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Capítulo 5 – Obesidade, Anorexia e Bulimia

9 de dezembro de 2011
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Obesidade, Anorexia e Bulimia

Obesidade é uma doença de causa multifatorial, complexa, definida como aumento de tecido adiposo no organismo. É uma doença universal, crônica, de caráter progressivo, considerada preocupante para a saúde pública.

Nos últimos anos, deixou de ser considerada um problema estético e passou a ser reconhecida como uma doença que pode trazer um risco maior de várias complicações específicas, como Diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia (elevação de gordura no sangue), doenças articulares, esteatose hepática (infiltração de gordura no fígado), doenças do coração, etc.

A obesidade é uma enfermidade conhecida há séculos e sempre esteve associada ao prazer, aos hábitos alimentares e comportamentais. Acredita-se que as formas mais comuns da obesidade humana desenvolvam-se a partir da interação de diversos genes, de fatores ambientais e do comportamento do indivíduo. O estilo de vida, provavelmente, é que vai determinar se uma pessoa será ou não obesa, mesmo que tenha predisposição genética.

Como ainda não podemos interferir nos genes da obesidade, existem evidências científicas indicando que o controle alimentar com o auxílio da atividade física regular e técnicas de modificação comportamental são suficientemente efetivos para o controle do peso corporal.

É importante saber que mesmo perdas modestas de peso e manutenção, ou seja, a redução da gravidade da obesidade, já trazem benefícios significativos para a saúde. Sabe-se que perdas de peso de cerca de 5% a 10% melhoram e reduzem o risco de complicações da pressão alta, do diabetes, da dislipidemia, etc. Portanto, não se deve pensar como sendo o objetivo do tratamento somente normalizar o peso corporal mas, sim reduzir a gravidade da obesidade.

A dieta para o tratamento da obesidade deve ser equilibrada, contendo todos os nutrientes: carboidratos, proteínas, gorduras, sais minerais, vitaminas, fibras vegetais.

Os carboidratos são os elementos energéticos, e devem representar cerca de 50% a 55% do total diário de calorias, constituindo a base da alimentação. Devemos dar preferência aos elementos ricos em fibras, como os cereais, arroz integral, pão, frutas frescas, vegetais e leguminosas. Devem-se evitar os açúcares simples, refinado, cristal e mascavo, além de mel e doces.

As proteínas contribuem para a construção e a reparação dos tecidos do organismo, devendo representar cerca de 15% a 20% do total de calorias diárias. São encontradas principalmente nos alimentos de origem animal, como o leite e derivados, ovos, carnes, frango e peixes, além de vegetais como as leguminosas: soja, feijão, ervilha, etc.

Já as gorduras devem ser responsáveis por 25% a 30% do total diário das calorias e devemos preferir as de origem vegetal, como óleos de girassol, canola, milho e margarinas. Vale ressaltar a importância de evitarmos as gorduras de origem animal, como a banha de porco e peles em geral.

Quanto à atividade física, sabemos que proporciona sensação de bem-estar e melhora a auto-imagem, além de auxiliar o controle do estresse e do peso.

Não há necessidade de a atividade física ser intensa, bastando ser de intensidade moderada e devendo ocorrer na maior parte dos dias da semana, de forma a atingir pelo menos 30 minutos por dia. Alguns exemplos de atividades físicas são: caminhar, nadar, utilizar mais escadas, etc.

O tratamento medicamentoso, que chega a ser atraente e desperta interesse, é admissível e válido sob supervisão médica desde que indicado para facilitar a adesão do paciente à mudança alimentar e comportamental.

Na prática clínica vem ocorrendo o reconhecimento crescente da indicação de remédios para o controle da obesidade. As comprovações científicas atestam a sua utilidade quando realizada de maneira racional e coerente. Não podemos mais negligenciar o tratamento medicamentoso antiobesidade e sim reconhecer sua legitimidade, já que existem evidências convincentes que justificam sua utilização.

O tratamento medicamentoso não cura a obesidade, portanto sua indicação é justificada somente quando associada à orientação nutricional e à mudança no estilo de vida.

Certas pessoas obesas e com obesidade grave, também chamada de obesidade mórbida, têm um risco maior de apresentarem as complicações acima citadas e outras mais, como calculose de vesícula biliar, apnéia do sono, alterações da coagulação sanguínea, elevação de ácido úrico com ou sem gota, etc., havendo freqüentemente necessidade de intervenção cirúrgica (redução do estômago), que deve ser considerada somente após repetidas falhas de todos os tratamentos clínicos anteriormente efetuados.

O diagnóstico de obesidade na prática clínica é calculado pelo IMC (índice de massa corpórea), que é o peso dividido pelo quadrado da altura.

IMC = PESO (kg)/ALTURA² (m)

Entretanto, o IMC possui algumas limitações por não distinguir gordura central ou visceral (abdominal) de gordura periférica (quadril e coxa), e por não distinguir massa gordurosa de massa magra (músculo).

A obesidade central ou visceral (abdominal) apresenta mais correlação com as complicações cardíacas (infarto do miocárdio, hipertensão arterial) e metabólicas (Diabetes mellitus e dislipidemia). Já a obesidade periférica (quadril e coxas) está mais associada a complicações circulatórias e estéticas (varizes, tromboses, culotes) e a problemas ortopédicos.

Diante disso, a medição da circunferência abdominal pode predizer um risco maior de complicações associadas à obesidade.

Vale a pena lembrar que certos estudos mostram um risco aumentado de câncer relacionado à obesidade, principalmente câncer de vesícula biliar, de mama, do endométrio (útero) e de próstata.

As mulheres obesas têm maior chance de apresentar infertilidade e, quando grávidas, maior probabilidade de hipertensão e diabetes gestacional.

A obesidade, além de afetar a saúde física, reduzindo a qualidade e a expectativa de vida, compromete também a saúde psicológica, podendo levar a comportamentos alimentares patológicos chamados de transtornos alimentares.

Quando mencionamos transtornos alimentares, logo vem à mente a lembrança da tão falada dupla: anorexia e bulemia nervosas.

Anorexia Nervosa

Trata-se de um transtorno alimentar de extrema gravidade e difícil tratamento, que geralmente incide na faixa etária dos 13 aos 20 anos, e ocorre com mais freqüência em mulheres do que em homens.

A anorexia nervosa possui taxa de mortalidade maior em relação a outros distúrbios psiquiátricos. Ela é mais comum nas classes sociais média e alta. As pessoas que valorizam em excesso a aparência e o peso são mais vulneráveis à doença (mais comumente encontrada em modelos, bailarinas, cantores, atrizes, etc.).

Também se sabe que alguns antecedentes podem influenciar no desenvolvimento da doença, como questões familiares, fatores psicológicos e socioculturais.

A característica principal da anorexia nervosa é a restrição acentuada do alimento ingerido e, freqüentemente, a prática excessiva de exercícios.

É importante ressaltar que muitas vezes a paciente resiste em colaborar para o diagnóstico da anorexia nervosa e também para o seu tratamento, retardando a possibilidade de obter uma evolução mais favorável do seu quadro nutricional e talvez até de salvar sua própria vida.

As pacientes geralmente apresentam um quadro de desnutrição grave, que se traduz fisicamente no amarelamento da pele do corpo, na queda dos cabelos, na atrofia das mamas, pele e cabelos secos e quebradiços, além de algumas vezes apresentarem distúrbio de comportamento mental com risco de suicídio.

Ocorre que pessoas com anorexia nervosa podem apresentar personalidade que tende ao perfeccionismo, à inibição e a um transtorno obsessivo.

É interessante atentar para as mulheres que freqüentam clínicas de fertilidade, pois um porcentual significativo das anoréxicas pode estar omitindo o transtorno alimentar, e quando elas conseguem engravidar, sua má nutrição pode prejudicar o bebê. Portanto, essas gestações devem ser caracterizadas como de alto risco. Um estudo sobre efeitos reprodutivos em anorexia nervosa demonstrou que a taxa de prematuridade foi duas vezes maior que a esperada, e que a mortalidade perinatal foi aumentada em seis vezes.

O diagnóstico é baseado em quatro critérios:

1) Recusa em manter o peso dentro de uma faixa normal para a altura e idade.
2) Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se obesa, mesmo estando com o peso abaixo do normal.
3) Deturpação acentuada da imagem corporal com negação do baixo peso atual.
4) Ausência de menstruação por pelo menos três ciclos menstruais consecutivos (amenorréia) em decorrência da desnutrição acentuada.
Muito provavelmente, dentre os fatores socioculturais, a exigência da sociedade atual da obtenção de um corpo magro como padrão estético tem levado muitas mulheres a optarem por dietas rígidas, exercícios físicos excessivos e outros comportamentos nada saudáveis, que podem precipitar o início de transtornos alimentares.

O tratamento da anorexia nervosa consiste principalmente na reabilitação alimentar e, quando indicado, na utilização de antidepressivos e psicoterapia.

Bulemia Nervosa

Diz respeito a um transtorno alimentar caracterizado por crises em que o indivíduo come de maneira compulsiva e, em seguida, procura um comportamento compensatório inadequado para prevenir o ganho de peso.

Ao contrário dos pacientes com anorexia nervosa, os indivíduos com bulemia apresentam-se com peso normal ou são até pré-obesos.

O diagnóstico é baseado em episódios recorrentes em que a pessoa come compulsivamente, com a sensação de total perda de controle, tanto da quantidade de alimento ingerido quanto da velocidade de ingestão, e ainda da capacidade de parar de comer.

Estes procedimentos são denominados episódios bulímicos, e são seguidos de um comportamento compensatório que pode ser de dois tipos: purgativo e não-purgativo.

O tipo purgativo é aquele em que a pessoa provoca vômitos ou faz uso indevido de laxantes ou diuréticos.

Já no tipo não-purgativo o indivíduo envolve-se com exercícios físicos excessivos e dietas rígidas ou jejum.

As conseqüências físicas e psicológicas da bulemia podem ser também de alta gravidade, chegando a ameaçar a vida das pessoas comprometidas pela doença.

Em pacientes que induzem o vômito, pode-se encontrar uma calosidade ou machucado no dorso da mão, decorrente do atrito da pele com os dentes incisivos durante a indução dos vômitos. A freqüência e a intensidade dos vômitos também podem levar a uma perda acentuada de potássio sanguíneo (hipocalemia), com risco de arritmia cardíaca e morte súbita.

Felizmente, ao contrário dos pacientes com anorexia nervosa, os bulímicos costumam procurar mais freqüentemente auxílio médico, possivelmente por sentirem-se incomodados com seus comportamentos alimentares.

O tratamento indicado na bulimia nervosa é a utilização da psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental) juntamente com os antidepressivos, não deixando de lembrar a importância da informação e educação dos pais do paciente, dos parentes e companheiros, enfim, do envolvimento de todos no auxílio da recuperação e do tratamento do indivíduo.

Cirurgia da Obesidade

Os tratamentos cirúrgicos para obesidade, as chamadas cirurgias bariátricas, são indicadas em pacientes com índice de massa corpórea superior a 40kg/m2. São pacientes que tentaram tratamento clínico e não obtiveram resultado satisfatório. Aqueles com índice entre 35 e 40kg/m2, que tenham doenças associadas à obesidade e que melhorarão com a perda de peso também são candidatos à cirurgia. Os candidatos à cirurgia devem realizar avaliação clínica e psicológica e participar de reuniões para esclarecimentos. Estas cirurgias não são isentas de riscos e as vantagens devem ser pondenradas diante do médico especialista. Os três principais tipos de cirurgia são: marca-passo gástrico, banda gástrica ajustável e gastroplastia em Y de Roux – convencional ou por laparoscopia (cirurgia de Capella) e derivação ileopancreática – duodenal Switch Scorpinaro.

A indicação de cada intervenção vai depender de cada caso.

Dicas do autor do livro para manter o peso ideal

  • a) Procure um profissional qualificado que possa elaborar uma dieta compatível com seu estilo de vida.
  • b) Evite fazer compras em supermercados quando estiver com fome ou acompanhada de alguma criança.
  • c) Beba água – no mínimo dois litros por dia. Ela ajuda a acelerar o seu metabolismo, diminui a retenção hídrica e previne a prisão de ventre.
  • d) Fracione sua alimentação diária de três em três horas. Entre as grandes refeições (café da manhã, almoço e jantar) intercale frutas ou barras de cereal.
  • e) Não coma carboidratos após as 18 horas. Somente proteínas, verduras e legumes.
  • f) Coma sempre sentado à mesa, nunca em pé, no quarto ou na sala vendo televisão.
  • g) Coma devagar. Mastigar bastante dá tempo de ter a sensação de saciedade.
  • h) Não coma enquanto estiver fazendo outras coisas como: dirigindo, assistindo à TV ou lendo. Concentre-se e preste atenção no que está comendo.
  • i) Faça exercícios – recomenda-se um programa compatível com a sua condição física.
  • j) Lembre-se: primeiro você faz os seus hábitos, depois eles fazem você.

pirâmide alimentar

A pirâmide alimentar adaptada à população brasileira (Philippi, 1999) foi planejada para uma dieta de 2000 cal.

As porções foram estabelecidas para os diferentes grupos alimentares com definição dos valores dos alimentos em gramas, calorias e medidas usuais de consumo, para facilitar o entendimento e transmissão das orientações.

A dieta padrão de 2000 cal tem 8 grupos alimentares:

  • 1) Grupo do arroz, pão, massa, batata e mandioca – 6 porções (1 porção = 150 cal).
  • 2) Grupo das frutas – 3 porções (1 porção = 70 cal).
  • 3) Grupo dos legumes e verduras – 3 porções (1 porção = 15 cal).
  • 4) Grupo das carnes e ovos – 1 porção = 190 cal.
  • 5) Grupo do leite, queijo e iogurte – 3 porções ( 1 porção = 120 cal).
  • 6) Grupo dos feijões – 1 porção = 55 cal.
  • 7) Grupo dos óleos e gorduras – 1 porção = 73 cal.
  • 8) Grupo dos açúcares e doces – 1 porção = 110 cal.

A soma dos vegetais (frutas, verduras e legumes) deve alcançar, no mínimo, 400g.

Para o planejamento das dietas saudáveis deve ser incorporado o conceito de escolha inteligente, ou seja, diminuir o consumo de gorduras e açúcares e aumentar o consumo de frutas, verduras, legumes, grãos integrais, leite, queijo e iogurte desnatados. O consumo adequado de todos os grupos de alimentos contribui para a saúde em geral.

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