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Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Capítulo 17 – Câncer Ginecológico e sua Prevenção (Mamas, Útero, Ovário)

2 de dezembro de 2011
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Bem mais perto da vitória

A experiência mostra que os progressos da Medicina, aliados à força do diagnóstico precoce, conseguem aumentar as chances de cura dos tumores que atingem exclusivamente a mulher.

Pergunte a uma amiga ou parente se conhece alguém que teve câncer. Dificilmente a resposta será negativa. Mas a Medicina continua ganhando terreno na luta contra a doença que é a segunda causa de morte no planeta. Atualmente, quatro em cada dez pacientes de câncer ficam completamente curados. Dez anos antes, apenas duas pessoas venciam essa batalha. A arma mais importante para ganhar a batalha contra o câncer é a detecção precoce. Entre as mulheres, os tumores de maior incidência são os de mama, pulmão, colo do útero, intestino e estômago, sem contar os casos de câncer de pele. Em geral, o número de novos casos não varia muito em cada país, mostrando que essa doença não faz discriminação social. A grande exceção é o tumor de colo do útero, que diminui nos países mais desenvolvidos, mas permanece sendo o tipo que mais mata nas regiões pobres do Brasil. Nas grandes cidades, o câncer de mama está entre as principais causas de mortalidade feminina. Mas esperar que as mulheres se previnam é um desafio.

O câncer é uma doença do gene responsável pela reprodução das células, o oncogene. Quando ele se torna defeituoso, as células começam a se multiplicar de maneira descontrolada, formando tumores. Se a doença progredir, as células escapam para outros lugares do corpo, originando as metástases. Os genes podem se alterar por fatores hereditários, por mutações na divisão celular, ligadas ao processo de envelhecimento, fatores químicos, pelo ataque de alguns vírus como o HPV (relacionado ao câncer de colo do útero), pela ação de radiações (como ultravioleta, proveniente do sol e associada ao câncer de pele) ou de agentes cancerígenos como o cigarro. Não existe comprovação de que os fatores emocionais estimulem os tumores.

Quando atinge os órgãos, como as mamas, útero ou ovários, o câncer mexe nas profundezas da alma feminina. A cirurgia da mama, realizada sempre que possível com técnicas que preservam ao máximo sua forma, pode abalar a auto imagem e a noção de feminilidade. A histerectomia (retirada do útero) elimina a possibilidade de experimentar a gestação e pode provocar alterações da vida sexual (como o encurtamento de vagina e falta de orgasmo). A remoção das partes atingidas pelo câncer do colo do útero (conização) pode interferir na lubrificação e até modificar a viscosidade do muco vaginal. Já a extração dos ovários significa tirar as glândulas produtoras dos principais hormônios femininos (o estrógeno e a progesterona), reguladores do ciclo fértil e da menstruação. Os ovários também fabricam pequenas quantidades de testosterona, o hormônio masculino essencial ao impulso sexual. Sua falência ou retirada antecipa a menopausa. A alternativa para regular novamente o organismo após essas cirurgias seria adotar a terapia hormonal (TH), avaliada caso a caso e com acompanhamento rígido.

Estudos indicam que o exame Papanicolaou falha em 30% na detecção dos casos de câncer do colo do útero. Por isso, os especialistas estão estudando novas formas para tentar detectar precocemente esse tumor. Uma das alternativas é o teste de biologia molecular chamado Captura híbrida (disponível nos laboratórios e coberto pelos convênios e seguros saúde), que revela se há contaminação pelo HPV (Human papillomavirus). As pesquisas mostram que o exame de Captura híbrida permite fazer 91% dos diagnósticos do câncer do colo de útero, contra 67% do Papanicolaou.

Tumores de endométrio, a camada que reveste internamente o útero, e do corpo do útero (diferentes do câncer de colo do útero) também não costumam ser diagnosticados apenas pelo exame Papanicolaou. O médico precisa fazer o exame de toque para ver se há aumento do volume uterino, solicitar ultra-som transvaginal e, se houver sintomas, investigar a cavidade uterina com histeroscopia, curetagem uterina, ou recorrer à biópsia do endométrio.

Suporte

O arsenal de recursos contra o câncer tem drogas sofisticadas que melhoram as chances de vitória, como os medicamentos de suporte para amenizar efeitos colaterais (náuseas, vômitos) da quimioterapia. Especificamente contra o câncer de mama, o raloxifeno (aprovado pela Food and Drug Administration, nos Estados Unidos, para tratamento de osteoporose), comercializado no Brasil com o nome de Evista, está sendo experimentado para prevenir tumores em mulheres de alto risco – as que têm mãe ou irmãs com esse tumor, porque reduz as chances de manifestar o câncer. Outro medicamento, o Tamoxifeno, também liberado pela FDA, é bastante usado com essa finalidade, embora um estudo recente tenha identificado casos em que o remédio, na verdade, acabou colaborando para o surgimento da doença. Os testes genéticos, ou exames de biologia molecular, também são considerados uma ferramenta da medicina do futuro. Vários desses exames de marcadores moleculares de predisposição já podem ser feitos no Brasil, a exemplo dos testes para câncer de mama e ovário, cólon (intestino), reto e tumores de tireóide. No campo das emoções, grupos de auto-ajuda como o Cora (Centro Oncológico de Recuperação e Apoio), formado por pacientes e técnicos em câncer, criam espaço para a troca de experiências que tiram do câncer a carga pesada de doença fatal, mostrando que é possível sobreviver a ele.

Câncer de Útero

Apesar de freqüentemente ser chamado de câncer do útero, este câncer (carcinoma endometrial) começa no endométrio (revestimento uterino).
Ele é o quarto câncer mais comum entre as mulheres, e o câncer mais comum do sistema reprodutivo feminino quando não se consideram as mamas. Geralmente ocorre após a menopausa, mais freqüentemente em mulheres com 50 a 60 anos de idade.

O câncer pode disseminar-se (produzir metástases) localmente ou para muitas outras partes do corpo (do útero até o canal cervical, ou do útero até as tubas uterinas e os ovários, para a área que circunda o útero, através dos vasos linfáticos e linfonodos [sistema linfático] que transportam a linfa de todo o corpo até a corrente sanguínea, ou através da corrente sanguínea até partes distantes do corpo).

Sintomas e Diagnóstico

O sintoma inicial mais comum é um sangramento uterino anormal. Este pode ocorrer após a menopausa ou pode ser recorrente, irregular ou grave em mulheres que ainda menstruam. Uma em cada três mulheres com sangramento uterino após a menopausa apresenta esse tipo de câncer. Por causa da possibilidade de câncer, um sangramento vaginal anormal após a menopausa justifica um atendimento médico imediato.

Vários exames são utilizados para o diagnóstico desse câncer. Um exame de Papanicolaou, o qual detecta com acurácia a presença de células cancerosas cervicais, pode ser útil, mas ele não detecta células cancerosas uterinas em aproximadamente um terço das vezes. Por esta razão, os médicos também realizam uma biópsia de endométrio ou curetagem diagnóstica, na qual é coletada uma amostra do endométrio para ser examinada ao microscópio.

Quando o resultado da biópsia ou curetagem diagnóstica confirma a presença de câncer de endométrio, exames adicionais podem ser realizados para determinar se o câncer se disseminou além do útero.

A histerectomia ampliada (remoção cirúrgica do útero e anexos) é a base do tratamento das mulheres que apresentam este tipo de câncer. Quando o câncer não se disseminou além do útero, o procedimento cirúrgico quase sempre cura a doença. Durante a cirurgia, o cirurgião também avalia os órgãos internos e retira o que for necessário (epiplon, linfonodos, etc.).

O patologista examina as peças retiradas para verificar se houve disseminação do câncer, a extensão da disseminação, e se a paciente necessita de outro tratamento além da cirurgia. Mesmo quando parece não ter ocorrido disseminação do câncer, o médico pode prescrever um tratamento medicamentoso após a cirurgia, para o caso de restarem algumas células cancerosas não detectadas.

Fatores de Risco do Câncer do Útero

  • Menopausa após os 52 anos de idade.
  • Problemas menstruais (exemplo: sangramento excessivo, perda sanguínea entre as menstruações, ou longos períodos sem menstruação).
  • Não ter tido filhos.
  • Exposição a concentrações elevadas de estrogênio (o principal hormônio feminino) devido a tumores produtores de estrogênio ou a doses altas de medicamentos que contêm estrogênio (exemplo: terapia hormonal com estrogênio e sem progesterona após a menopausa).
  • Tratamento com tamoxifeno.
  • Obesidade.
  • Hipertensão arterial.
  • Diabetes.

Os riscos e os benefícios da quimioterapia contra o câncer devem ser cuidadosamente pesados antes da escolha do tratamento. De modo geral, aproximadamente dois terços das mulheres com este tipo de câncer sobrevivem e não apresentam evidências da doença 5 anos após o diagnóstico; menos de um terço morre em decorrência da doença; e aproximadamente um décimo sobrevive, mas ainda apresenta o câncer.
Quando este tipo de câncer é detectado no estágio inicial, aproximadamente 90% das mulheres que o apresentam podem esperar uma sobrevida mínima de 5 anos e a maioria é curada. As chances de sobrevida são melhores para as mulheres mais jovens, para aquelas cujo câncer não se disseminou além do útero, e para aquelas que apresentam tipos de câncer de crescimento lento.

Câncer de Colo do Útero

O colo do útero é a extremidade inferior do útero, a qual se estende até o interior da vagina. Dentre os cânceres do sistema reprodutivo feminino, o câncer de colo de útero (carcinoma cervical) é o segundo mais comum entre as mulheres e o mais comum em mulheres jovens. Ele geralmente afeta as mulheres entre os 35 e 55 anos de idade. Este tipo de câncer pode ser causado por um vírus (Papilomavírus humano), o qual pode ser transmitido durante a relação sexual. O risco de câncer de colo do útero parece aumentar quanto mais baixa for a idade da primeira relação sexual e quanto maior for o número de parceiros sexuais. A não realização sistemática do exame de Papanicolaou também aumenta o risco.

O câncer de colo do útero pode penetrar profundamente sob a superfície do colo do útero, invadindo a abundante rede de pequenos vasos sanguíneos e linfáticos que cobrem o interior do colo do útero e, a seguir, alastrando-se para outras partes do corpo. Deste modo, o câncer consegue disseminar-se para áreas distantes e também para as áreas próximas do colo do útero.

Os sintomas podem incluir a perda sanguínea entre as menstruações ou o sangramento após a relação sexual. A mulher pode não apresentar dor ou sintomas até o estágio final da doença, mas o exame de Papanicolaou de rotina consegue detectar precocemente o câncer de colo do útero. Este câncer inicia-se com alterações lentas e progressivas das células normais e pode levar vários anos para se desenvolver.

Resultados do Exame de Papanicolaou: Estágios do Câncer de Colo do Útero

  • Normal.
  • Displasia cervical mínima (alterações iniciais que ainda não são cancerosas).
  • Displasia intensa (alterações posteriores que ainda não são cancerosas).
  • Carcinoma in situ (câncer confinado à camada mais externa do colo do útero).
  • Câncer invasivo.

As alterações progressivas podem ser observadas ao microscópio em lâminas que contêm células coletadas durante o exame de Papanicolaou. Os patologistas descreveram essas alterações em diferentes estágios, os quais vão da normalidade ao câncer invasivo. O exame de Papanicolaou consegue detectar de forma acurada e barata até 90% dos cânceres de colo do útero, inclusive antes da manifestação dos sintomas. Conseqüentemente, o número de mortes devidas ao câncer de colo do útero reduziu-se em mais de 50% desde a introdução do exame de Papanicolaou.

Os médicos freqüentemente recomendam que as mulheres realizem seu primeiro exame de Papanicolaou ao iniciarem a atividade sexual. Se todas as mulheres realizassem regularmente o exame de Papanicolaou, as mortes devidas a este tipo de câncer poderiam ser eliminadas. Contudo, aproximadamente 40% das mulheres norte-americanas não o realizam regularmente.

Quando é detectada a presença de um tumor, uma lesão ou uma área suspeita no colo do útero durante um exame pélvico, ou quando o exame de Papanicolaou revela uma alteração ou um câncer, o médico realiza uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido para exame microscópico). A amostra de tecido geralmente é removida durante a colposcopia, na qual o médico utiliza um tubo de visualização com uma lente de aumento (colposcópio) para examinar minuciosamente o colo do útero e para escolher o melhor local para a realização da biópsia.

Dois tipos diferentes de biópsia são realizados: a biópsia em saca-bocado, na qual um pequeno fragmento do colo do útero (visualizado e selecionado com o auxílio do colposcópio) é removido; e a curetagem endocervical, na qual o tecido do canal do colo do útero que não pode ser visualizado é raspado.

Ambos os tipos provocam pouca dor e um sangramento discreto e, em conjunto, eles fornecem tecido suficiente para o patologista estabelecer o diagnóstico. Quando o diagnóstico não é claro, o médico realiza uma biópsia em cone, na qual é removido um fragmento maior de tecido. Esta biópsia geralmente é realizada no consultório médico através da excisão eletrocirúrgica. Quando a mulher apresenta um câncer de colo do útero, o próximo passo é a determinação de seu tamanho e de sua localização exata, um processo denominado estadiamento.

O estadiamento começa com o exame físico da pelve e vários exames complementares para se verificar se houve disseminação do câncer para as estruturas adjacentes ou para locais mais distantes do corpo.

Tratamento

O tratamento depende do estágio do câncer. Quando o câncer é confinado à camada mais externa do colo do útero (carcinoma in situ), o médico é freqüentemente capaz de remover o câncer por completo através da remoção de parte do colo do útero com um bisturi, ou por intermédio de excisão eletrocirúrgica. Este tratamento preserva a capacidade da mulher de conceber.

Quando o câncer se encontra em um estágio mais avançado, a histerectomia radical (remoção do útero e das estruturas adjacentes) e a remoção dos linfonodos são necessárias.

A radioterapia também é altamente eficaz no tratamento do câncer de colo do útero avançado que não se disseminou além da região pélvica. Apesar de a radioterapia geralmente não produzir, ou produzir poucos problemas imediatos, ela pode irritar o reto e a vagina. Uma lesão tardia da bexiga ou do reto pode ocorrer, e geralmente os ovários deixam de funcionar. Quando houve disseminação do câncer além da pelve, a quimioterapia é algumas vezes recomendada.

Câncer de Ovário

O câncer de ovário (carcinoma de ovário) aparece mais freqüentemente em mulheres com 50 a 70 anos de idade, e aproximadamente uma em cada 70 mulheres acaba apresentando este câncer. Trata-se do terceiro câncer mais comum do sistema reprodutivo feminino, mas a quantidade de mulheres que morrem devido a este tipo de câncer é maior que a de qualquer outro câncer do sistema reprodutivo feminino.

Os ovários contêm diversos tipos de células, cada uma podendo dar origem a um tipo diferente de câncer. Foram identificados pelo menos 10 tipos diferentes de câncer de ovário. O tratamento e as perspectivas de recuperação variam de acordo com o tipo. As células ovarianas cancerosas podem disseminar-se diretamente para a área circunvizinha e para outras partes da pelve e do abdômen através do sistema linfático. As células cancerosas também podem disseminar-se através da corrente sanguínea, surgindo finalmente em locais distantes do corpo, sobretudo no fígado e nos pulmões.

Sintomas e Diagnóstico

Um câncer de ovário pode atingir um tamanho considerável antes de produzir sintomas. O primeiro sintoma pode ser um leve desconforto na região abdominal inferior, semelhante a uma indigestão. O sangramento uterino não é um sintoma comum. O aumento dos ovários em uma mulher na pós-menopausa pode ser um sinal precoce de um câncer de ovário, embora ele possa ser causado por cistos, tumores benignos e outros distúrbios. Pode ocorrer acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal. Finalmente, pode haver distensão abdominal em decorrência do aumento dos ovários e do acúmulo de líquido.

Neste estágio, a mulher pode apresentar dor pélvica, anemia e perda de peso. Raramente os cânceres de ovário secretam hormônios que acarretam o crescimento excessivo do endométrio (revestimento uterino), ginecomastia (aumento das mamas) e hirsutismo (aumento da pilificação). O diagnóstico do câncer de ovário em seus primeiros estágios é difícil, pois os sintomas geralmente ocorrem somente quando o câncer disseminou-se além dos ovários e porque muitas outras doenças menos graves produzem sintomas parecidos.

Quando existe suspeita de um câncer de ovário, uma ultrassonografia ou uma tomografia computadorizada (TC) é necessária para a obtenção de maiores informações sobre o ovário aumentado de tamanho. Algumas vezes, os ovários são visualizados diretamente com o auxílio de um laparoscópio (um pequeno tubo de visualização que é inserido através de diminuta incisão na parede abdominal). Quando os resultados dos exames sugerem um cisto não-canceroso, o médico pode solicitar à paciente que ela retorne para a realização de exames pélvicos periódicos enquanto o cisto existir.

No entanto, quando os resultados dos exames são inconclusivos e houver suspeita de um câncer de ovário, uma cirurgia abdominal é realizada para se estabelecer o diagnóstico e para se determinar a extensão da disseminação (estadiamento) e como tratá-la. Quando houver acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal, ele pode ser aspirado através de uma agulha e examinado para se verificar a presença de células cancerosas.

Tratamento

O câncer de ovário é tratado cirurgicamente. A magnitude da cirurgia depende do tipo específico do câncer e de seu estágio. Quando o câncer não se disseminou além do ovário, é possível a remoção apenas do ovário afetado e da tuba uterina correspondente. Quando houve disseminação do câncer além do ovário, ambos os ovários e o útero, assim como estruturas adjacentes e linfonodos selecionados, através dos quais o câncer geralmente se dissemina devem ser removidos.

Após a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia podem ser utilizadas para destruir qualquer área pequena de câncer que possa ter restado. O câncer de ovário que já se disseminou (produziu metástases) além do ovário é difícil de ser curado. Cinco anos após o diagnóstico, a taxa de sobrevida das mulheres que apresentam os tipos mais comuns de câncer de ovário varia de 15 a 85%. A ampla variação da taxa de sobrevida reflete as diferenças da agressividade de determinados cânceres e das respostas imunes contra o câncer de cada mulher.

Câncer de Mama

O importante é insistir na prevenção.

O tratamento de câncer de mama está menos agressivo e há novos exames em estudo. Mas o diagnóstico precoce ainda é a chave para controlá-lo: 90% dos casos iniciais têm cura.

Nos próximos anos, mais mulheres brasileiras saberão que têm câncer de mama. Mas a detecção precoce está ao alcance de todas e pode salvá-las. Até 90% dos casos podem ser curados se o nódulo for descoberto antes de atingir dois centímetros.

A mamografia ainda é a forma mais eficaz de verificar qualquer sinal precoce de câncer de mama. Em um futuro breve, porém, o câncer será diagnosticado antes. Cientistas pesquisam a vitamina B12 como indicadora do mal. Eles tratam a substância com radiação, injetam-na no corpo e monitoram seu trajeto: pontos onde ela é absorvida em excesso tornam-se suspeitos. Outra esperança é um exame de sangue que mostrará a presença do câncer no organismo.

Os tratamentos também evoluíram. A cirurgia hoje é menos invasiva – em geral retira-se apenas a área afetada – e as drogas quimioterápicas causam menos efeitos colaterais. A abrangência da operação e a intensidade do tratamento estão igualmente ligadas ao estágio do tumor: se ele for recente, pequenos, os recursos serão menos agressivos.

O câncer de mama é o tipo de tumor mais comum nas mulheres (com exceção dos tumores de pele) e a segunda causa de morte por câncer em mulheres, vindo após o câncer de pulmão. Os homens também podem desenvolver câncer de mama, porém é raro, constituindo menos de 1% dos casos de câncer de mama. Se diagnosticado em fases iniciais, o câncer de mama terá ótimas chances de cura, com uma sobrevida de 5 anos de 97%. Mesmo quando o diagnóstico não é tão precoce, novas terapias têm possibilitado a muitas mulheres viverem com a doença e apresentarem uma boa qualidade de vida.

O seio ou mama é composto principalmente de tecido gorduroso. Dentro da gordura existe uma rede de lobos, os quais são compostos por muitos pequenos lóbulos que contêm glândulas produtoras de leite. Pequenos ductos ligam as glândulas, lóbulos e lobos e levam o leite para o mamilo localizado no centro da aréola. Vasos sanguíneos e linfáticos percorrem toda a mama para nutrir as células e drenar seus resíduos.

Perto de 90% de todos os tumores de mama ocorrem nos ductos ou lobos, com quase 75% deles se iniciando na camada de células dos ductos lactíferos. Estes tumores são denominados carcinomas ductais. Tumores que aparecem nos lobos são chamados de carcinomas lobulares e são mais propensos a aparecer nas duas mamas.

Se a doença se espalha do local de origem, é chamada de carcinoma ductal ou lobular invasivo ou infiltrativo. Se a doença não se espalhou, ela é chamada de carcinoma (ductal ou lobular) in situ. A evolução da doença in situ, assim como seu tratamento variam dependendo do local de origem. Atualmente os oncologistas recomendam que o carcinoma ductal in situ seja cirurgicamente removido para prevenir a progressão para doença invasiva.

Outros tumores de mama menos comuns incluem tumores medulares (responsáveis por 5% dos tumores de mama), mucinosos, tubulares, papilares ou inflamatórios. A doença de Paget é um tipo de câncer que se inicia no mamilo.

Os tumores de mama crescem em velocidades diferentes, mas alguns oncologistas estimam que o tumor dobra de tamanho a cada 100 dias. Como o câncer se inicia de uma célula anormal, com esta velocidade de crescimento ela não se torna palpável durante vários anos. A mamografia pode achar tumores que não são palpáveis, mas mesmo assim os tumores provavelmente estavam em crescimento muitos anos antes de estarem visíveis à mamografia.

Incidência

No Estados Unidos, o câncer de mama é a segunda causa de morte entre as mulheres. Nos próximos anos, milhares de mulheres terão o diagnóstico de câncer de mama e parte delas morrerá da doença. Entre os homens, estima-se que 1.300 serão diagnosticados com câncer de mama.

Em nosso país, o câncer de mama é o câncer que mais causa mortes entre as mulheres. Mais de 8 mil mortes por este câncer foram registradas em 1999. Estima-se que neste ano (2006) mais de 35 mil casos novos sejam diagnosticados. Somente no Estado de São Paulo, por ano, prevê-se a ocorrência de 11 mil casos novos.

Fatores de Risco do Câncer de Mama Idade

O envelhecimento é um fator de risco importante. Aproximadamente 60% dos cânceres de mama ocorrem em mulheres com mais de 60 anos de idade. O risco é maior após os 75 anos.

Câncer de mama prévio

As mulheres que já sofreram um câncer de mama in situ ou invasivo apresentam o maior risco. Após a remoção da mama doente, o risco de câncer na mama remanescente é de aproximadamente 0,5 a 1% a cada ano.

História familiar de câncer de mama

O câncer de mama em uma parente de primeiro grau (mãe, irmã, filha) aumenta o risco 2 a 3 vezes, mas o câncer de mama em parentes mais distantes (avó, tia, prima) aumenta o risco apenas discretamente. Na verdade, uma mulher com parentes próximas que apresentaram câncer de mama não apresenta uma chance superior a 30% de desenvolvê-lo antes dos 75 anos.

Gene do câncer de mama

Recentemente, dois genes diferentes do câncer de mama foram identificados em dois pequenos grupos distintos de mulheres. Quando uma mulher possui um desses genes as suas chances de desenvolver a doença são muito altas. No entanto, se ela desenvolver câncer de mama, as chances de ela morrer devido a essa doença não são necessariamente maiores que as de qualquer outra mulher com câncer de mama. As mulheres que podem possuir um desses genes são aquelas com uma alta incidência de câncer de mama na família (normalmente, várias mulheres de cada uma de três gerações tiveram câncer de mama). Por essa razão, não parece ser necessária a investigação sistemática desses genes, exceto quando a história familiar não é comum. A incidência de câncer do ovário também é maior em famílias que possuem um dos genes do câncer de mama.

Doença mamária benigna prévia

O fato de a mulher ter apresentado uma doença mamária benigna parece aumentar o risco apenas em mulheres com uma maior quantidade de canais lactíferos. Mesmo nessas mulheres o risco é moderado, exceto quando é detectada uma estrutura tissular anormal (hiperplasia atípica) em uma biópsia, ou quando a mulher tem uma história familiar de câncer de mama.

Primeira menstruação antes dos 12 anos, menopausa após os 55 anos, primeira gestação após os 30 anos ou ausência de gravidez

A relação entre os três primeiros fatores e o risco é direta. Por exemplo, quanto mais cedo a menstruação começa, maior o risco. O risco de desenvolver câncer de mama é duas a quatro vezes maior para as mulheres que menstruaram pela primeira vez antes dos 12 anos que para aquelas cuja menarca (primeira menstruação) ocorreu após os 14 anos. No entanto, esses fatores parecem ter um efeito muito pequeno sobre o risco de câncer de mama.

Uso prolongado de contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal com estrogênio

A maioria dos estudos não demonstra qualquer relação entre o uso de contraceptivos orais e o desenvolvimento posterior do câncer de mama, excetuando-se possivelmente as mulheres que utilizaram esses medicamentos durante muitos anos. Após a menopausa, a terapia de reposição hormonal com estrogênio durante 10 a 20 anos pode aumentar o risco discretamente. A terapia hormonal que combina o estrogênio com a progestina pode aumentar o risco, mas existem controvérsias.

Obesidade após a menopausa

O risco é um pouco mais elevado para as mulheres obesas na pós-menopausa, mas não existem provas de que uma dieta específica (p.ex., uma dieta hipergordurosa) contribui para o desenvolvimento do câncer de mama. Alguns estudos sugerem que as mulheres obesas que ainda menstruam na realidade apresentam menor probabilidade de desenvolver um câncer de mama.

Prevenção

Manter o peso adequado, ter muitos filhos em uma idade precoce da vida, amamentar por muito tempo, ter uma vida saudável e pouco estressante, por diminuir os riscos do câncer, seriam formas ideais de prevenir essa doença quase sempre terrível. Tais medidas parecem difíceis nos dias atuais.

Mas o que faz muita diferença na sobrevivência contra a doença é a detecção precoce, através do auto-exame, exame clínico e mamografia.

Sinais de alerta

Muitos tumores de mama não dão qualquer sintoma. É importante a mulher estar familiarizada com a aparência, sensações, formas e texturas de suas próprias mamas para detectar qualquer alteração. A mulher deve procurar por alterações da coloração, superfície ou textura na pele da mama ou do mamilo; descarga (saída de secreção) através do mamilo e aparecimento de nódulos novos. Se tiver dor persistente, apesar de não ser um sintoma relacionado ao câncer, ela deve procurar o médico.

Sintomas que podem indicar câncer de mama

  • Um nódulo que à palpação é nitidamente diferente dos outros tecidos da mama, ou que não desaparece.
  • Edema que não desaparece.
  • Pele enrugada ou com depressões.
  • Pele descamativa em torno do mamilo.
  • Alterações da forma do seio.
  • Alterações do mamilo (exemplo: inversão).
  • Secreção do mamilo, especialmente quando é sanguinolento.

Diagnóstico precoce

Existe a recomendação para a população normal de que após os 20 anos a mulher deve fazer o auto-exame de mama todo mês e ser examinada pelo médico pelo menos a cada 3 anos. Após os 40, ela deve ser examinada pelo médico anualmente, continuar com o auto-exame mensal e fazer uma mamografia por ano. O ultra-som de mama pode ser pedido pelo médico para ajudar a avaliar qualquer nodulação anormal. As recomendações mudam se houver fatores de risco associados.

Após a avaliação médica, se houver suspeita de câncer será pedida a biópsia, que é a retirada de uma amostra de tecido da área suspeita para exame microscópico. Existem vários tipos de biópsias:

  • biópsia por agulha fina ou por aspiração, que usa uma agulha fina;
  • biópsia estereotáxica, que combina raio X e avaliação do computador para localizar com precisão a área a ser biopsiada;
  • biópsia cirúrgica, que tira maiores quantidades de tecido e pode retirar parte do nódulo (biópsia incisional) ou todo o nódulo (biópsia excisional).

A avaliação microscópica do material (anatomopatológica) é que confirma se é câncer ou não.

Estadiamento

É o estágio de avanço da doença, diretamente relacionado com o prognóstico e o tratamento. Além do tamanho do tumor e do grau de comprometimento dos linfonodos (gânglios) axilares, outros órgãos têm que ser investigados e exames necessitam ser pedidos como: raios-X de tórax, cintilografia óssea, tomografia de tórax e abdômen, receptor de estrógeno e progesterona no tecido tumoral (retirado na biópsia) para avaliar a possibilidade de hormonioterapia, e avaliação de HER-2 no tecido retirado, que ajuda a decidir por diferentes tratamentos.

Como se espalha

Depois que o câncer aparece, podem demorar alguns anos até que apareça um nódulo palpável. O comportamento é muito diferente, de uma pessoa para outra. O tumor pode ficar confinado à mama por vários anos, ou podem surgir metástases em linfonodos ou em outros órgãos distantes antes mesmo de se perceber algum nódulo na mama.

O câncer de mama migra (metastatiza) para os linfonodos axilares do pescoço, ou para aqueles acima da clavícula (supraclaviculares). Os órgãos mais afetados por metástases são a pele, linfonodos distantes, ossos, pulmões e fígado.

Tratamento

O tratamento para câncer de mama é sempre individual, avaliando a doença do paciente e sua situação pessoal. Mas existem alguns passos comuns no tratamento da doença. Em primeiro lugar, na doença em estágios precoces o objetivo inicial é eliminar todo o tumor visível. Assim, os oncologistas recomendam cirurgia para a remoção do tumor.

O próximo passo nos casos de estágios mais precoces seria a redução do risco da recorrência da doença, tentando eliminar qualquer célula cancerosa que possa ter permanecido. Radioterapia, quimioterapia ou terapia hormonal podem ser usados nesta fase, dependendo de cada caso. Se ocorrer a recorrência, o paciente poderá ter de submeter-se a novas cirurgias, dependendo do local do tumor, ou se submeter a uma variedade de tratamentos para lutar contra as metástases.

Ao planejar o tratamento de câncer de mama o oncologista pode considerar vários fatores:

  • O estágio e grau do tumor.
  • A presença ou não de receptores hormonais no tumor.
  • A idade do paciente e sua saúde geral.
  • Se a paciente já está em menopausa ou não.
  • A presença de mutações conhecidas nos genes para câncer de mama.
  • Fatores que podem significar tumores agressivos, como amplificações de HER-2/neu.

Cirurgia

De maneira geral, quanto menor o tumor, mais opções cirúrgicas a paciente possui. Os tipos de cirurgia incluem os seguintes:

  • A lumpectomia remove o nódulo de tumor a uma margem limpa, “livre de doença”. A radioterapia é necessária após a retirada para complementar o tratamento.
  • A mastectomia parcial remove o tumor, uma área de tecido normal e parte da camada acima do músculo onde o tumor estava. Esta cirurgia também é chamada de quadrantectomia e necessita de complementação com radioterapia. Ambas as técnicas cirúrgicas acima preservam boa parte de tecido mamário, e é importante que o cirurgião tenha a certeza de que o tumor não se espalhou. Assim o cirurgião também avaliará o comprometimento dos linfonodos axilares para se certificar de que não possuem tumor. Com isso, o cirurgião pode fazer uma dissecção dos linfonodos axilares, retirando um ou mais linfonodos e os encaminhando para exame microscópico realizado pelo patologista.
  • A mastectomia total remove toda a mama.
  • A mastectomia radical modificada remove a mama, alguns dos linfonodos axilares e o tecido que recobre o músculo.
  • A mastectomia radical remove a mama, os músculos peitorais, todos os linfonodos axilares, tecido gorduroso e pele. Apesar de parecer uma técnica bastante agressiva, esta técnica já salvou vidas de milhares de mulheres.

Radioterapia

É indicada de maneira regular por algumas semanas após a lumpectomia ou mastectomia, com o objetivo de matar as células tumorais que podem ter restado próximo ao local do tumor. Uma dose alta de radiação é usada e podem ocorrer efeitos colaterais, incluindo fadiga, inchaço e alterações de pele. Algumas vezes a radiação pode se dar antes da cirurgia para que reduza de tamanho o tumor e facilite a sua remoção.

Quimioterapia

Pode ser dada por via oral ou intravenosa, com o objetivo de destruir as células tumorais que podem ter migrado do tumor inicial e estejam circulando pelo corpo, mas também causando efeitos colaterais indesejáveis ao atingirem células sadias. Realizada em ciclos, geralmente a sua administração não requer internação. Diferentes drogas quimioterápicas são úteis para diferentes tumores, e a combinação de certas drogas é mais efetiva que o uso individual delas.

Terapia Hormonal

Útil para manejar tumores que possuem receptores hormonais de estrógeno ou progesterona positivos. Os tumores utilizam estes hormônios como combustível para crescimento, e a hormonioterapia bloqueia a utilização destes hormônios, impedindo seu crescimento.

Câncer de mama avançado

Alguns tumores de mama serão diagnosticados e tratados antes que ocorram as metástases. Outros já apresentarão metástases ao diagnóstico. O tumor geralmente se espalha através da corrente sanguínea ou sistema linfático para áreas irrigadas por eles. O câncer de mama pode se espalhar, com metástases, para ossos, fígado, pulmões e cérebro, mas também para a mama oposta, glândulas adrenais, baço e ovários. Freqüentemente a recorrência do tumor é detectada pelo aparecimento de sintomas.

Uma vez detectada a metástase, a paciente pode ser submetida a nova cirurgia ou ter nova quimioterapia ou radioterapia para controlar a doença. Sinais e sintomas que podem ser causados pela recorrência do tumor incluem:

  • Um nódulo na axila ou na região cirúrgica.
  • Dores ósseas ou fraturas, que podem ser sinais de metástases ósseas.
  • Dores de cabeça e convulsões, que podem ser sinal de metástase cerebral.
  • Tosse crônica ou chiado, que pode ser sinal de metástase pulmonar.

O objetivo do tratamento na doença avançada é atingir a remissão (fazer com que não se detecte mais doença novamente) ou reduzir a velocidade de crescimento do tumor. O câncer de mama metastático não é considerado curável, e o paciente e o médico devem procurar um equilíbrio para o tratamento da doença e uma boa qualidade de vida. Deve ser ressaltado que algumas mulheres vivem vários anos após a recorrência e podem ser submetidas a muitos tipos de tratamentos diferentes, mantendo a qualidade de vida.

Sobrevivência

Se o tumor estiver limitado à mama, sem comprometer linfonodos ou outras estruturas, a sobrevida (chance de a paciente estar viva após em 5 anos) será de 97%. Se houver comprometimento de linfonodos regionais, esta taxa será de 78%. Em doença avançada com a doença presente em locais distantes do tumor primário, a sobrevida em cinco anos chega a 23%.

Reconstrução de uma Mama

Após o cirurgião realizar a mastectomia (remoção do tumor e do tecido mamário circunjacente), o cirurgião plástico pode reconstruir a mama, utilizando uma prótese salina ou de silicone ou, em uma cirurgia mais complexa, tecido retirado de outras partes do corpo da paciente, geralmente do abdômen. Em muitas mulheres, a mama reconstruída parece mais natural que a tratada com radioterapia, especialmente quando o tumor era grande.

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