Congelamento de Embriões, Óvulos e Tecido Ovariano

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Quando no início de um tratamento de fertilização in vitro, uma questão bastante importante para médicos e casais diz respeito ao número de óvulos que potencialmente serão produzidos durante o ciclo. Este dado inicialmente parece ser de pouca relevância, mas torna-se importante, pois o número de óvulos a serem produzidos está diretamente relacionado ao número de embriões que serão obtidos. Um número maior de embriões produzidos oferece à equipe médica uma maior chance de escolha para a transferência, aumentando as chances de sucesso. Oferece, também, melhores condições para cultivos mais longos, cultura de blastocitos, minimizando as chances de perda embrionária durante o cultivo.

No entanto, a obtenção de números altos de óvulos pode gerar um grande número de embriões excedentes ao ciclo realizado. Segundo o Conselho Federal de Medicina, atualmente os embriões excedentes aos ciclos de fertilização in vitro podem ter três destinos: congelamento, doação a outro casal ou doação à pesquisa científica. Verifica-se que existe uma certa resistência dos casais às duas últimas opções, que se referem à doação. O conge­lamento, então, torna-se a escolha direta.

O congelamento de embriões possui uma longa história dentro da medicina reprodutiva, com nascimento na metade da década de 80 e hoje, comprovadamente um procedimento já bastante disseminado nos centros de reprodução humana espalhados pelo mundo. Neste campo, existe uma variedade de leis que geralmente mudam de acordo com o país. Mas, de um modo geral, o congelamento de embriões é aceito pela maioria. Isto possibilita que casais que produzam números altos de óvulos e, conseqüentemente, embriões, possam ter mais uma chance para obter a sua tão desejada gestação. Do mesmo modo, casais que conseguiram ter sucesso na primeira tentativa, e congelaram alguns embriões excedentes podem voltar depois de alguns anos e utilizar estes mesmos embriões para uma segunda tentativa.

Os embriões a serem congelados devem passar por um processo de desidratação, visando perder um pouco da água que se encontra em suas células. Isto evita que os embriões estourem durante o processo. Realizada esta etapa, eles são submetidos a congelamento computadorizado, iniciando em 37º C e, em um período de duas horas, alcançando -30ºC, sendo depois estocados a -196ºC em nitrogênio líquido. O tempo de permanência em nitrogênio líquido parece afetar pouco a viabilidade embrionária, já existindo casos de gestações após um período de oito anos de congelamento. A perda de viabilidade durante o armaze­namento parece ser pequena, contudo ainda existem dúvidas quanto ao período máximo que os embriões poderiam agüentar.

Mesmo que ainda existam interrogações com relação aos processos de congelamento, o número de procedimentos realizados até agora e o índice de sucesso por tentativa mostram que este é um procedimento que oferece bons índices de sucesso e deve ser utilizado quando for necessário, ou seja, naqueles casais que produzem um alto número de embriões. Uma outra abordagem seria o acúmulo de embriões em casais que, ao contrário, produzem poucos embriões. Estes casais poderiam fazer vários ciclos com números baixos de embriões e congelá-los. Depois de alguns meses, este “estoque” de embriões poderia ser utilizado de uma só vez para maximizar suas chances. Este procedimento é muito realizado quando se utilizam ciclos espontâneos, ou seja, só ocorre a produção de um óvulo, ou naquelas mulheres em que a produção de óvulos é muito baixa.

De um modo geral, este procedimento deve ser sempre lembrado quando se inicia um tratamento de fertilização in vitro, pois suas chances de utilização são relativamente grandes.

Congelamento de Óvulos ou Tecido Ovariano

O congelamento de óvulos é um procedimento reservado a casos especiais. O grande problema no passado era perda da capacidade de fertilização destes óvulos após o descongelamento, mas esse problema já está praticamente superado. O primeiro nascimento pro­veniente de um óvulo congelado foi em 1984 e, desde esta época, os avanços desta técnica são encorajadores. As indicações mais importantes são nos tratamentos oncológicos, na preservação da fertilidade, em mulheres que têm medo de perder a fertilidade com o passar dos anos, nas que possuem histórico familiar de menopausa precoce e em fertilização “in vitro” com excesso de óvulos, pois evita o descarte de embriões excedentes.

Nos tratamentos oncológicos, a sua utilização ocorre em pacientes que deverão ser submetidas a quimioterapia ou radioterapia. Este tratamento pode causar problemas irreversíveis aos óvulos. A retirada e o congelamento do mesmo antes do tratamento preservará a fertilidade. Com o término do tratamento o óvulo poderá ser fertilizado em laboratório e o embrião, implantado no útero.

Para a preservação da fertilidade, algumas mulheres, quando estão próximas dos 35 anos e ainda não se casaram, nem encontraram o futuro pai de seus filhos, podem ficar aflitas, por saber que a fertilidade diminui com o passar dos anos. Neste caso elas passam por um processo de estimulo ovariano, retiram-se os óvulos estimulados e os congelam. Caso, no futuro, encontrem seu “príncipe encantado” e na época seus óvulos já estejam envelhecidos pela idade, os congelados poderão ser utilizados. Os óvulos serão fertilizados e os embriões implantados no útero.

Mulheres com histórico familiar de menopausa precoce poderão congelar seus óvulos preventivamente. Na época que desejarem ter filhos, caso seu ovário não esteja funcionando adequadamente, elas poderão utilizar os óvulos que foram congelados anteriormente. Caso contrário, poderão utilizar os óvulos coletados na época.

No caso da fertilização “in vitro”, algumas vezes, pode haver o excesso de óvulos que formam vários embriões. Como apenas uma parte deles são transferidos na futura mamãe, os outros deverão ser congelados. Caso ocorra gestação e o casal não quiser mais ter filhos haverá problemas éticos, pois embriões são considerados seres vivos e não podem ser descartados. O congelamento de óvulos resolve este problema, pois óvulos são células, não são seres vivos e podem ser descartados. Se não for realizado o congelamento de óvulos, a única alternativa, caso o casal aceite, é a doação de embriões para outro casal ou pesquisa para células-tronco.

O congelamento de tecido ovariano é outra alternativa que permite o congelamento de inúmeros óvulos num estágio imaturo. No momento do descongelamento, eles deverão ser amadurecidos em laboratório.

Estes procedimentos estão deixando de ser experimentais e devem ser considerados como alternativa à probabilidade da perda da fertilidade da mulher.

 Congelamento (vitrificação) dos óvulos

É importante divulgar que os melhores resultados são obtidos em mulheres com menos de 32 anos, e por isso elas devem ser alertadas da perda do seu potencial reprodutivo com o passar dos anos. Congelar óvulos é relativamente fácil, seguro e tem poucos riscos, embora não seja muito barato. Doze óvulos congelados aos 28 anos oferecem 50% de chances de gestação ao serem fertilizados aos 40.

 Como é feito o congelamento de óvulos passo a passo

Podemos dividir em duas partes:
A) 1ª parte: congelamento propriamente dito.
B) 2ª parte: descongelamento e fertilização para se obter a gravidez, quando desejada.

1- ESTÍMULO DO CRESCIMENTO DOS ÓVULOS
A estimulação dos ovários tem o objetivo de produzir um número maior de óvulos para serem congelados. Normalmente a mulher, em cada ciclo menstrual, produz um único óvulo (eventualmente dois), o que é pouco para um congelamento e para garantir uma reserva de óvulos que produza bons resultados de gestação. A grande maioria desses medicamentos é injetável e administrada pela via subcutânea. As dosagens são reguladas de acordo com as necessidades de cada paciente e pelos exames realizados sistematicamente durante essa fase (hormônios e ultrassom).

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2 – BLOQUEIO DOS HORMÔNIOS DO ORGANISMO

Tem o objetivo de impedir que a ovulação ocorra antes do momento da captação dos óvulos e de garantir a maior precisão no acompanhamento do desenvolvimento folicular (óvulos). Esse bloqueio pode ser realizado em uma fase precoce (antes do início da estimulação ovariana – Agonista GnRH) ou mais tardia, ao redor do 5º/ 6º dia do ciclo, após já ter sido iniciada a estimulação dos ovários. Essa medicação é chamada de Antagonista GnRH. A decisão pelo bloqueio precoce ou tardio é uma decisão médica e vai depender de cada caso. Com um acompanhamento ultrassonográfico seriado, determina-se o momento adequado para administrar outro medicamento (o último), específico para ocorrer a maturação dos óvulos, chamado HCG. A ASPIRAÇÃO DOS ÓVULOS deverá ocorrer ao redor de 35 horas após essa injeção. As doses e os horários das medicações têm influência direta no horário da captação dos óvulos. Os efeitos colaterais são discretos, e os mais comuns são dores de cabeça, perda de apetite, leve dor abdominal e no local das injeções. Nesse último caso, a massagem e o calor local (compressas) podem aliviar os sintomas.

3 – ASPIRAÇÃO E RECUPERAÇÃO DOS ÓVULOS

Esta é a fase final. A paciente deverá comparecer ao Laboratório de Reprodução Humana aproximadamente 34 horas após a administração do último medicamento (HCG). Em jejum e em um horário preestabelecido, em uma sala adequada, será dada uma medicação para que ela relaxe e durma por alguns minutos. Com auxílio do ultrassom, uma agulha especial e um aparato para sucção, os óvulos são colhidos e encaminhados para análise. Após ficar aproximadamente 30 minutos em um quarto em repouso, a paciente será liberada, podendo executar atividades normais no mesmo dia, mas que não exijam destreza ou concentração (pelas próximas 24 horas).

*Veja o vídeo (clique aqui)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

• Congelamento (vitrificação)
Após a aspiração, os óvulos são separados, cultivados e classificados quanto à sua maturidade. Poderão permanecer vitrificados por tempo indeterminado. A técnica de congelamento por vitrificação assegura resultados excelentes nos tratamentos de fertilização in vitro. A taxa de gestação por essa técnica é semelhante ao estado “fresco” das células, diferente do congelamento lento (pouco usado hoje em dia), que provoca a formação de cristais de gelo no interior das células, que consequentemente danificam a qualidade das mesmas. A vitrificação foi criada pelo Dr. Masashige Kwayama da Clinica Kato, em Tóquio, no Japão, e difere pela rapidez com que atinge a baixa temperatura (-196º), produzindo um estado vitreo no embrião ou óvulo e impedindo a formação de cristais de gelo e os consequentes danos celulares. A velocidade da diminuição de temperatura no congelamento convencional é de 0,3 ºC por minuto, ao passo que na vitrificação é de 23 ºC por minuto ou seja, 70 vezes mais rápido.

B) 2ª parte: descongelamento e fertilização para se obter a gravidez, quando desejada.

• Descongelamento e fertilização dos óvulos na época definida pela paciente
AMOSTRA SEMINAL: São colhidas no dia indicado para a fecundação. Após a preparação adequada, a amostra é examinada e encaminhada para o processo de fertilização.
No descongelamento, os óvulos são aquecidos e retirados do meio conservante que os manteve no período em que estiveram vitrificados. Em seguida, são encaminhados para o processo de fertilização.
O preparo do útero para receber os embriões é extremamente simples, pois a necessidade de medicamentos é mínima. Isso pode ser feito até dentro de um ciclo ovulatório absolutamente natural, espontâneo, com a presença somente dos hormônios produzidos pelo próprio organismo.

4 – FERTILIZAÇÃO DOS ÓVULOS PELO ESPERMATOZOIDE

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Posteriormente, a fertilização poderá ocorrer de duas maneiras:

1) FIV clássica:
Os óvulos são colocados em uma incubadora no laboratório, junto dos espermatozoides, em condições ambientais semelhantes às encontradas na trompa uterina – local onde normalmente ocorre a fecundação.

2) ICSI
Quando a quantidade de espermatozoides for pequena, os óvulos são fertilizados através da micromanipulação dos gametas, injetando-se um espermatozoide em cada óvulo – Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide.

3) ICSI Magnificado, Super-ICSI ou IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection).
É uma técnica que identifica com precisão os espermatozoides com maior capacidade de fertilização, quando tiverem alterações no seu formato (morfologia alterada), vacúolos motilidade e no DNA (fragmentações do DNA).

*Veja o vídeo (clique aqui)

Em qualquer uma dessas técnicas, após 18 horas da coleta dos óvulos, é confirmada a fertilização e, assim, passam a se chamar EMBRIÕES.

5 – TRANSFERÊNCIA DO(S) EMBRIÃO(ÕES) PARA O ÚTERO

A paciente deverá comparecer ao Laboratório de Reprodução Humana no horário predeterminado e sem estar em jejum. Sem necessidade de anestesia, é introduzido um pequeno cateter flexível pela vagina em direção ao colo do útero, até atingir a cavidade uterina. É um momento nobre e delicado, que exige certo virtuosismo do profissional executor. A transferência de embriões deve ser da maneira menos traumática possível. A passagem do cateter precisa ser com um movimento delicado, pois as chances de gravidez têm muita ligação com esse momento. Trata-se de um procedimento simples, mas que exige tranquilidade, um bom relaxamento da paciente e experiência do médico. Após essa etapa, a paciente deverá ficar deitada na mesa ginecológica por cerca de 20 minutos, retornando posteriormente para casa com atividades físicas limitadas e orientada com as devidas medicações. Atualmente, com a alta tecnologia dos laboratórios em identificar os melhores embriões, o numero de embriões transferidos, raramente ultrapassa dois.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

6- SUPORTE HORMONAL

Após a transferência dos embriões, realiza-se um controle rigoroso das condições hormonais a fim de mantê-los em níveis satisfatórios para um adequado desenvolvimento embrionário intrauterino. Assim, ao redor do 5º dia após a transferência dos embriões, é realizado um exame de sangue para essa avaliação, o qual é repetido no 11º dia após a transferência, juntamente com o teste de gravidez. Se houver necessidade, são modificados ou acrescentados medicamentos hormonais para normalizar eventuais deficiências.

As mulheres devem ser avisadas de que a gestação é preferível antes dos 35 anos pois é mais segura e com maior probabilidade de se ter um bebê saudável, quando se compara a gravidez em idades mais avançadas.