Encontre-nos nas redes sociais:

Instagram da IPGO
Zika Vírus
Espaço Criança
11 Razões para o médico confiar seus pacientes ao IPGO

Use o sistema de busca.

Cirurgias na infertilidade – cirurgias “do mal” e cirurgias do “bem”

Home » Cirurgias na infertilidade – cirurgias “do mal” e cirurgias do “bem”

As alterações anatômicas do sistema reprodutor feminino estão entre as principais causas da infertilidade. Muitas delas são hereditárias, como as malformações mullerianas (útero unicorno, bicorno, didelfo e septado), mas outras podem ser causadas por distorções da arquitetura estrutural dos órgãos, decorrentes de cirurgias. As intervenções cirúrgicas são normalmente benéficas para a cura das doenças, porém, se forem realizadas sem necessidade ou com técnicas inadequadas, prejudicam a saúde das pacientes podendo, entre outros problemas, causar infertilidade. O IPGO recebe, com frequência, pacientes que não conseguem engravidar e que foram mutiladas por intervenções cirúrgicas agressivas e muitas vezes desnecessárias: ovários inteiros retirados ainda na adolescência; cistos simples operados sem necessidade, pois eram decorrentes de uma ovulação normal; miomas pequenos e inofensivos que foram extirpados etc. Entre as intervenções mais frequentes realizadas na mulher estão as cirurgias de miomas, cistos de ovário, septo uterino, pólipos endometriais, cirurgias tubárias, sinéquias uterinas e endometriose.

É importante que o ginecologista saiba ponderar a real necessidade de cada indicação cirúrgica e, antes de definir o procedimento, autoquestione-se:

• É realmente necessária a intervenção cirúrgica?
• Existem alternativas de tratamentos neste caso?
• A cirurgia poderá interferir na reserva ovariana?
• É pertinente esta intervenção na idade em que a paciente se apresenta, uma vez que o tempo para a recuperação implicará em uma diminuição importante da reserva ovariana?
• Existem outras técnicas cirúrgicas diferentes daquelas com as quais tenho experiência que podem ser mais vantajosas que esta que estou indicando?
• É urgente ou posso esperar e pensar para me decidir?
• Quais os riscos?
• Quais os benefícios?
• Quais as complicações?
• Como esta cirurgia poderá interferir na fertilidade da paciente – melhorando ou piorando?

O médico deve lembrar que cada vez mais as pacientes têm acesso às explicações médicas pela literatura, pela internet ou por pedirem uma segunda opinião. É importante a humildade profissional, pois hoje em dia com o avanço rápido da tecnologia, cada médico especializa-se em um determinado tipo de técnica cirúrgica, e isto poderá fazer a diferença. Conhecer os detalhes que envolvem as doenças e a interferência delas na fertilidade exige conhecimentos específicos. Além disso, especialistas de áreas diferentes têm interpretações diferentes da mesma doença. O especialista em reprodução humana, por exemplo, enaltece a maternidade, que pode ser conseguida até os 50 anos (neste caso com óvulos de doadora), e por isso procura manter os órgãos pélvicos na sua melhor forma e função para a reprodução, esmerando-se em técnicas cirúrgicas mais conservadoras. Outros médicos podem ter uma posição diferente e muitas vezes correta, porém um pouco mais radical, por temerem desdobramentos indesejáveis da doença, além de, profissionalmente, não estarem envolvidos com a preservação da fertilidade e muitas vezes não conhecerem as possibilidades de tratamentos de reprodução assistida. É importante que não só os ginecologistas como todos os cirurgiões tenham essas noções, para poder ajudar a prevenir possíveis problemas futuros da fertilidade. É fundamental conhecer mais sobre cada doença para entender os prós e contras de cada intervenção cirúrgica e escolher a melhor conduta e o procedimento adequado.

MIOMAS UTERINOS

Miomas estão presentes em 5% a 20% das mulheres em idade fértil e são mais frequentes nas que têm entre 35 e 40 anos. Na maioria das pacientes são assintomáticos, mas podem levar a sintomas importantes, como hemorragia, desconforto abdominal, alterações urinárias e dor. A presença ou não dessas alterações vai depender do tamanho do mioma e da sua localização no útero. Existem três tipos de miomas, de acordo com a localização:

• os subserosos, que estão na região externa do útero. São geralmente assintomáticos, mas podem causar dor, desconforto abdominal e sintomas de compressão de outros órgãos, dependendo do tamanho. Normalmente não causam alteração de fluxo menstrual;
• os intramurais, que estão na espessura da musculatura do útero. Se pequenos, são geralmente assintomáticos, mas podem causar dor e hemorragia dependendo do tamanho, número e da posição dentro do útero;
• os submucosos, que estão dentro da cavidade uterina. São os mais sintomáticos, causando aumento de fluxo e irregularidade menstrual, mesmo com volumes pequenos.

Mioma x fertilidade

A relação de miomas com infertilidade sempre foi motivo de debate. Acredita-se que podem estar presentes em 5-10% dos casais inférteis, mas como causa isolada da infertilidade em somente 1-2,4% dos casos. A principal razão para o mioma prejudicar a fertilidade é quando ele distorce a cavidade endometrial, levando à dificuldade de implantação e maior chance de aborto. Isso ocorre principalmente quando miomas são submucosos, independentemente do tamanho.
Miomas intramurais estão menos associados à infertilidade, mas quando grandes e próximos à cavidade endometrial também podem deformar a arquitetura uterina ou causar alterações circulatórias locais, processo inflamatório e liberação de citocinas, prejudicando a implantação dos embriões. Quando próximos dos óstios tubários, podem também obstruí-los, dificultando uma gravidez espontânea. Miomas intramurais podem ainda levar à disfunção na contratilidade uterina, prejudicando o transporte dos espermatozoides. Miomas subserosos em geral não atrapalham a fertilidade.

Indicações de Miomectomia

Considerando que miomas são benignos, o objetivo principal da cirurgia é melhorar a qualidade de vida. Assim, a miomectomia deve ser indicada quando a paciente é sintomática ou se há uma suspeita de malignidade (aumento muito rápido de volume do mioma ou degenerações). A decisão da miomectomia ou até eventualmente a histerectomia dependerá da idade, do desejo gestacional da paciente e se tem prole definida. Se ela pensa ainda em filhos, devemos sempre ser o mais conservadores possível. Vale lembrar que mesmo mulheres após os 40 anos podem engravidar com técnicas de reprodução assistida (como ovodoação), permitidas até os 50 anos.

MIOMECTOMIA X INFERTILIDADE

No contexto puramente da infertilidade, a miomectomia é controversa, embora estudos mostrem que pacientes inférteis com miomas apresentam uma maior taxa de gravidez após miomectomia. Entretanto, devemos estar cientes de que a cirurgia pode levar a complicações que podem também ser prejudiciais à fertilidade. Uma delas é o risco de evoluir no intraoperatório para uma histerectomia, impossibilitando uma futura gestação a não ser por útero de substituição, método que tem várias limitações no Brasil. Outra complicação menos grave, mas muito frequente, são as aderências, principalmente quando os miomas forem de localização posterior. Isso pode levar a uma diminuição da fertilidade. A cirurgia pode causar também o enfraquecimento da parede uterina, com risco de ruptura durante o parto e, mais raramente, durante a gestação. Assim, devemos sempre ponderar bem se a intervenção é válida.

Do ponto de vista de melhora da fertilidade, é consenso e o IPGO recomenda que miomas submucosos devem sempre ser retirados por videohisteroscopia. Se for uma causa isolada de infertilidade, com sua retirada pode-se conseguir uma gestação espontânea. Nos casos de fertilização in vitro (FIV), se o mioma for submucoso, a miomectomia prévia ao ciclo é benéfica, melhorando as taxas de gravidez e diminuindo taxas de aborto. Por outro lado, miomas subserosos não têm indicação de cirurgia no contexto da infertilidade, de um modo geral. Em relação aos miomas intramurais, é controverso e não devem ser retirados de rotina somente para melhorar a fertilidade, a não ser que distorçam a cavidade endometrial. Apesar de não ser consenso, quando miomas intramurais são maiores que 5 cm, sua retirada pode ter indicação na melhora da fertilidade.

Principais técnicas cirúrgicas para retirada de miomas

A escolha da melhor técnica de miomectomia vai depender da localização, do tamanho do mioma e da experiência do cirurgião. Miomas submucosos devem ser retirados por vídeo-histeroscopia. Miomas intramurais devem ser removidos preferencialmente por videolaparoscopia, embora a laparotomia também seja uma opção. A sutura das camadas do útero deve ser precisa para que se consiga uma reconstrução adequada do órgão, reforçada e com o mínimo de aderências. Assim, para realizar por videolaparoscopia, deve-se ter boa experiência com sutura laparoscópica. A miomectomia laparoscópica tem também a vantagem de causar menos aderências, embora estudos não mostrem diferenças nas taxas de gravidez pós miomectomia laparoscópica em relação à laparotomia. Nos casos de miomas maiores, a intervenção propriamente dita pode ser precedida da ligadura das artérias uterinas, o que diminui sangramentos e recidiva, sem prejudicar a fertilidade. A cirurgia robótica vem crescendo também, apresentando maior facilidade operatória e permitindo suturas mais precisas. As técnicas podem ainda ser combinadas: videolaparoscopia + mini-laparotomia.
Há ainda a opção de embolização da artéria uterina que, pelo risco de levar à falência ovariana, é vista com ressalva em pacientes que desejam gestação. Novas alternativas, como o Sistema ExAblate® 2000, uma técnica não invasiva, estão em estudo e podem ser consideradas, mas ainda com certa precaução.

CISTO DE OVÁRIO

A presença de cistos no ovário é algo fisiológico na maioria dos casos, demonstrando a normalidade do organismo, como ocorre nos ciclos ovulatórios. A mulher com ciclo menstrual normal e que ovula todo mês forma um folículo que pode ser observado pelo ultrassom e que, após a ovulação, passa a ser chamado de corpo lúteo e poderá eventualmente permanecer durante o próximo ciclo. É chamado de “cisto de retenção” ou “persistência do corpo lúteo”, podendo alcançar dimensões de 3-5 cm de diâmetro. Deve desaparecer espontaneamente e não tem necessidade de ser operado. Não deve ser confundido com cistos de características mais graves nem retirado por cirurgia. O tratamento com pílulas anticoncepcionais ou a simples observação da provável evolução são suficientes para garantir o bem-estar da paciente.
Quando o folículo se rompe na ovulação, pode causar hemorragia intracavitária, levando muitas vezes a paciente ao pronto-socorro com quadro agudo de dor abdominal. É importante sempre ter essa hipótese diagnóstica na cabeça, pois a paciente pode apresentar-se com um quadro de abdome agudo hemorrágico e alguns profissionais acabam abordando cirurgicamente. Isso apresenta um risco enorme à fertilidade, pois pode evoluir para a ooforectomia em uma situação fisiológica e normalmente autolimitada. Além disso, toda abordagem cirúrgica pode levar a aderências, que podem ser prejudiciais à fertilidade. Assim, tendemos sempre a ser o mais conservador possível mesmo em quadros dolorosos intensos, que devem ser controlados com analgésicos, reservando a cirurgia somente para casos de instabilidade hemodinâmica pelo sangramento. Na abordagem cirúrgica, tenta-se somente cauterizar o vaso sangrante, mas em alguns casos retira-se todo o cisto tentando preservar o máximo de tecido ovariano.

Outros cistos também devem ser muito bem avaliados antes de se indicar uma abordagem cirúrgica. Ao ultrassom, podem ter um aspecto que sugere consistência mais aquosa ou densa. Essas características em conjunto com o tamanho e a vascularização (dopplervelocimetria) é que sugerem o tipo de cisto (endometrioma, teratoma, cistoadenoma seroso etc.), indicam a necessidade ou não da intervenção cirúrgica e a eventual gravidade da doença. Marcadores tumorais, como CA-125 e CEA também são úteis nessa decisão. Na maioria das vezes, as cirurgias radicais, como ooforectomia, podem ser evitadas. A ooforoplastia por videolaparoscopia com a retirada somente do cisto é uma opção conservadora e eficaz. A videolaparoscopia é sempre preferível em relação à laparatomia, pois além de oferecer uma recuperação rápida no pós-operatório é menos agressiva e produz poucos danos ao ovário. É evidente que as noções apresentadas neste capítulo são superficiais e por isso devem ser avaliadas caso a caso e com cautela, pois na medicina qualquer tratamento deve ser individualizado.

SEPTO UTERINO

O septo uterino pode causar infertilidade e aborto em 25% das pacientes, devido à implantação do embrião nesta região pouco vascularizada. O diagnóstico é feito por ultrassom simples (2D ou 3D), ressonância magnética, histeroscopia e videolaparoscopia. Em pacientes inférteis e com história clínica de abortos repetidos, o septo deve ser retirado.
A intervenção cirúrgica, chamada de metroplastia, é feita por vídeo-histeroscopia, algumas vezes acompanhada pela videolaparoscopia para que se tenha mais precisão do fundo uterino e de onde é o máximo que a incisão deve alcançar.
A colocação de um DIU ao final da intervenção para que se evite contato da parede uterina anterior com a posterior e uma eventual sinéquia, consequente ao procedimento, é optativa ao cirurgião. Outra opção é a suplementação pós-operatória de estradiol, entretanto essa medida ainda não é consenso.

PÓLIPOS ENDOMETRIAIS

Os pólipos endometriais podem ocorrer em qualquer idade após a menarca, e com alguma frequência são encontrados nas pacientes inférteis. O diagnóstico inicial é normalmente feito pelo ultrassom, mas muitas vezes passam despercebidos, sendo só diagnosticados pela videohisteroscopia diagnóstica. O IPGO recomenda que todas as pacientes que irão ser submetidas ao procedimento de fertilização in vitro realizem a videohisteroscopia diagnóstica antes do início da estimulação ovariana. Uma vez encontrado o pólipo, deve sempre ser retirado.
O procedimento cirúrgico por videohisteroscopia é simples, seguro e realizado em centro cirúrgico, com a duração de internação de algumas horas.

FIGURA 17-1. PÓLIPO ENDOMETRIAL AO ULTRASSOM 3D E 2D

Clique na imagem para visualizar

figura 17-1 a

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

figura 17-1 b

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

CIRURGIA TUBÁRIA

As alterações anatômicas das tubas correspondem a 25% das causas de infertilidade. Muitas pacientes têm aderências pélvicas que impedem a captação dos óvulos pelas tubas. A etiologia dessas aderências geralmente são cirurgias anteriores, como apendicectomia, cistectomia e miomectomia, além de doença inflamatória pélvica e endometriose. As intervenções mais comuns são salpingo-ovariolise, fimbrioplastia, salpingostomia e, em casos de hidrossalpinge, a salpingectomia, pois o conteúdo líquido intratubário pode retornar ao útero e tornar o endométrio inadequado para a implantação. A indicação dessas cirurgias deve ser muito bem avaliada em seus riscos e benefícios. Nenhuma indicação deverá ser feita sem a avaliação de fertilidade do parceiro (espermograma) e a análise da idade da mulher. Em mulheres com idade avançada, o ginecologista deve estar atento ao tempo de recuperação, uma vez que, nesses casos, a reserva ovariana diminui muito rápido, principalmente ao redor dos 40 anos. Um alerta importante deve ser feito a pacientes submetidas a cirurgias tubárias: o risco aumentado para gravidez ectópica.

SINÉQUIAS UTERINAS

A Síndrome de Asherman (sinéquias uterinas) foi diagnosticada pela primeira vez em 1920. A principal causa é a lesão da camada basal do endométrio em procedimentos de curetagem pós-aborto, com a posterior cicatrização e formação de aderência. Outras causas incluem: cirurgias uterinas (miomas, cesárea, ressecções histeroscópicas) e endometrite. Os principais sintomas são a oligomenorreia e a amenorreia. Podem apresentar ainda dor pélvica cíclica (pois o sangue menstrual fica retido em lojas formadas pelas sinéquias), infertilidade, aborto de repetição e anormalidades placentárias. O diagnóstico é feito pelo histórico, ausência de menstruação mesmo com suplementação hormonal (anticoncepcional oral ou terapia com estradiol e progesterona), histerossalpingografia ou histeroscopia.

Durante o exame histeroscópico, as sinéquias são classificadas de leve, moderada e severa de acordo com o tipo de tecido, endometrial (leve), fibromuscular (moderada) ou conectivo (severa). As aderências leves, que são mais finas, podem muitas vezes ser desfeitas durante o procedimento de vídeo-histeroscopia diagnóstica. Os casos mais graves são também resolvidos com histeroscopia, em ambiente hospitalar, sob anestesia raquidiana ou geral. A colocação de um DIU com o objetivo de evitar recorrência é opcional. Fazer reposição estrogênica no pós-operatório também pode diminuir a chance de recidiva. Um second-look pode ser realizado três meses após para a confirmação do sucesso da intervenção e para desfazer possíveis novas aderências leves. Em casos moderados, a chance de recidiva é em torno de 20%, chegando a 50% nos casos severos. Muitos estudos vêm sendo realizados com o uso de células-tronco para regeneração do endométrio, mas ainda é somente experimental.

ENDOMETRIOSE

A endometriose é uma doença muito associada à infertilidade. Enquanto sua prevalência estimada é de 7-14% das mulheres em idade fértil, entre pacientes inférteis está presente em cerca de 25-50%. A endometriose leva à infertilidade por vários mecanismos, e seu tratamento pode gerar uma grande melhora da saúde reprodutiva. Por outro lado, merece cautela principalmente quando acomete os ovários, pois se por um lado sua exérese pode melhorar a fertilidade, por outro lado pode levar a uma perda grande da reserva ovariana e comprometer o futuro reprodutivo.

Cirurgia do endometrioma e a reserva ovariana:uma relação perigosa

O endometrioma é uma das patologias cirúrgicas mais comuns na ginecologia, e a videolaparoscopia é considerada o melhor tratamento em termos de menor recorrência da doença e aumento da fertilidade. Entretanto, deve ser questionado até que ponto essa intervenção, mesmo quando realizada por um cirurgião habilidoso, pode afetar a função ovariana e mais precisamente a reserva ovariana. É temeroso que ao ser retirada a cápsula dos cistos, venham junto folículos primordiais.
A técnica aplicada e o reconhecimento do tecido ovariano adjacente à cápsula do cisto são fundamentais para a preservação da fertilidade. O eletrocautério, frequentemente utilizado por cirurgiões para hemostasia nesse tipo de intervenção, pode causar danos irreversíveis aos ovários, tanto no estroma como na vascularização, e por isso deve ser utilizado com muita cautela. A cistectomia por endometrioma pode provocar até 40% de diminuição nos níveis de AMH (hormônio antimulleriano). Uma atenção ainda maior deve ser dada aos endometriomas bilaterais, que, quando submetidos a uma intervenção inadequada, poderão causar falência ovariana prematura.
Para casais que de qualquer modo serão submetidos a um tratamento de fertilização in vitro, muitas vezes é preferível que a estimulação ovariana seja realizada ainda com os cistos, para que não haja perda da reserva ovariana. Essas induções deverão ser discutidas com o médico esterileuta.
Assim, é recomendável que pacientes com endometrioma sejam operadas por cirurgiões envolvidos com a preservação da fertilidade e que a indicação cirúrgica seja baseada nos critérios de dor e infertilidade. Quanto a esta segunda possibilidade, um especialista em reprodução humana também deve ser consultado. A técnica utilizada deve ser realizada com o máximo cuidado para se evitar danos ao tecido ovariano saudável.

CONCLUSÃO

Embora as intervenções cirúrgicas acima comentadas sejam as principais relacionadas com a infertilidade, é importante dar atenção para qualquer cirurgia realizada na região abdominal ou pélvica, pois essa região do corpo humano tem proximidade com os órgãos reprodutivos. Entretanto, antes de julgar qualquer conduta médica, é necessário exaltar que a medicina é uma ciência de “verdades transitórias” e apresenta uma rapidez evolutiva incontrolável, tornando obsoletos, num curto espaço de tempo, os tratamentos médicos e cirúrgicos mais modernos. Sendo assim, é desaconselhável fazer julgamentos precipitados sobre procedimentos operatórios realizados no passado baseados nos conceitos e técnicas atuais, e deve-se elevar a importância de o médico reciclar seus conhecimentos com a máxima frequência possível.

Comments

comments