantes.

8. TRATAMENTOS

Uma mulher infértil com adenomiose constitui um dos problemas mais desafiantes e frustrantes para um especialista em infertilidade. Recomenda-se iniciar um tratamento clínico, hormonal ou não hormonal e, em casos extremos e de insucesso terapêutico, passar para os tratamentos cirúrgicos.

• Os mais importantes são:

DIU hormonal de Levonorgestrel (Mirena®)
Agonistas do GnRH
Danazol
Moduladores Seletivos da Progesterona
Progestagênios (Allurene® e Medroxiprogesterona)
Pílula anticoncepcional
Gestrinona
Inibidores da aromatase

• Outros

Anti-inflamatórios
Antioxidantes
Carbegolina
Inibidores da angiogenese (Avastin®)
Fulvestrant® (Inibidor do estrogênio)

• Complementares

Puerarina
Quercetina
Curcumina
Ácido Valproico
Antiplaquetários
Andrographolide

• Cirúrgico

Radical (Histerectomia)
Conservador (Remoção dos cistos de adenomiose)

• Embolização da artéria uterina

• Cirurgia por ultrassom guiada pela Ressonância Magnética (Magnetic Resonance – Guided Focused Ultrasound Surgery)

• Os mais importantes:

• DIU de levonorgestrel (Mirena®): é um endoceptivo, ou seja, um sistema intrauterino (SIU) com liberação de levonorgestrel, cuja taxa inicial de liberação é de 20 mcg/ 24 horas. O tratamento com DIU de levonorgestrel (Mirena®) tem mostrado eficácia e boa tolerância, principalmente em doentes que desejam engravidar após o tratamento. Dois a três meses após a sua inserção espera-se uma melhoria sintomática, entretanto recomendamos que se complete seis meses. Além da ação sobre o endométrio, pensa-se ainda que atue diretamente sobre os focos adenomióticos, diminuindo os receptores de estrogênios, com diminuição do seu tamanho e do volume uterino. Há uma melhora da contratilidade uterina, diminuição da perda sanguínea e ainda redução da cólica, podendo ainda induzir amenorreia. Mirena® reduz sangramento uterino anormal secundário à disfunção do endométrio.

• Análogos da GnRH (Zoladex depot®, Lupron depot®, Lorelim depot®): Os análogos da GnRH têm sido utilizados com bons resultados. A administração contínua provoca uma diminuição nos ovários da produção de hormônios sexuais. Sendo a adenomiose uma doença estrógeno-dependente, na sua ausência há uma diminuição das lesões adenomióticas e, consequentemente, do tamanho uterino e dos sintomas. O seu uso deve ser limitado a não mais de seis meses pela menopausa farmacológica induzida. Agonistas GnRH são muito eficazes contra a dor da adenomiose, assim, também contribuem para a ocorrência de um maior número de gestações. No entanto, o uso de agonistas de GnRH está associado com efeitos colaterais frequentes e hipoestrogenismo intoleráveis, incluindo síndrome vasomotora (ondas de calor), atrofia genital, instabilidade de humor, além de ter um impacto negativo sobre a saúde dos ossos e uma possível influência negativa sobre à saúde cardiovascular. Para minimizar os eventos adversos dos agonista de GnRH, uma terapia de suplemento com vários tipos de preparações hormonais foi usada recentemente com sucesso e permitiu uma extensão indefinida no período do tratamento com o agonista de GnRH. Foram relatadas gestações espontâneas após a suspensão dos agonistas da GnRH. A sua combinação com técnicas de reprodução assistida tem sido usada para aumentar a eficácia destas.

• Elagolix – antagonista do GnRH – Via Oral. NOVIDADE!!! : Elagolix (Neurocrine Biosciences) é uma nova formulação do antagonista do GnRH com administração via oral de hormônio liberador de gonadotrofinas, ou GnRH. Por este método, acredita-se que Elagolix irá proporcionar alívio da dor associada com condições tais como endometriose e fibromas uterinos, sem a necessidade de gerir ativamente a perda óssea. Elagolix atualmente está sendo analisado em vários ensaios clínicos, incluindo vários pacientes com endometriose e miomas.

• GnHRas (antagonista não peptídico oral, Elagolix) é desenvolvido para o tratamento a longo prazo de endometriose e miomas, mas não existem estudos sobre o tratamento da adenomiose.

• Danazol: induz também a uma atrofia endometrial, em consequência da sua ação direta sobre os receptores endometriais de progesterona e androgênios. Em virtude da conexão direta do tecido adenomiótico no miométrio com a superfície do endométrio, a administração de Danazol na vagina, próximo à cavidade uterina, permite que seja transportado até às lesões de adenomiose, evitando-se, assim, os efeitos colaterais da administração oral, com resultados satisfatórios na dismenorreia e fertilidade após o término do tratamento. O Danazol não é adequado para uso prolongado, por causa de seus efeitos colaterais androgênicos, incluindo seborreia, hipertricose, aumento do peso corporal e risco de síndrome metabólica.

• Moduladores Seletivos da Progesterona (SPRMs – selective progesterone receptor modulator): são substâncias sintéticas derivadas dos esteroides que têm a capacidade de ocupar os receptores da progesterona e passam a ter ação como antagonistas, agonistas-antagonistas ou agonistas desse hormônio, dependendo do tecido-alvo. Essas variedades de ações favorecem a utilização dessas substâncias para o tratamento da miomatose uterina e endometriose, entre outras, tendo também importante aplicação na anticoncepção e na reprodução assistida. O mecanismo de ação dos SPRM não está completamente elucidado, uma vez que intercalam efeitos sinérgicos e antagônicos aos da progesterona. Entretanto, sabe-se que têm efeito antiproliferativo, antiangiogênico, aumentam os índices de apoptose (morte celular) e promovem uma diminuição do aporte sanguíneo das artérias uterinas e dos vasos espiralados do endométrio. Estão entre eles: Vilaprisan Isoforms, Ulipristal (“Ella”). Asoprisnil, Telapristone, Proellex, Progenta, Lonaprisan e Chloroindazole (CLI) e Sulfonato de Oxabicycloheptene – NAO DISPONÍVEIS NO BRASIL

• Progestagênios (Allurene® e Visane® (Dienogest) e outros: Estudos demonstraram que o acetato de medroxiprogesterona (100 mg de medroxiprogesterona [MPA] por dia) parece ser eficaz em reduzir todos os sintomas em até 12 meses. Acetato de noretisterona (2,5 mg por dia) está associado com um acentuado grau de alívio da dor e a satisfação com o tratamento após um ano, ainda que a eficácia pareça ser mais gradual, mas progressivamente melhor com uma maior duração na utilização. Uma desvantagem da terapia de progestina é a redução da libido em cerca de um quinto das mulheres. O uso de Allurene® pode ser usado por tempo reduzido e com menos efeitos colaterais, além se uma posologia mais confortável.

• Pílula anticoncepcional: O uso de anticoncepcionais orais combinados (ACO) diminui a menstruação retrógrada e os sintomas relacionados a ela, induzindo um estado de pseudo-gravidez, o que provoca atrofia do endométrio. O uso contínuo é sugerido, com o objectivo de abolir fluxo menstrual. A terapia com ACO permite o controle satisfatório da dor a longo prazo em dois terços das mulheres com adenomiose sintomática.

• Gestrinona (Dimetrose): é um esteroide antiprogestacional para o tratamento de endometriose, o qual é administrado por via oral com doses que variam desde 2,5 mg a 10 mg , administrados diariamente ou por creme vaginal manipulado. A Gestrinona não é também adequada para uso prolongado, por causa de seus efeitos colaterais androgênicos, incluindo seborreia, hipertricose, aumento do peso corporal e risco de síndrome metabólica.

• Inibidores da aromatase: O Letrozole, Anastrazole e o Exemestane (esse último não está disponível no Brasil) são inibidores da aromatase (enzima responsável pela produção de estradiol), baixando os níveis de estrogênio e, assim, têm se mostrado efetivos no tratamento da adenomiose, minimizando o quadro doloroso e melhorando o quadro por até seis meses após o término do tratamento.
tabela-5

 

• Outros tratamentos:

• Anti-inflamatórios:
Os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) podem ser utilizados principalmente para controle sintomático. A melatonina tem sido citada como um analgésico importante, antioxidante e agente anti-inflamatório. Estudos demonstram que a melatonina em 10 mg / dia, reduz a dor pélvica crônica.

• Antioxidantes (Vitamina C, Vitamina E, Picnogenol e Resveratrol):
Além da capacidade antioxidante, inibem proliferação celular e com isso podem diminuir a infiltração miometrial na adenomiose. Reduzem também a contratilidade uterina, diminuindo as dores em cólica e a infiltração no miométrio, além de melhorar a expressão de algumas proteínas deletérias envolvida na adenomiose. O Resveratrol é o mais atuante.

• Carbegolina (Dostinex®)
Alguns cientistas identificaram que na zona – juncional em mulheres com adenomiose podem crescer vasos sanguíneos em maior quantidade que em mulheres sem a doença. Isto é chamado de angiogênese. A angiogênese é complexa, mas um elemento que dirige o crescimento de novos vasos sanguíneos é um hormônio chamado VEGF. Portanto, um possível tratamento para melhorar a fertilidade em adenomiose poderia ser a redução da ação de VEGF no útero. Um medicamento que faz isso é chamado de cabergolina, mais comumente usado para tratar mulheres com níveis elevados de prolactina. Outro medicamento que pode bloquear a ação do VEGF é chamado pentoxifilina que é comumente usado para melhorar o fluxo sanguíneo em pacientes com problemas de circulação. Pentoxifilina foi estudada como um tratamento para a endometriose, mas até agora não conseguiu ser comprovado seu benefício.

• Inibidores de Angiogênese
O termo angiogênese se refere à formação de novos vasos sanguíneos. Muitas doenças atraem novos vasos para o seu interior, o que lhes permite crescer e se espalhar. Os inibidores da angiogênese possuem o potencial de diminuir e/ou previnir a formação de novos vasos tumorais. Um exemplo de inibidor da angiogênese é a medicação chamada Bevacizumab (Avastin®). Outros medicamentos dessa classe utilizados no Brasil são o pegaptanibe e ranibizumabe.

• Fulvestrant (Inibidor do estrogênio)
Fulvestrant (Faslodex; AstraZeneca, Londres, Reino Unido) é um antiestrogênio puro potente, injetável, de uso mensal, que foi aprovado pela EUA Food and Drug Administration em 2002 para o tratamento de câncer de mama metastático receptor hormonal positivo. Existem estudos promissores ainda não confirmados para o tratamento da adenomiose e endometriose. O Fulvestrant atenua completamente a capacidade de ação do estogênio, mas tem como fator proibitivo o alto custo.

• Tratamentos complementares

*Acido Valproico: O Ácido Valproico é um anticonvulsivante (benzodiazepínico) que bloqueia a condução neural e diminui a condutância dos canais de sódio dependentes, como efeito secundário é utilizado para tratamento de neuralgias e parece ter efeito na diminuição da dor da adenomiose. O tratamento com o Ácido Valproico melhora a dismenorréia e reduz o tamanho do útero em até 26% após 6 meses de tratamento. Além disso, a quantidade de menstruação diminuiu significativamente.

• Curcumina: A Curcumina é um corante alimentar encontrado no açafrão. Na dieta, apresenta baixa absorção e má disponibilidade. É um agente anti-inflamatório poderoso e impede a proliferação de células tumorais.

• Quercetina: a Quercetina está em grandes quantidades na maçã, cebola, chá, brócolis e vinho tinto. Tem propriedade anti-inflamatória e anticancerígena, além de parecer diminuir a expressão de receptores de estradiol e com isso impedir a proliferação da endometriose e adenomiose.

• Puerarina: a puerarina é uma isoflavona com propriedades antioxidantes, anti-inflamatórias e parece suprimir a proliferação de células estromais da endometriose e adenomiose. Puerarina foi capaz de suprimir eficazmente o crescimento e desenvolvimento do endométrio ectópico em ratos com endometriose, mesmo em baixas doses, sugerindo que pode ser um tratamento eficaz para a adenomiose e endometriose.

• Epigalocatequina 3-galato: é um polifenol abundante no chá branco e no chá preto. É um antioxidante que inibe fatores de crescimento e tem propriedades anti-inflamatórias. Tem demonstrado ainda melhora da dor na endometriose e supressão da infiltração miometrial na adenomiose.

• Cirurgia citorredutora: recentemente, Huang et al. (2012), num pequeno estudo, avaliaram o papel da terapia combinada de cirurgia citorredutora e agonistas do GnRH em mulheres com adenomiose e infertilidade. Possivelmente, a remoção do tecido adenomiótico e o aumento da função imune do hospedeiro em resposta à agressão cirúrgica aumenta a resposta do tecido remanescente ao tratamento clínico. Obtiveram uma melhora sintomática na maioria dos casos, com resultados menos animadores na fertilidade. O uso de agonistas da GnRh previamente à cirurgia não é recomendado, uma vez que dificulta a distinção dos focos de adenomiose durante a cirurgia, dificultando a sua remoção, além de aumentar o risco de perfuração uterina. As doentes inférteis para as quais a cirurgia conservadora é uma opção são aquelas em que idealmente as trompas estão funcionantes, permitindo a concepção natural, a cavidade uterina está intacta para permitir a implantação do embrião e, por fim, possibilidade de reconstruir adequadamente, e com segurança, a parede uterina.
É necessário ter atenção ao fato de que a cirurgia conservadora dificilmente eliminará toda a doença e não está livre de riscos, principalmente a longo prazo, com aderências pélvicas e intrauterinas, deformidades uterinas e capacidade uterina reduzida. As cicatrizes uterinas podem ainda condicionar uma nova invasão endometrial com recorrência da doença, ou uma diminuição da força tensional uterina. Caso estas doentes consigam engravidar, é esperado um maior risco de rotura uterina.
Quando as lesões adenomióticas são facilmente identificadas, pode-se recorrer a exérese focal, desde que a extensão de miométrio afetado e a cicatriz não interfiram na distensão uterina. A dificuldade desta técnica reside na identificação da doença e na definição da extensão e margens, uma vez que não existe cápsula a delimitar as lesões, com uma eficácia que ronda os 50%. Apesar da taxa de abortamento espontâneo ser superior à da população geral, estudos mostram uma taxa de gestação espontânea de 70%, com melhora dos sintomas. Uma revisão de 2012 relata uma prevalência de nascimentos de 36,2% após cirurgia conservadora.
A adenomiose difusa exige uma cirurgia mais alargada, com piores resultados e recidivas sintomáticas frequentes, uma vez que não é removido todo o tecido afetado e nem todas as doentes são elegíveis para este procedimento, sendo que muitas vezes o seu tratamento acaba na histerectomia. Várias técnicas cirúrgicas conservadoras foram propostas, sendo que em todas o princípio básico é a ressecção da adenomiose, seguida de reconstrução da parede uterina. Uma excisão mais ampla seria mais eficaz, porém o defeito na parede uterina poderia conceber um útero reconstruído incapaz de aguentar uma gestação normal. Apesar dos resultados variarem de técnica para técnica, é possível a gestação após correção cirúrgica da adenomiose difusa.
Não existem ainda estudos comparativos entre a laparoscopia e a laparotomia, contudo a cirurgia laparoscópica também tem sido utilizada nas doentes com adenomiose e os resultados parecem promissores. Assim, a adenomiomectomia com histeroplastia por laparoscopia pode ser uma opção minimamente invasiva em casos selecionados, com o objetivo de obter uma melhora dos sintomas, mantendo o útero.
Na maioria dos estudos foi permitido o início da tentativa de concepção três meses após a cirurgia, e verificou-se que as técnicas de reprodução assistida mostram maiores taxas de gestação que a concepção natural. A cesariana eletiva é aconselhada nestas mulheres pela falta de dados, experiência, e pelo risco de rotura uterina, que deve ser também prevenido durante a gravidez.

• Embolização de artérias uterinas: A eficácia da embolização de artérias uterinas para o tratamento da adenomiose é controverso. Apesar de existirem relatos de alteração da função ovárica e risco de placentação anormal, não sendo o seu uso recomendado nas mulheres que pretendem engravidar, vários autores defendem que a gestação é possível, bem como parto vaginal ou cesariana. Estudos demonstraram que os efeitos da embolização uterina na fertilidade em mulheres com adenomiose ou miomas, sugerindo que a fertilidade não foi afetada.

• Electrocoagulação miometrial (Magnetic Resonance – Guided Focused Ultrasound Surgery): A electrocoagulação miometrial laparoscópica é outra opção terapêutica que permite conservar a fertilidade, no entanto não existem estudos que suportem a sua utilização. É menos precisa que a exérese focal, podendo a destruição do tecido ser incompleta. Também a sua segurança numa futura gravidez é questionável, uma vez que as cicatrizes uterinas podem aumentar o risco de rotura uterina durante a gestação.

• Ablação de focos através de ultrassom de alta intensidade: A ablação de focos através de ultrassom de alta intensidade, através da pele intacta, é outra possibilidade. O aumento da temperatura dos tecidos a nível local pelo ultrassom induz um dano letal às células atingidas. Foi visível uma distinta margem entre a área tratada e a não tratada, indicando que existe pouca difusão térmica, o que confere segurança. Parece ser um tratamento promissor, menos invasivo e viável na adenomiose localizada. No entanto, em outros estudos verificou-se aumento da lesão 3-4 meses após o tratamento.

9. TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA (Fertilização in vitro em 3 etapas)

Etapa 1: Estimulação dos ovários, fertilização e vitrificação dos oócitos ou embriões

Etapa 2: Tratamento da adenomiose

Etapa 3: transferência dos embriões

Quando a infertilidade não é passível de ser controlada pelos tratamentos anteriormente referidos é necessário recorrer às técnicas de reprodução assistida. Estudos apontam que os resultados destas técnicas são influenciados pela adenomiose. O uso de agonistas da GnRH prévio à transferência dos embriões melhora o resultado pela maior taxa de implantação embrionária. Foi registada uma menor taxa de implantação nas doentes com adenomiose e taxa de abortamento superior. A recomendação atual é que o tratamento da adenomiose seja feito por um período de pelo menos 3 meses antes da transferência dos embriões. É importante salientar que a adenomiose é uma doença mais prevalente no período reprodutivo tardio e é sabido que a idade materna tem um efeito negativo sobre a taxa de gestação na fertilização in vitro (FIV), podendo também justificar os piores resultados verificados.
Com base nas informações apresentadas, a FIV pode ser uma opção nas doentes inférteis com adenomiose que pretendem engravidar. Para melhorar a eficácia destas técnicas a utilização de agonistas da GnRH deve ser preferida.

10. CONCLUSÃO

A adenomiose é uma doença frequentemente assintomática, porém pode manifestar-se como hemorragia uterina anormal e dismenorreia (cólica), com um grande impacto na qualidade de vida. Até recentemente, todo o conhecimento sobre a origem e o mecanismo da doença provinha de mulheres mais velhas que eram submetidas a histerectomia por hemorragia uterina anormal ou cólicas importantes que justificavam este procedimento. Atualmente, é diagnosticada cada vez mais precocemente e o conhecimento sobre esta patologia tem crescido exponencialmente e cada vez mais tem sido associada com a infertilidade, uma problemática crescente e com grande impacto.
A adenomiose parece alterar uma série de fatores que podem conduzir à infertilidade, contudo não se sabe ainda qual o processo inicial que conduz a esta cascata de alterações. Não está explicado o porquê de algumas mulheres terem a sua fertilidade afetada enquanto noutras esta está preservada.
O tratamento da infertilidade associada à doença constitui um desafio, não existindo ainda consenso sobre qual a melhor forma de lidar com a doença sintomática, principalmente nas mulheres inférteis e que ainda pretendem engravidar. Aqui, o objetivo não passa apenas por tratar a doença, mas também por manter/estimular a fertilidade.
Relativamente às opções cirúrgicas o principal objetivo é retirar a maior quantidade da lesão, de forma segura, assegurando a reconstrução e integridade do útero. Nas mulheres que pretendam engravidar as técnicas de reprodução assistida parecem ser uma opção com resultados satisfatórios.

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