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Capítulo 26 – Distúrbios do sono

29 de novembro de 2011
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Distúrbios do Sono

O sono representa um estado reversível e fisiológico de modificação da nossa responsividade a estímulos internos e externos. Trata-se de um processo que envolve mecanismos fisiológicos complexos em vários sistemas e regiões do cérebro. Sua função está relacionada à recuperação do débito de energia, recuperação dos sistemas de neurotransmissores e a manutenção do equilíbrio do organismo. Existe uma grande variabilidade da necessidade de sono de um indivíduo para outro – alguns adultos necessitam dormir não mais de cinco horas, enquanto outros necessitam de mais de 10 horas. Além disso, existe uma necessidade cada vez menor de sono com o aumento da idade. Um lactente passa quase o dia todo dormindo, enquanto seus avós precisam de algo próximo de seis ou sete horas, no máximo.
Podemos dividir no sono duas fases distintas: o sono sincronizado ou sono não-REM e o sono dessincronizado ou REM, (as iniciais de rapid eyes movement). O denominado sono sincronizado é subdividido em quatro estágios, sendo a fase um de sonolência, e a fase quatro de sono mais profundo, em que é mais difícil acordar, os músculos estão mais relaxados, a pressão arterial está em seu menor nível, assim como as freqüências respiratória e cardíaca. Já a fase de sono REM caracteriza-se pela dessincronização das ondas cerebrais (baixa amplitude e alta freqüência, lembrando o traçado eletroencefalográfico do indivíduo acordado, com episódios de movimentos oculares rápidos – daí o seu nome) e relaxamento muscular. Nesta fase do sono acredita-se que ocorram os sonhos, pois quando os indivíduos são acordados eles conseguem lembrar-se com maior freqüência dos seus sonhos. Durante uma noite normal de sono nós apresentamos uma alternância de fases não-REM e REM a cada 90 minutos aproximadamente, num total de quatro a seis ciclos por noite. Geralmente o sono REM acontece imediatamente após cada um dos quatro a seis ciclos de sono não-REM, de quatro estágios cada um. Os estágios de sono mais profundo (estágios três e quatro) são relativamente mais curtos, enquanto mais tempo é gasto sobretudo no sono REM, conforme a noite vai transcorrendo. Após esta fase REM de sono passamos à fase mais superficial, estágio I, ou chegamos mesmo a ter um breve despertar. Entretanto, a duração total do sono e a duração de cada fase ou de cada estágio do sono pode sofrer influência de muitos fatores, como o estado emocional, o nível de estresse ou excitação, o uso de determinados alimentos ou medicamentos. Os alimentos de digestão mais prolongada, como a carne vermelha, e os estimulantes do sistema nervoso central, como a cafeína contida em diversos alimentos e medicamentos, podem dificultar o início do sono ou mesmo torná-lo mais superficial, ao passo que outros alimentos podem induzir o sono.

Distúrbios do Sono

A insônia é uma das queixas mais freqüentes em consultório, podendo ser uma manifestação decorrente de diversos fatores. Deve ser entendida como dificuldade para iniciar o sono ou para permanecer dormindo, ou como uma sensação de, ao acordar, de ter dormido pouco. Pode acontecer de modo esporádico, transitório, muitas vezes relacionada com determinadas situações, como mal-estar físico, ansiedade, mudança rápida de fuso horário, ou em condições inadequadas para o sono, como locais muito barulhentos ou mesmo muito quentes. Não é raro a família de pessoas idosas se queixar de que elas dormem pouco, por desconhecerem que tal redução da necessidade de sono nessa fase da vida é de natureza biológica, além do que nos idosos existe uma diminuição progressiva, do tempo do estágio quatro chegando mesmo a desaparecer, o que facilita um aumento dos despertares durante a noite.
A insônia crônica tem inúmeras coisas, desde situações de lesões cerebrais que comprometem o perfeito funcionamento do relógio biológico, como pode ocorrer após um acidente vascular cerebral, encefalites, traumatismo craniano, quadros demenciais; ou por alteração funcional, como o uso de medicamentos ou drogas, o uso abusivo do álcool, ou por alterações psíquicas que ocorrem em indivíduos depressivos, podendo ser uma das manifestações iniciais da depressão a alteração do sono. Os médicos podem classificar a insônia como primária, na qual o distúrbio não tem relação aparente com qualquer estresse ou evento na vida do indivíduo, ou secundária, condição causada por ansiedade, medicamentos, depressão ou desconforto físico. O tratamento da insônia depende de sua causa e gravidade e deve ser feito sob supervisão médica, nunca tomando os hipnóticos ou calmantes por conta própria, pois apesar de serem geralmente seguros, o seu uso de modo indiscriminado poderá levar a manifestações de abstinência quando interrompido, ou trazer efeito-rebote, agravando a insônia e provocando maior ansiedade no indivíduo. Na pessoa idosa os hipnóticos podem agravar problemas respiratórios porque muitos deles deprimem o funcionamento dos centros respiratórios, além de poderem levar a complicações decorrentes de interações com outros medicamentos ou com bebidas alcoólicas.

Hipersonia

A hipersonia é definida como o aumento em mais de 25% do tempo normal de sono do indivíduo. É menos comum do que a insônia, e como esta pode ser esporádica, desencadeada por um esforço físico incomum ou após um período de privação de sono. Se a hipersonia é persistente ou crônica deve-se procurar um médico para identificar sua causa. Pode ser um sintoma de distúrbio psicológico, como acontece nos estados ansiosos ou depressivos, no efeito do uso de medicamentos ou de drogas ilícitas, por alteração do mecanismo normal do sono como ocorre com indivíduos que sofrem de apnéias do sono. Existe uma doença rara que se inicia na infância, denominada narcolepsia, que se manifesta com episódios incontroláveis e recorrentes de sono durante o dia, em qualquer momento ou em qualquer atividade.

Síndrome da Apnéia do Sono

A apnéia do sono é conceituada como a interrupção do fluxo aéreo por mais de 10 segundos durante a respiração, enquanto a hipopnéia é entendida como a redução do ar acima de 50%. Um número maior do que cinco episódios de apnéia por hora de sono é considerado patológico, ou 10 eventos, somadas a apnéia e a hipopnéia. A apnéia do sono pode ser do tipo central, quando os movimentos respiratórios param em decorrência da falta de comando do sistema nervoso central; do tipo obstrutivo, quando existe uma obstrução por fator mecânico que impede a passagem de ar para os pulmões; e finalmente, do tipo misto, quando existe uma apnéia obstrutiva associada à apnéia central. Muitos indivíduos com apnéia do sono podem não saber que sofrem deste distúrbio e apenas percebem que estão com sono o dia todo. Em adultos de meia idade, cerca de 4% deles sofrem de apnéias, especialmente do tipo obstrutivo. Nestes pacientes, além da queixa de hipersonolência diurna, é comum estar associado também o ronco, presente em quase todos os pacientes com apnéia obstrutiva. Durante os períodos de apnéia as pessoas podem apresentar alterações cardiovasculares decorrentes da bradicardia, isto é, diminuição da freqüência cardíaca que leva a uma diminuição da pressão arterial e do volume de sangue que o coração bombeia por minuto. Além do uso de medicamentos ou drogas, que podem ser depressores do sistema nervoso central. Outras causas de apnéia são as alterações do nariz e da garganta, e também a obesidade.

Parassonias

Parassonias são atividades comportamentais normais durante a vigília, que podem acontecer durante o sono e geralmente não são lembradas pela pessoa no dia seguinte. São mais comuns na criança, mas no adulto costumam ser mais intensas e preocupantes. O sonambulismo acontece no sono não-REM e se caracteriza por atividade motora, geralmente de caminhar durante o sono. Nessas circunstâncias o indivíduo poderá executar uma série de automatismos, como abrir portas, pegar coisas na geladeira, manipular objetos, mas como o seu nível de consciência está rebaixado, poderá sofrer algum tipo de acidente. É comum em associação com o sonambulismo haver episódios de falar durante o sono, denominados sonilóquio. Tanto o sonambulismo como o sonilóquio são mais freqüentes na criança, mas quando acontece no adulto, geralmente são tão intensos que constituem motivo de preocupação para os familiares, visto que além da agitação motora, muitas vezes o indivíduo grita, berra, trazendo um desconforto até para os vizinhos. A enurese noturna, ou seja, a micção espontânea durante o sono após os cinco anos de idade é altamente constrangedora para o indivíduo, especialmente um adolescente ou uma pessoa adulta. O bruxismo, isto é, o ranger ritmado de dentes muitas vezes se exacerba nos períodos de maior tensão ou ansiedade, podendo levar a um desgaste prematuro dos dentes, ou mesmo a algum tipo de fratura dentária, necessitando de tratamento. O terror noturno acontece geralmente no início do sono, quando da transição de sono lento para o sono REM. É raro no adulto, sendo mais comum na infância. Caracteriza-se por uma intensa atividade autonômica com midríase, taquicardia, freqüência respiratória aumentada muita sudorese, tudo associado à expressão de medo, desorientação, não reconhecendo nem os familiares. Após os episódios que duram alguns minutos o indivíduo volta a dormir, não se recordando de nada no dia seguinte. Devem ser diferenciados dos pesadelos que ocorrem durante a fase REM do sono e geralmente na segunda metade da noite. No pesadelo em geral o indivíduo, ao acordar, se lembra de alguns fragmentos do sonho desagradável.

Diagnóstico

Para o estudo dos distúrbios do sono, além da avaliação clínica – fundamental para um perfeito diagnóstico –, hoje contamos com um método laboratorial no qual o indivíduo se submete a um registro do potencial elétrico-cerebral, de modo semelhante ao eletroencefalograma. Ao mesmo tempo, através de eletrodos, podemos monitorizar os movimentos oculares e corpóreos, medir a quantidade de oxigênio e de CO2 sanguíneos, gravar os sons emitidos e registrar a freqüência cardíaca e respiratória. Podemos ainda gravar as imagens, permitindo um estudo detalhado da movimentação do indivíduo durante todo o exame. Este exame é denominado de polissonografia ou videopolissonografia, e permite o monitoramento de todo o período do sono, podendo ser realizado até no próprio domicílio do paciente. Deste modo é possível um diagnóstico preciso do distúrbio do sono e o acompanhamento do tratamento medicamentoso, quando necessário.

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