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Endometriose pode causar complicações durante a gestação

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Novos estudos publicados na revista internacional “Fertility & Sterility”, demonstraram que a endometriose pode não só dificultar a gravidez como aumentar o número de complicações durante a gestação.

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Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Rogerio B. F. Leão

Já é bem estabelecido que a endometriose prejudica a fertilidade, impedindo, muitas vezes, a gestação. Novos estudos vêm demonstrando que mesmo obtendo gestação, há um maior risco de complicações ao longo dela.

A endometriose é uma doença caracterizada pela presença do endométrio (tecido que reveste internamente o útero) fora da cavidade uterina. Acomete principalmente órgãos pélvicos, como ovários, trompas, intestino, parede do útero, bexiga, peritônio, vagina e colo. Estima-se que atinja de 7% a 14% das mulheres em idade reprodutiva, sendo uma das principais causas de dor pélvica. Apesar de ser uma doença benigna, tem alta morbidade, pois o quadro doloroso pode ser às vezes incapacitante, o que leva em muitos casos a intenso desgaste físico e mental, com grande comprometimento da qualidade de vida, tanto no aspecto profissional quanto emocional e afetivo. Além do quadro doloroso, pode levar, por diferentes mecanismos, à infertilidade, chegando a estar presente em cerca de 30% a 50% das mulheres inférteis. Mesmo com técnicas de reprodução assistida, pacientes com endometriose têm menor taxa de gravidez do que as que não apresentam a doença.

O tratamento da endometriose pode levar a importante melhora do quadro doloroso, qualidade de vida e fertilidade. Há várias opções de tratamento clínico e cirúrgico (videolaparoscopia) e a escolha da melhor opção sempre foi muito controversa, devendo ser individualizado caso a caso.

Endometriose e Dor

Quando a paciente não deseja engravidar, um dos maiores objetivos do tratamento da endometriose é melhorar a qualidade de vida, uma vez que a doença está associada a muita dor, algumas vezes, incapacitante. A cirurgia sempre foi considerada o padrão ouro para tratamento da dor associada à endometriose. Entretanto, considerando que os tratamentos clínicos evoluíram muito, a tendência atual é iniciar com o tratamento clínico e, se não houver melhora, optar pelo tratamento cirúrgico. Quando se opta pela cirurgia, essa deve ser muito resolutiva e eficaz, evitando que novas cirurgias necessitem ser feitas no futuro. O sucesso da cirurgia depende da ressecção completa das lesões, o que nem sempre é fácil, dependendo muito da experiência do cirurgião. Assim, um ponto muito enfatizado é a necessidade da cirurgia de endometriose ser feita somente por especialistas neste tipo de procedimento, diminuindo os riscos de complicação, de tratamento incompleto ou ressecções maiores que as necessárias. Essa preocupação é maior se a endometriose for no ovário. Nesses casos, mesmo com cirurgiões experientes (vídeo de cirurgia realizada pela Equipe IPGO) pode haver prejuízo da reserva ovariana e deve-se ter muita cautela em indicar cirurgia, embora não devamos deixar de considerar que a própria endometriose persistente no ovário pode, por si só, consumir a reserva ovariana no decorrer do tempo. “Operar ou não operar” é sempre uma questão difícil que deve ser resolvida de forma individualizada.

Em termos de eficácia, os estudos mostram que pacientes sintomáticas têm melhora mais rápida com tratamento cirúrgico do que com tratamento clínico. Deve- se estar sempre atento às intervenções que comprometem os intestino (veja videolaparoscopia de endometriose com comprometimento intestinal realizada pela EQUIPE IPGO) e o cuidado que se deve ter nas indicações. A cirurgia robótica é uma opção interessante ( veja cirurgia robótica realizada pelo IPGO).  Mas em longo prazo, a taxa de sucesso é semelhante. Assim, ainda não é consenso qual deve ser a abordagem inicial.

Entre as principais indicações de se iniciar com tratamento clínico, estão:

– Pacientes muito jovens: iniciar com tratamento clínico pode ser uma boa opção para adiar a cirurgia e evitar repetidas intervenções. Alguns autores questionam esta postura, pois seria mais fácil operar uma paciente quando a endometriose está em fase inicial, além de evitar mais sequelas com o seu avanço. Como novos tratamentos clínicos vêm sendo mais eficazes, esses pontos ainda são controversos.

– Situações com risco cirúrgico elevado como pacientes com múltiplas cirurgias abdominais prévias, patologias clínicas que elevem risco cirúrgico, antecedentes de processos inflamatórios pélvicos etc.

Já para pacientes muito sintomáticas ou que não melhoraram com tratamento clínico, a cirurgia tem boa indicação.

Endometriose e infertilidade

Já está estabelecido que a endometriose prejudica a fertilidade. Isso se deve a alterações anatômicas na pelve (às vezes com grande distorção da anatomia), ao processo inflamatório provocado (prejudicial ao óvulo,e espermatozoide, diminuindo as taxas de fertilização), à resistência dos ovários, que necessitam de mais medicação para estimulá-los e produzem menos óvulos, além de alterações endometriais, que prejudicam a implantação (por exemplo,  secreção de algumas interleucinas, como LIF – leukemia innibitory factor).

A endometriose está presente em 30% a 50% das mulheres inférteis, e sua ocorrência afeta os resultados gestacionais mesmo com técnicas de reprodução assistida. Quando a queixa é somente sobre a infertilidade, não existe consenso em qual a melhor abordagem inicial, sendo os estudos controversos. Entretanto, existem algumas tendências que devemos seguir, baseados no que há na literatura médica, opinião de especialistas e nossa experiência.

Há certo consenso que pacientes nas quais a endometriose é o único problema que afeta a fertilidade, não tendo outras causas, como fator masculino, idade avançada, baixa reserva ovariana e alterações de trompas, vão se beneficiar da cirurgia em termos de obter gravidez espontânea ou com técnicas de baixa complexidade (indução da ovulação ou inseminação intrauterina). Tratar clinicamente não parece ter muito benefício nestes casos, principalmente se a endometriose for mais avançada.

Já se a paciente for submetida a técnicas de reprodução assistida de alta complexidade, ou seja, fertilização in vitro (FIV), em geral, opta-se por não operar, principalmente se a endometriose for no ovário, pelo risco de prejudicar a reserva ovariana. Nestes casos, recomenda-se tratamento clínico hormonal por 3 meses, antes da FIV, melhorando, assim, a chance de sucesso.

Com a FIV, temos resultados satisfatórios em termos de taxa de gravidez em pacientes com endometriose, mas essas taxas normalmente são inferiores em quem não tem a doença, principalmente nos casos mais avançados. No caso de falha com a FIV, a cirurgia pode ser também uma opção para melhorar a chance de sucesso.

Endometriose e o risco de complicações obstétricas

Apesar de prejudicar a obtenção da gravidez, sempre se acreditou que a endometriose melhorasse após a gestação e não apresentasse riscos após ter sido conseguida. Entretanto, uma recente revisão sistemática da literatura e meta-análise publicada pela revista internacional “Fertility & Sterility”, em outubro de 2017, demonstrou que a endometriose pode ser prejudicial à gravidez. Os pesquisadores avaliaram 24 estudos publicados, incluindo 1.924.114 mulheres, comparando os resultados obstétricos daquelas que tinham endometriose com outras sem a doença. Os autores demonstraram que pacientes com endometriose têm risco aumentado de aborto, placenta prévia, parto prematuro, sofrimento fetal e necessidade de cesária, se comparadas a mulheres sem endometriose.

As razões apontadas incluem o fato que a endometriose causa um processo inflamatório intenso e as citocinas inflamatórias provocam alteração no miométrio (músculo da parede do útero), aumentando o risco de abortos, parto prematuro e alterações placentárias. Além disso, apesar de não ser frequente, a endometriose pode sangrar na gravidez causando hemorragias, assim como levar à perfuração da bexiga  ou intestino, quando acomete esses órgãos.

Conclusão

A endometriose pode não só levar à dor, à piora da qualidade de vida,e à infertilidade, mas também o maior risco obstétrico. A cirurgia para endometriose tem inúmeros benefícios. Pode ser útil no controle da dor, no aumento nas taxas de gravidez espontânea, inclusive,  nas taxas da FIV. Além disso, poderia diminuir o risco de aborto e complicações obstétricas.

Entretanto, com o avanço dos tratamentos clínicos, indicar a cirurgia merece cautela, pois muitas vezes ela é extremamente difícil e não é isenta de riscos. Deve sempre ser feita somente por profissionais com experiência neste tipo de cirurgia e sua indicação deve ser criteriosamente avaliada junto a paciente.

Referências Bibliográficas

  1. Brown J, Farquhar C. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 10;(3):CD009590.
  2. Chaichian S, Kabir A, Mehdizadehkashi A, Rahmani K, Moghimi M, Moazzami B. Comparing the Efficacy of Surgery and Medical Therapy for Pain Management in Endometriosis: A Systematic Review and Meta-analysis.  Pain Physician. 2017 Mar;20(3):185-195.
  3. Hamdan M, Omar SZ, Dunselman G, Cheong Y. Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes: a systematic review and meta-analysis.  Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):79-88.
  4. Harb HM, Gallos ID, Chu J, Harb M, Coomarasamy A. The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome: a systematic review and meta-analysis.  2013 Oct;120(11):1308-20.
  5. Minebois H, De Souza A, Mezan de Malartic C, Agopiantz M, Guillet May F, Morel O, Callec R. Endometriosis and miscarriage: Systematic review. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2017 Jul – Aug;45(7-8):393-399.
  6. Nezhat C, Young S, Burns MK, Johns E, Wang P. Pregnancy complications in patients with endometriosis. Fertil Steril. 2017 Oct;108(4):602-603.
  7. Rossi AC, Prefumo F. The effects of surgery for endometriosis on pregnancy outcomes following in vitro fertilization and embryo transfer: a systematic review and meta-analysis.  Arch Gynecol Obstet. 2016 Sep;294(3):647-55.
  8. Tao X, Chen L1, Ge S2, Cai L. Weigh the pros and cons to ovarian reserve before stripping ovarian endometriomas prior to IVF/ICSI: A meta-analysis.  PLoS One. 2017 Jun 2;12(6):e0177426.
  9. Zullo F, Spagnolo E2, Saccone G1, Acunzo M3, Xodo S4, Ceccaroni M5, Berghella V. Endometriosis and obstetrics complications: a systematic review and meta-analysis.  Fertil Steril. 2017 Oct;108(4):667-672.e5.

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