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Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Capítulo 27 – Dor de Cabeça

29 de novembro de 2011
Home » Bem Estar da Mulher » Capítulo 27 – Dor de Cabeça

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Dor de Cabeça

A dor de cabeça ou cefaléia é uma situação comum no dia-a-dia das pessoas e uma das maiores causas de atendimento em serviços médicos de emergência. Muitos de nós podem ter esta dor em algum momento da vida, mas em determinadas situações, quer pela sua intensidade, quer pela sua freqüência, quer pelos outros sintomas que podem estar associados, como febre ou alterações visuais, tornam-se motivos de preocupação e alarme, sendo necessária uma avaliação médica especializada.
As dores de cabeça apresentam características diversas, variando a intensidade, padrão de dor, localização, e outros sintomas que as acompanham, além das causas. Às vezes são tão leves que ocasionam apenas um ligeiro desconforto no dia-a-dia, e outras vezes são tão intensas que se tornam incapacitantes, parecendo que a cabeça vai explodir. Podem ser constantes ou virem em fisgadas; podem ser contínuas, em aperto ou latejantes. Por esta variabilidade de características e por construirem um sintoma, são de difícil definição e sempre apresentam um caráter subjetivo.

O que dói na cabeça?

A dor pode ter origem em diversas estruturas da cabeça.
Na parte externa do crânio, como resultado da contração ou tensão de músculos localizados abaixo do couro cabeludo, especialmente na região da nuca ou no pescoço. Segundo pesquisa da American Academy of Nead, Neck e Facial Pain, a maioria das dores de cabeça tem origem muscular. Entretanto podem ter origem em estruturas localizadas dentro do crânio, como as meninges e vasos cerebrais.
Existem inúmeras condições médicas que podem determinar um quadro de dor de cabeça, com origem em qualquer estrutura da face ou do crânio sensível à dor. Por ser um assunto que permite diversos critérios para classificação, não existe concernente a ele uma uniformidade, e mesmo as sociedades científicas que tratam deste tema modificam amiúde suas classificações. Iremos didaticamente procurar adotar classificações mais simples, abordando apenas as cefaléias mais freqüentes.

Classificação

Uma das distinções necessárias é procurar diferenciar a denominada dor de cabeça primária, em que ela é o principal sintoma, da dor de cabeça sintomática ou secundária a uma outra doença. Apesar de ser prática, nem sempre é fácil a distinção entre um quadro e outro.

Cefaléias secundárias ou sintomáticas

No dia-a-dia, é freqüente o paciente com dor de cabeça crônica procurar diversos especialistas antes de consultar um neurologista. Nesta procura muitas vezes no exame físico, são identificadas alterações como pequenos vícios de refração, ou alterações em exames de imagem, como as denominadas sinusites crônicas. E não raramente a essas alterações é atribuída a causa da dor de cabeça. Existem muitas pessoas que não sabem que apresentam pequenos vícios de refração, quer para ver longe ou de perto, ou mesmo aquelas que sabem que precisam usar lentes corretivas, mas não o fazem com freqüência e acabam culpando este vício de refração pelas suas dores de cabeça. Na realidade, as alterações oftalmológicas não costumam provocar dor de cabeça, exceto quando temos um aumento da pressão dentro do olho, o denominado glaucoma de ângulo fechado, que pode determinar uma dor ocular ou retroocular, com irradiação para a região frontal e que piora com a compressão do olho; isto pode ser feito fechando os olhos e comprimindo de modo suave a pálpebra de modo a comprimir também o globo ocular. Uma outra alteração que pode determinar dor com características semelhantes às do glaucoma é a neurite retrobulbar, mas esta é acompanhada de turvação visual. O desequilíbrio dos músculos extrínsecos, especialmente a fraqueza na convergência ocular (heteroforia), e os vícios de refração não corrigidos, particularmente a presbiopia, levando o indivíduo a ter que fazer um esforço para conseguir ver direito, podem determinar dor, mas geralmente são em peso e relacionados a momentos de esforço visual prolongados. Ouvido, Nariz e Garganta
Um quadro de sinusite pode determinar dor de cabeça e seu diagnóstico pode ser realizado facilmente, em especial quando a dor está localizada nos seios frontal ou maxilar. A inflamação do etmóide ou dos seios esfenodais pode dar origem a uma dor sentida profundamente na linha mediana atrás do nariz. Entretanto, somente as sinusites agudas podem apontar dor, aquelas que na maioria das vezes cursam com entupimento nasal ou coriza, estado febril ou subfebril, e a dor é de intensidade geralmente forte, sobretudo ao abaixar a cabeça, isto é, ao flexionar o pescoço para a frente. As alterações sinusais crônicas assintomáticas, que geralmente estão relacionadas a quadros alérgicos, não provocam dor de cabeça crônica que se apresente com freqüência e se repita amiúde.
A cárie dental ou infecção apical de raízes pode causar uma dor com componentes constantes ou em pontada, piorando com a ingestão de alimentos, com destaque para os frios ou quentes. A dor em geral está mais localizada na mandíbula superior, podendo ter irradiação para a parte superior da cabeça. Do mesmo modo, uma mordida desequilibrada que provoque alteração da articulação têmporo-mandibular pode acarretar dor com as mesmas características, às vezes com irradiação para a região temporal e couro cabeludo. Em casos de longa duração, podemos identificar um estalar ou crepitar da articulação têmporo-mandibular afetada com dor à compressão.

Coluna Cervical e Hipertensão Arterial

Uma outra situação comum é de pessoas sentirem dor na região da nuca e acreditarem ser proveniente da coluna cervical. Especialmente em pessoas acima de 45-50 anos é aconselhável que façam alguma investigação com radiografias revelando algum grau de osteoartrose, comum já nesta idade, sendo a pobre da coluna incriminada pelo estado doloroso. Entretanto, não existem dados científicos que comprovem que a dor seja decorrente da coluna. Na maioria das vezes são dores que aparecem ou aumentam no transcorrer do dia, podendo ser confundidas com uma pressão ou queimação que atinge a região cervical até a nuca; podem estender-se para a frente e chegar às regiões temporais ou mesmo frontais e pioram com situações de tensão, estresse ou esforço prolongado. Geralmente a origem deste quadro é muito mais muscular do que osteoarticular da coluna e é conseqüência de tensões musculares muitas vezes associadas a quadro de estresse ou de ansiedade crônica. Por outro lado, quando a dor nesta região acontece principalmente pela manhã, ao acordar, é necessário descartar uma hipertensão arterial sistêmica não adequadamente controlada, e somente picos hipertensivos podem comprovadamente provocar dor. Trata-se em geral de apenas uma coincidência o encontro de quadro doloroso e hipertensão arterial com níveis pressóricos discretamente elevados. Um quadro menos comum, mas que pela intensidade da dor é extremamente expressivo, visto que não raro se torna incapacitante, é o quadro doloroso decorrente de uma neurite do nervo occipital que muitas vezes aparece após períodos prolongados de tensão muscular nesta região.

Aparelho digestivo

Uma outra crença comum nas pessoas leigas é que alterações do sistema digestivo, especialmente do fígado ou do estômago, possam ser causa de dor de cabeça. Na realidade, não existe nenhuma situação clínica em que estas alterações possam levar a um quadro de dor de cabeça crônica ou recorrente. Na maioria das vezes são pessoas que sofrem de enxaqueca e que durante a crise, além da dor de cabeça, podem apresentar sintomas sistêmicos, como sensação desagradável de indigestão, ou mesmo episódios de náuseas com vômitos.

Tumor intracraniano

Muitos pacientes que procuram um neurologista devido a quadro crônico de dor de cabeça apresentam um temor de que esta dor possa ser decorrente de um tumor cerebral ou de um aneurisma cerebral. Entretanto, estas duas condições potencialmente graves, apesar de poderem determinar quadro de dor de cabeça, muitas vezes de intensidade moderada a forte, provocam quadro de dor com características de ser agudo ou agudizado, isto é, mudam um padrão preexistente de dor. A dor pode passar a ser diária e piora quando o indivíduo fica deitado por algumas horas, como durante o sono, fazendo com que a pessoa necessite ficar sentada ou em pé para ter alívio da dor. Isto porque tanto o aneurisma, mesmo que parcialmente roto, como o tumor intracraniano são situações que ocupam espaço, provocando um aumento da pressão dentro da cabeça, que é aliviada, no início, quando se levanta a cabeça.

Cefaléia primária

Cefaléia primária é o tipo de dor de cabeça mais comum entre as pessoas, mas é fundamental consultar um médico para o diagnóstico exato de cada pessoa. Os tipos mais importantes são: a enxaqueca (ou migrânea), a cefaléia tensional e a cefaléia em salvas. Enxaqueca ou migrânea
Enxaqueca: a despeito de não de existir uma definição consensual da enxaqueca, gosto da definição desenvolvida pela World Federation of Neurology. Segundo esta entidade, enxaqueca é “distúrbio familiar”, caracterizado por crises recorrentes de cefaléia amplamente variável em intensidade, freqüência e duração. As crises são comumente unilaterais e geralmente se associam a anorexia, náuseas e vômitos. Em alguns casos, são precedidas por desequilíbrios neurológicos e de humor ou se associam a eles. Sua causa ainda não está perfeitamente esclarecida, mas há evidências que sugerem um distúrbio funcional geneticamente transmitido. Este distúrbio funcional está relacionado ao metabolismo da serotonina. Acredita-se que o mecanismo esteja relacionado à diminuição em determinados momentos nas concentrações de serotonina, que por sua vez provocariam as alterações vasomotoras observadas. Os sintomas prodômicos, isto é, aqueles que antecedem a dor, poderiam ser devidos à vasoconstrição intracerebral, e alguns autores atribuem a cefaléia a substâncias liberadas que provocam vasodilatação mormente das artérias do couro cabeludo. Se isto é apenas uma teoria ou se é totalmente verdadeiro ainda desperta muita polêmica, mas o fato é que muitos dos medicamentos mais recentes lançados para o tratamento da crise de enxaqueca são agonistas dos receptores da serotonina. A dor de cabeça da enxaqueca é uma dor geralmente em caráter latejante, muitas vezes atingindo um lado da cabeça; piora com atividades físicas, com o som e com a luz, e melhora com o sono, especialmente nos adolescentes. Durante a crise de enxaqueca é comum a pessoa sentir náuseas, ou mesmo chegar a ter vômitos, o que faz alguns pensarem que apresentam algum distúrbio digestivo. Alguns pacientes apresentam manifestações neurológicas que duram poucos minutos até no máximo meia hora antes do início da dor, constituindo um tipo de aviso de que a dor irá começar. Estes sintomas são denominados de aura e podem se manifestar de várias maneiras, desde uma alteração do humor, irritabilidade, ansiedade, luzes que brilham nos campos visuais, formigamento, ou mesmo fraqueza em um lado do corpo. A aura pode desaparecer antes do início da dor ou permanecer por um tempo após o início da dor. Em geral os sintomas seguem o mesmo padrão em cada paciente, mas a dor da enxaqueca unilateral nunca é sempre do mesmo lado. A enxaqueca ocorre em episódios distintos, e durante os intervalos os pacientes ficam totalmente assintomáticos.

Diagnóstico

O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado no padrão dos sintomas do paciente, sempre excluindo as dores decorrentes de alterações intracranianas. O diagnóstico é mais provável quando presente em uma família positiva de enxaqueca ou de pródromo visual (enxaqueca clássica). Na infância predomina no sexo masculino, mas após a puberdade predomina no sexo feminino, e 2/3 das pessoas adultas com enxaqueca são mulheres. Destas, pelos menos 70% relatam que as crises apresentam alguma relação com a menstruação, podendo ocorrer imediatamente antes, durante ou depois das menstruações. Existem pacientes que iniciam as crises de enxaqueca após começar o uso de pílula anticoncepcional, e tendem a piorar da dor quando suspendem esse uso no final da cartela. Situação semelhante pode acontecer no tratamento de reposição hormonal, quando é possível ocorrer uma piora importante da enxaqueca nos períodos de queda de estrógeno. Nestes casos é oportuno um diálogo entre o ginecologista que conduz a terapia hormonal e o neurologista responsável pelo tratamento da enxaqueca, para que modificações sejam feitas nos tratamentos de forma a alcançar a melhora da paciente. Diminuição ou remissão completa das crises de enxaqueca durante a gravidez ou após a menopausa também são observações comuns na população feminina. Em qualquer uma destas situações o tratamento deve ser adequado a cada situação, procurando trazer uma qualidade de vida boa com o uso racional de medicamentos, que algumas vezes devem ser usados de forma a aliviar os sintomas e, em outras, devem ser usados continuamente durante todo o mês, ou apenas em determinada época do mês, a fim de prevenir a mulher de crise de enxaqueca. Durante a gravidez o tratamento medicamentoso deve ser realizado com muito cuidado, procurando sempre tratar as crises de enxaqueca ou fazer a sua prevenção medicamentosa com segurança. Para aquelas mulheres que apresentam crises durante a gravidez recomenda-se repouso no leito com decúbito elevado, compressas geladas na cabeça e técnicas de relaxamento. Se as crises forem muito freqüentes o tratamento preventivo deve ser instituído, mas sempre com estrita orientação de médico que leve em conta os riscos e o benefício do uso da medicação.

Cefaléia crônica diária

A enxaqueca que se apresenta como uma dor episódica em que o indivíduo passa dias de intervalos sem dor, pode evoluir para dor em caráter diário ou quase diário (mais de cinco vezes por semana). Isto ocorre em cinco por cento da população com enxaqueca, e geralmente naquelas pessoas que apresentam enxaqueca desde a infância. As características de enjôo, fotofobia, vômitos e náuseas podem desaparecer e a dor pode ser menos intensa. Esta dor pode ser confundida com a cefaléia tensional, mas é importante sua identificação correta, pois muitos pacientes com cefaléia crônica diária tratada de modo inadequado acabam evoluindo para uma situação de abuso no uso de analgésicos, às vezes levando a ter complicações por este uso abusivo.

Cefaléia tensional

A cefaléia tipo tensional é menos freqüente na adolescência do que na idade adulta. A cefaléia tipo tensão era considerada um fenômeno psicogênico. Atualmente este modelo não tem sido aceito. Aceita-se melhor uma possível disfunção, em nível neuroquímico, dos mecanismos centrais antinociceptivos. Os pacientes com cefaléia tensional geralmente apresentam uma dor localizada nos dois lados da cabeça, de leve a moderada intensidade, em caráter de aperto ou de pressão, que dura geralmente algumas horas, piora no transcorrer do dia mas não piora com as atividades da vida diária. Ela pode vir esporadicamente em situações de tensão ou esforço prolongado, ou vir rotineiramente dia após dia. Seu tratamento deve ser feito procurando a identificação correta dos fatores desencadeantes, além do tratamento sintomático com medicamentos e relaxamento, sendo por vezes útil o apoio psicológico em determinados pacientes muito ansiosos.

Cefaléia em salvas

A cefaléia em salvas é um tipo muito doloroso de cefaléia unilateral, predominantemente na região periorbital, acompanhada de lacrimejamento, congestão ocular, congestão nasal, miose e leve queda da pálpebra e sudorese facial: são alguns sintomas típicos da cefaléia em salvas. Nas crises, a intensidade da dor é muito forte e recebe esse nome porque ocorre em salvas – uma série, podendo ocorrer várias vezes em 24 horas, mais comumente à noite. Isto pode acontecer durante dias seguidos, e após este período de dor os pacientes podem ter períodos de remissão que duram meses e até anos. Geralmente se iniciam entre 20 e 40 anos de modo típico, e embora a causa seja desconhecida é mais freqüente no sexo masculino do que no feminino.

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