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“O sucesso do tratamento de fertilização assistida não se restringe ao teste de gravidez positivo. Muito mais que isso, é a garantia de que a mãe e o bebê permanecerão saudáveis desde o início dos procedimentos até o nascimento da criança. Afinal, de nada adianta alcançar rapidamente a gravidez única, gemelar ou até mesmo tripla, se o tratamento e a gravidez provocarem complicações que levem ao comprometimento da saúde do bebê e da mãe durante o tratamento a que estiver sendo submetida”
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Capítulo 13 – Endometriose

7 de dezembro de 2011
Home » Bem Estar da Mulher » Capítulo 13 – Endometriose

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Endometriose

Stricto senso, a endometriose ocorre quando o tecido endometrial, que é o tecido que reveste internamente o útero, cresce fora da cavidade uterina, isto é, no peritônio, nos ligamentos uterinos, nos ovários, nas trompas, na bexiga, no intestino, e mais raramente em locais longe da pelve, como pulmões, mucosa nasal e cicatrizes cirúrgicas.

Este tecido pode crescer sob a forma de placas superficiais, chamadas de implantes, em forma de áreas espessadas, chamadas de nódulos, ou em forma de cistos, chamados de endometriomas.

Atinge, de forma esmagadora, mulheres de nível socioeconômico mais alto, sem filhos, onde a gravidez, em princípio, não foi sua prioridade. Estima-se que 10 a 14% das mulheres, na sua fase reprodutiva, estejam afetadas pela endometriose.

Como forma de exteriorização da doença, observamos a regra dos três “D”: dismenorréia (menstruação difícil, dolorosa e complicada); dispaurenia (dor durante a relação sexual); e dificuldade para gravidez e abortamentos de repetição. Outros sintomas poderão surgir, dependendo do órgão acometido: sintomas intestinais (sangue nas fezes durante a menstruação, obstipação e/ou diarréia), sintomas urinários, etc.

Para que se possa entender, devem ser revistos alguns conceitos do funcionamento do sistema reprodutor genital feminino, o qual é constituído por órgãos genitais externos e internos. O externo seria a vulva, e os internos seriam a vagina, o útero, as tubas uterinas, os ovários e os ligamentos de sustentação do útero, dando especial importância aos ligamentos útero-sacrais, sede freqüente de acometimento da endometriose profunda e um dos responsáveis pela dispaurenia (dor relacionada ao ato sexual). Tais órgãos situam-se em posição mediana na bacia, apresentando íntimo contato com a bexiga e o reto. O útero é um órgão oco situado na pelve, algo semelhante a uma pêra, em cuja base encontram-se as tubas uterinas que comunicam a cavidade endometrial com a cavidade abdominal. No outro extremo da pêra situa-se o colo uterino, responsável pela comunicação da cavidade endometrial com a vagina. Cada tuba seria responsável pela comunicação entre as cavidades abdominal e endometrial, possibilitando, desta forma, o encontro do espermatozóide com o óvulo.

A cada ciclo menstrual ocorrem transformações no sistema genital externo e interno. O útero, por ação hormonal promove a formação de um tecido espesso em sua parte interna, parecido com um tapete, cuja finalidade seria a de receber embrião oriundo de uma das tubas. Caso não ocorra a gravidez, este tecido (tapete) seria descartado e eliminado através do colo uterino, exteriorizando-se, assim, a menstruação.

A endometriose, como já mencionado, é a presença de células capazes de produzir endométrio (tapete) fora do útero, promovendo reações inflamatórias nos órgãos acometidos, sendo os sintomas diretamente relacionados a estes órgãos (intestino, bexiga, ovários, tubas uterinas e ligamentos de sustentação uterina, etc.).

É uma doença que traz implicações emocionais para a mulher. A dor pode debilitar algumas mulheres por afetar o trabalho, outras relações, e prejudicar suas atividades normais. Relações sexuais podem ser dolorosas; algumas mulheres perdem o interesse em sexo para evitar o desconforto. Além do mais, o tratamento hormonal instituído no tratamento da endometriose poderá afetar sua sexualidade e torná-la emocionalmente instável. O efeito colateral destas medicações, algumas que mimetizam a menopausa, pode causar depressão e inibir o desejo sexual em algumas mulheres. O entendimento e o suporte do parceiro, da família e dos amigos são importantes para algumas mulheres superarem a endometriose.

Existem várias teorias que tentam explicar tal fenômeno, sendo a mais aceita a da menstruação retrógrada, onde parte do fluxo menstrual acontece de forma retrógrada através das tubas, jogando a descarga menstrual para dentro da pelve e carregando consigo algumas células capazes de se implantarem e sobreviverem em superfícies e órgãos internos da cavidade abdominal, promovendo deste modo o aparecimento de tecido produtor de endométrio. Tal tecido responde igualmente ao estímulo hormonal se reproduzindo, porém na impossibilidade de sua eliminação permanecerá irritando tecidos e estruturas ao seu redor. Entretanto o enigma continua quando, com muita freqüência, em mulheres que nunca desenvolveram a doença observou-se fluxo menstrual retrógrado, levando-se a acreditar na existência de outro mecanismo envolvido.

Acredita-se que o sistema imunológico – que vigia as fronteiras de determinados tecidos, impedindo o crescimento deles fora de seu local original – estaria deficitário, permitindo a implantação das células endometriais fora do útero. Ainda assim, o enigma não estaria totalmente esclarecido. Como explicar que há algumas décadas era muito freqüente observarmos que mulheres portadoras de dismenorréia (menstruação difícil, dolorosa e complicada), após gravidez tornavam-se totalmente assintomáticas?

Para tanto, existe a teoria da evolução antropológica, a qual acredita-se que o sistema reprodutivo feminino não acompanhou a evolução da mulher moderna. No passado as gravidezes ocorriam, na sua maioria, em mulheres de pouca idade, onde o parto, via de regra, era normal, promovendo dilatação do colo uterino, facilitando a menstruação e evitando o refluxo menstrual. Caso tais mulheres já apresentassem algum grau de endometriose, o fato de se manterem durante muito tempo sem a presença do hormônio responsável pela proliferação endometrial (estrogênio), devido às gravidezes freqüentes e amamentação prolongada, seria o controle natural da endometriose. Hoje, em razão da entrada da mulher no mercado de trabalho e da protelação da maternidade, além dos efetivos métodos anticoncepcionais, ocorrem gravidezes cada vez mais tardias e em reduzido número, causando a evolução da endometriose e explicando seu difícil controle.

Outra teoria que corrobora o aparecimento da endometriose seria a predisposição genética. Mulheres cujas mães ou irmãs possuem endometriose apresentam maior incidência da doença.

O diagnóstico de endometriose não pode ser feito apenas pelos sintomas. Na presença destes (cólica menstrual, dor na relação sexual ou dificuldade para engravidar) e com exame físico suspeito, seu médico deverá solicitar ultra-sonografias, exames laboratoriais a serem realizados em período menstrual, além de encaminhá-la para a realização de videolaparoscopia.

A laparoscopia constitui, nos dias de hoje, o padrão ouro no diagnóstico, estadiamento e tratamento da doença. É um método cirúrgico, onde um fino aparelho telescópico iluminado, denominado laparoscópio, é introduzido na cavidade abdominal através de pequena incisão na cicatriz umbilical. Olhando através do laparoscópio, o cirurgião poderá ver a superfície do útero, as tubas uterinas, os ovários e outros órgãos pélvicos e extrapélvicos, permitindo a confirmação visual, estadiamento e classificação da endometriose. Um pequeno pedaço de tecido eventualmente poderá ser removido para análise, e a este procedimento chamamos de biópsia. Também durante a laparoscopia a permeabilidade das tubas poderá ser checada através da injeção de azul de metileno pelo colo do útero. Utilizamo-nos também desta técnica para realizar plásticas ovarianas, retirar implantes profundos da pelve, vaporizar focos de endometriose e restaurar a anatomia pélvica.

Em casos especiais, o médico deverá solicitar exames de imagem, como a ressonância magnética da pelve e ecoendoscopias.

O tratamento é feito de duas formas. A primeira tem como objetivo a retirada de todos os implantes, nódulos, cistos endometrióticos, além das aderências adquiridas, restaurando a anatomia da pelve. Utiliza-se, em alguns casos, medicação hormonal com o intuito de bloquear o estrogênio, e conseqüentemente a menstruação, provocando uma menopausa química reversível. Em casos mais avançados da doença, existe a necessidade de se realizar nova laparoscopia após três a seis meses, conhecida como “second look”, onde será confirmado o sucesso terapêutico, como também ditará prognóstico. A segunda forma de tratamento consiste na prevenção do reaparecimento de novos focos de endometriose, e isto se consegue através do uso de endoceptivos (implantes subcutâneos de hormônio e DIU hormonal) e contraceptivos orais tomados de forma contínua, de modo a simular ambiente hormonal da gravidez.

A endometriose é uma doença que afeta milhões de mulheres. Para muitas é condição não observada, mas para outras isto demanda uma atenção profissional, principalmente quando a fertilidade é prejudicada ou a dor afeta a sua qualidade de vida. O médico escolhido pela paciente certamente recomendará o melhor plano de tratamento baseado em sua situação pessoal.

Acreditamos tratar-se de mais uma doença antropológica diretamente relacionada à rápida mudança de hábitos sociais das mulheres.

Como em toda doença, a prevenção deve constituir o pilar do tratamento, identificando potenciais portadoras de endometriose através de acompanhamento ginecológico e de eventual susp

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