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Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Capítulo 19 – Miomas e Cistos

1 de dezembro de 2011
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Miomas e Cistos

Miomas

Também conhecidos como fibromas ou leiomiomas, são os tumores benignos mais comuns do aparelho genital feminino, sendo que 20 a 50% das mulheres serão acometidas por essa alteração em alguma fase de sua vida.

As estimativas demonstram ser mais comum na raça negra, em mulheres que não engravidaram e na faixa etária dos 30 aos 40 anos.

Em relação à raça negra, é duas a nove vezes mais comum que na branca, também crescendo com maior rapidez.

Os miomas ocorrem caracteristicamente no menacme, período reprodutivo da vida da mulher, que se estende desde a primeira menstruação (menarca) até a última (menopausa); período este em que a mulher possui os maiores níveis de estrogênio circulante, hormônio responsável pelas características sexuais e reprodutivas da mulher.

Com a menopausa, os níveis estrogênicos diminuem, uma vez que os miomas também acompanham essa diminuição ou até desaparecem, ressurgindo em alguns casos de mulheres que utilizam reposição hormonal após o término das menstruações.

As gestações protegem a mulher da miomatose, pois durante o período gestacional ela está menos exposta ao estrogênio, sendo que o risco de acometimento por este hormônio reduz-se a 1/5 após cinco gestações, porém durante o período gestacional propriamente dito os miomas aumentam de tamanho em decorrência de estímulos de fatores de crescimento.

A obesidade é outro fator que contribui para o surgimento dos miomas, visto que as mulheres obesas possuem maiores níveis de estrogênio circulantes. A cada 10 kg de ganho ponderal aumenta em 20% o risco de surgirem os miomas.

Ao contrário dos fatores predisponentes descritos, também existem fatores protetores contra o surgimento dos miomas, como por exemplo a pílula anticoncepcional: a cada cinco anos de uso há uma queda de 17% no risco de miomatose.

Os miomas podem ocorrer em três localizações principais:

1) na superfície externa do útero, sendo chamados de subserosos;

2) na musculatura uterina (miométrio), sendo chamados de intramurais;

3) projetando-se na cavidade uterina, os submucosos.

A maior parte dos miomas não demonstra nenhum sinal ou sintoma para a paciente, sendo um achado de exame ginecológico ou exame ultra-sonográfico.

Porém, em alguns casos, o mioma torna-se um transtorno para a mulher, podendo demonstrar-se de várias formas.

A principal delas é a irregularidade menstrual, que pode variar desde menstruações mais prolongadas e com fluxo mais intenso até sangramentos menstruais incessantes.

Outro sintoma – que freqüentemente acompanha a irregularidade menstrual – é a dor ou pressão abdominal.

Sintomas menos comuns referentes aos miomas: são aumento do volume abdominal, massa palpável abdominal, queixas urinárias e gastrointestinais; estes, nos casos de miomas de grandes dimensões, de abortamentos de repetição e infertilidade.

Como diagnosticar um mioma?

Os miomas podem ser diagnosticados durante exame ginecológico, através do toque vaginal ou por exames de imagem, tais como ultra-sonografia e ressonância magnética, sendo que a ultra-sonografia é o exame mais utilizado.

Outros métodos de diagnóstico incluem a histerossalpingografia e a histeroscopia, utilizadas apenas em casos específicos.

Quais os tipos de tratamento para os miomas?

As diversas formas de tratamento dos miomas dependem de fatores como idade da paciente, tipo e intensidade dos sintomas, desejo de gestação, tamanho e localização dos nódulos.

Dentre os principais tipos de tratamento, devem ser destacados:

1) Acompanhamento clínico através de exames periódicos nas pacientes sem sintomas.

2) Tratamento medicamentoso: visando à diminuição do tamanho dos miomas ou controle dos principais sintomas.

3) Tratamento cirúrgico:

– Miomectomia: retirada apenas dos miomas, preservando o útero, e conseqüentemente a vida reprodutiva da paciente.

– Histerectomia: retirada do útero comprometido.

A miomectomia pode ser realizada com abertura da parede abdominal (laparotomia), laparoscopia (cirurgia por vídeo pela via abdominal) ou
histeroscopia (cirurgia por vídeo pela via vaginal).

A histerectomia pode ser realizada por laparotomia, laparoscopia ou pela via vaginal.

Em pacientes sem condições clínicas para a realização do tratamento cirúrgico, pode optar-se pela embolização dos miomas, técnica que consiste na injeção, através da corrente sanguínea, de substâncias que obliterem a nutrição sanguínea do mioma, causando assim a sua diminuição.

Como visto, diante do grande leque de opções terapêuticas, cabe ao médico que assiste a paciente individualizar cada caso e optar pela melhor terapêutica disponível.

ENTRA FIGURA

Os principais órgãos responsáveis por essas formações são os ovários e as trompas.

ENTRAM FIGURAS

Quando as trompas se apresentam como formações císticas elas são comumente chamadas de hidrossalpinge, sendo usualmente um achado de exame ultra-sonográfico, que se desenvolve a partir de obstruções na extremidade da trompa, conseqüência sobretudo de infecções pélvicas anteriores ou posteriores à laqueadura, na maioria dos casos sem desencadear nenhuma sintomatologia para a paciente.

Em alguns casos, o sintoma percebido pela paciente é a dor abdominal.

Na ultra-sonografia ela aparece como uma formação cística alongada ou enovelada ao lado do útero.

Já os cistos ovarianos podem advir de várias origens, desde cistos formados mensalmente durante a ovulação, que desaparecem espontaneamente, até cistos com crescimento rápido, tamanhos volumosos, e o câncer de ovário.

Os cistos ovarianos funcionais (foliculares ou luteínicos) são aqueles que decorrem do fenômeno da ovulação. Normalmente não produzem sintomas, não ultrapassam 6 cm de tamanho, são achados ocasionais de exames de rotina de ultra-sonografia, e quase sempre desaparecem espontaneamente, não necessitando de nenhum tipo de tratamento.

Como esses cistos mantêm íntima relação com a ovulação, pacientes que utilizam anticoncepcionais hormonais (medicamentos anovulatórios),
como não possuem ovulação, dificilmente apresentam essa variedade de cistos.

Os tumores císticos benignos ovarianos raramente podem se transformar em cistos malignos, mas podem se tornar um transtorno para a paciente pelo crescimento rápido e pelo volumoso tamanho que chegam a atingir, trazendo com isto sintomas tais como aumento do volume abdominal, massa abdominal palpável, distúrbios urinários e gastrointestinais e freqüentemente dor abdominal.

Outros cistos encontrados nas mulheres durante sua vida reprodutiva são os endometriomas, constituídos por tecido endometrial implantado no ovário, tecido este que normalmente se encontra na camada interna do útero, que é descamada mensalmente no período menstrual.

O principal sintoma envolvido com esse quadro é a dor abdominal intensa, predominantemente no período menstrual.

Ao exame ultra-sonográfico apresenta-se como uma formação cística de conteúdo espesso.

Quando a mulher atinge a menopausa cessam as menstruações, cessando também o estímulo sobre esses cistos, com diminuição ou até desaparecimento dos mesmos, acompanhado da sintomatologia.

Toda investigação voltada para os cistos ovarianos é justificada com o intuito de descartar o câncer de ovário.

Assim como a maioria das formações ovarianas, muitas vezes o câncer ovariano não produz sintomas, sendo diagnosticado ocasionalmente durante exame ultra-sonográfico, com freqüência já em casos avançados, mantendo elevadas as taxas de mortalidade por essa doença, mesmo com o incremento de constantes avanços tecnológicos e terapêuticos.

O câncer de ovário corresponde a aproximadamente 20% dos cânceres genitais femininos, havendo predomínio nos países industrializados e em pacientes idosas, começando a incidir após os 40 anos de idade.

Estima-se que uma em cada 70 mulheres será acometida pela doença ao longo de sua vida.

A raça branca é a mais acometida, porém os fatores ambientais podem alterar consideravelmente a incidência do câncer ovariano.

Outros fatores de risco que podem ser listados incluem: obesidade, consumo excessivo de gorduras de origem animal, álcool, leite, baixa ingestão de fibras e vitamina A, mulheres que não engravidaram, menarca precoce, menopausa tardia.

Os fatores protetores incluem: anticoncepcionais hormonais, manutenção do peso ideal, baixa ingestão de gorduras de origem animal, consumo de fibras a vitamina A.

Os cistos funcionais, que apresentam características de benignidade, merecem apenas acompanhamento clínico através de exames ultra-sonográficos periódicos.

Cistos funcionais benignos persistentes normalmente sofrem regressão com a utilização de anticoncepcionais hormonais.

Havendo a possibilidade de descartar o câncer ovariano, a grande indicação terapêutica para os cistos, ovarianos ou originados das trompas, recai sobre a laparoscopia, pela qual se resolve o problema com uma cirurgia pouco invasiva. Nos casos de cistos muito volumosos pode haver a necessidade de se recorrer à laparotomia para à resolução do quadro.

Os cistos podem necessitar de tratamento emergencial, principalmente quando se rompem, causando sangramento dentro da cavidade abdominal, ou quando sofrem torção, acompanhados de dor abdominal de grande intensidade.

Em relação ao câncer de ovário, o tratamento é individualizado, porém a maioria dos casos inclui cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

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