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“O sucesso do tratamento de fertilização assistida não se restringe ao teste de gravidez positivo. Muito mais que isso, é a garantia de que a mãe e o bebê permanecerão saudáveis desde o início dos procedimentos até o nascimento da criança. Afinal, de nada adianta alcançar rapidamente a gravidez única, gemelar ou até mesmo tripla, se o tratamento e a gravidez provocarem complicações que levem ao comprometimento da saúde do bebê e da mãe durante o tratamento a que estiver sendo submetida”
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Exames para avaliação da fertilidade do Homem e da Mulher

7 de setembro de 2011
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Exames para avaliação da fertilidade do Homem e da Mulher

Homens

1) É possível um homem saber sobre sua fertilidade antes de tentar a gravidez?

R: Embora o conceito de fertilidade deva ser aplicado ao casal, pois o homem e a mulher, unidos, devem ser parte de uma peça única, é possível se ter noções sobre a fertilidade do homem.

2) Como é feita essa avaliação?

R: Por meio do espermograma. É um exame simples e indolor, realizado por laboratórios comuns de análise clínicas, e só exige por parte do homem certa dose de concentração para a coleta, por meio da masturbação.

3) Como é colhido o sêmen para o espermograma?

R: Por meio da masturbação. Muitos homens reclamam das salas para coleta que, nos laboratórios comuns de análise clínicas, estão em locais inadequados e constrangedores, perto de crianças e mulheres, por exemplo. Alguns laboratórios e a maioria das clínicas de Reprodução Humana levam esse problema em consideração e preparam a sala de coleta de sêmen para uma condição mais favorável como, por exemplo, uma decoração erotizada que pode melhorar a disposição do homem. Algumas delas permitem até a participação da esposa, caso seja necessário.

4) Um único espermograma é suficiente para o diagnóstico?

R: Para uma boa avaliação deve ser realizado no mínimo dois exames. Algumas vezes o exame está alterado por motivos como ansiedade, desgaste físico, estresse etc. A repetição do exame dá mais segurança no resultado. A abstinência sexual mínima é de dois dias, e no máximo sete. O tempo entre cada exame deve ser de pelo menos 15 dias.

5) Como é avaliado o espermograma?

R: Os principais parâmetros analisados no espermograma são:

Concentração: É o número de espermatozoides e o ideal é que este valor seja superior a 15 milhões/ml.

Volume: acima de 1,5 ml e até 6 ml. Volumes muito acima do normal podem estar relacionados a infecções e volumes abaixo podem indicar
obstruções, ejaculação retrógrada ou perda de material durante a coleta.

 

 

Motilidade: são classificados em progressivos (MP), não progressivos (NP) e imóveis(IM). Os espermatozoides progressivos devem corresponder a
32% e a soma dos MP+NP deve ser maior que 40%.

Morfologia: avalia o formato da cauda e da cabeça do espermatozoide. Quando pelo critério de Krurger deve ser maior ou igual a 4%.

Vitalidade: realizado quando a motilidade MP+NP é menor que 32% para avaliar se os espermatozoides são vivos e imóveis ou se estão mortos.
O teste para análise deste parâmetro é o teste da eosina-nigrosina. As células intactas apresentam as membrana plasmática integra e permanecem brancas, enquanto que as células danificadas absorvem a cor vermelha da eosina. O teste é considerado normal quanto pelo enos 58% das células não ficam coradas (brancas) significando que estes espermatozoides estão vivos.
Leucócitos no sêmen (teste de Endz) à quando acima de 1milhão/ml pode indicar infecções e complementa-se a investigação com a espermocultura.

Espermocultura: A infecção genital pode ser um fator importante de infertilidade masculina. As bactérias mais frequentes, que comprometem a fertilidade do homem, são: Escherichia coli, Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum.

6) Existem outros exames que avaliam esta fertilidade?

R: Se houver alterações importantes, a avaliação da fertilidade deve ser avaliada pelo processamento seminal/capacitação espermática, espermograma magnificado, dosagem de frutose, teste de aneuploidias do semên (TAS ), pesquisa de HPV no sêmen e até biópsia testicular. E ainda complementada com exames genéticos (cariótipo/ micodeleção cromossomo Y), pesquisa hormonal (FSH/LH, testosterona, prolactina, TSH/T4l) e avaliação anatômica através de exame físico e Ultrassom de bolsa escrotal. Nestes casos é ideal que o homem passe por uma avaliação do andrologista, que é um urologista especializado em reprodução humana.

PROCESSAMENTO SEMINAL/ CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA: é uma complementação do espermograma, feita sempre que o resultado
do exame for anormal e antes de realizarmos tratamentos de reprodução assistida associados a fator masculino de infertilidade. Esse processo separa os espermatozoides de melhor motilidade. Ao final dele, dependendo da concentração final dos espermatozoides recuperados, poderá ser definida a melhor opção de tratamento para o casal: inseminação artificial intrauterina ou fertilização in vitro (FIV). Quando após a capacitação se recuperam menos que cinco milhões de espermatozoides móveis/ml, normalmente indicamos partir direto para a FIV
FRAGMENTAÇÃO DNA DO ESPERMATOZOIDE/ ESTRESSE OXIDATIVO: Embora um espermograma completo possa demonstrar
normalidade na concentração, mobilidade e na morfologia de Kruger dos espermatozoides e este seja um exame fundamental que pode nortear os tratamentos de infertilidade, em muitos casos, os resultados obtidos, mesmo que normais, podem ser insuficientes para concluir a saúde
reprodutiva total do homem. A pesquisa da fragmentação do DNA do espermatozoide complementa essa primeira, pois, quando houver essas
alterações, ela pode ser responsável pela dificuldade de engravidar, pelos insucessos dos tratamentos de fertilização in vitro e abortos. Quando as taxas de fragmentação forem superiores a 16%, a chance de sucesso de gestação natural e dos tratamentos de fertilização assistida será menor. As causas mais comuns dessa alteração são o estresse oxidativo, dieta inadequada, poluição, fumo, drogas e idade avançada, além de outras
ainda em estudo. A erradicação dessas causas pode melhorar esse problema, mas, se isso não for suficiente, o tratamento com medicamentos antioxidantes poderá ajudar a reverter o processo. Durante a fertilização in vitro, um recurso laboratorial chamado PICSI (Physiological Intracytoplasmatic Sperm Injection – injeção intracitoplasmática de espermatozoide fisiológica), que consiste em selecionar os espermatozoides para serem injetados no óvulo de um modo semelhante ao que ocorre naturalmente no organismo. Nesse caso, o esperma é colocado em uma placa laboratorial contendo ácido hialurônico (Hyalozima), substância também encontrada na camada externa dos óvulos. Essa substância atrai os espermatozoides de melhor qualidade, que serão isolados e encaminhados para a fertilização. Em alguns casos, podem ser prescritos antibióticos e, em situações extremas, poderá ser realizada a punção dos espermatozoides diretamente do testículo, onde costumam ter grau menor de fragmentação. Essa alteração do espermatozoide pode influenciar negativamente as chances de gravidez.

ESPERMOGRAMA MAGNIFICADO (IMSI OU ICSI MAGNIFICADO): IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Select Sperm Injection), “Super ICSI”, “ICSI de alta magnificação” ou “ICSI Magnificado” é um dos mais recentes avanços nas técnicas de Fertilização Assistida. É uma
nova versão do já conhecido ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide), técnica esta que vem sendo utilizada desde 1992 e indicada para casais com infertilidade masculina como, por exemplo, baixa quantidade de espermatozoides ou homens com vasectomia.
O IMSI ou “Super ICSI” utiliza novo sistema ótico chamado “contraste de fase interferencial” que apresenta objetivas de maior poder de ampliação
eletrônica das imagens, podendo observar os espermatozoides em detalhes, detectar seus defeitos e selecionar os melhores, pois são aumentados em
até 8000 vezes. O ICSI convencional aumenta só 400 vezes. Até hoje, o ICSI convencional não era capaz de identificar em tempo real e com precisão os espermatozoides com maior capacidade de fertilização, pois, muitos deles, por terem algumas alterações no seu formato (morfologia alterada), vacúolos, motilidade e no DNA (fragmentações do DNA), o conjuntos destas alterações é dada pela sigla em inglês é MSOME (Motile Sperm Organellar Morphology Examination)- formavam embriões de má qualidade e o conseqüente insucesso da Fertilização in vitro. O IMSI ou “Super ICSI” está indicado principalmente para casais cujo homem tem alterações importantes da morfologia dos espermatozoides, insucesso em tratamentos anteriores de Fertilização in Vitro, altas taxas de fragmentação do DNA dos espermatozoides e abortos repetidos. Com
esta nova técnica espera-se que as taxas de gravidez, que nestes casos podem estar abaixo do esperado, possam alcançar valores próximos a
60%, dependendo da idade da mulher.

DOSAGEM DE FRUTOSE: solicitada na suspeita de ausências das vesículas seminais ou obstrução dos ductos ejaculatórios.

TESTE DE ANEUPLOIDIAS DO SEMÊN (TAS: Aneuploide é a célula que teve o seu material genético alterado, sendo portador de um número cromossômico diferente do normal da espécie. Pode ter uma diminuição ou aumento do número de pares de cromossomos, porém não de todos. Este teste permite analisar a presença de um número anormal de cromossomos (aneuploidias) nos espermatozoides e determina o risco de transmissão destas anormalidades e outras doenças cromossômicas aos futuros filhos, além de ser uma das causas de abortos. O TAS analisa no sêmen os cromossomos 13, 18, 21, X, e Y comumente envolvidos em abortos espontâneos e descendentes afetados com anormalidades cromossômicas, pela técnica hibridação fluorescente in situ (FISH – Fluorescent In Situ Hybridization). O teste TAS permite a identificação de homens com chances de sucesso reprodutivo baixo, ou seja, aqueles com menores taxas de gravidez, maior risco de aborto e de filhos com alterações cromossômicas.

PESQUISA DE HPV NO SEMÊN: Pela técnica de PCR OU FISH. O HPV pode ser encontrado no trato reprodutor masculino, no líquido seminal,
urina e até na superfície do espermatozoide e há forte associação do HPV com diminuição na motilidade do espermatozoide e um aumento
na fragmentação do DNA do espermatozoide em homens infectados, o que pode estar associado a infertilidade e abortos.

BIÓPSIA TESTICULAR: Consiste na retirada de um fragmento do tecido do testículo e, atualmente, é pouco indicada, uma vez que os exames
citados anteriormente são capazes de dar o diagnóstico final com boa precisão. Pode ser recomendado quando houver a ausência de espermatozoides. Esse procedimento, normalmente, só é indicado no momento da fertilização, para recuperar os espermatozoides e enviá-los para o Laboratório de Reprodução Humana para o processo de fertilização.

7) Qual a porcentagem de homens inférteis na população de casais com dificuldade em engravidar?

R: Entre os casais que estão tentando engravidar e não conseguem, 40% das causas são decorrentes de fatores masculinos, 40% femininos e 20% são dos dois. Portanto, dessa somatória, metade das causas são do homem. Desconsidera-se aqui os casos de Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA), veja capítulo 4.

8) E a mulher, pode conhecer a sua fertilidade antes de tentar ter filhos?
R: Da mesma forma que o homem, a fertilidade total só é avaliada quando for em conjunto com o homem que está desejando ser pai de seus filhos. Entretanto, uma avaliação superficial pode ser feita para se ter uma ideia da função reprodutiva do seu organismo.

9) Quais são esses exames?
Pode-se dividir os problemas de fertilidade da mulher em quatro fatores:
1) fator anatômico
2) fator ovulatório ou fator hormonal
3) fator endometriose
4) fator imunológico
5) Infertilidade de causas genético-cromossômicas
Os exames são divididos para que sejam pesquisados cada um desses fatores. Numa mulher que ainda não deseja ter filhos só parte deles devem ser realizados, uma vez que, muitos, são dolorosos ou dependem do parceiro para avaliar a compatibilidade do casal.

10) Quais são os exames mais difíceis e complicados de serem executados para a mulher?
Sem dúvida, a histerossalpingografia, que pesquisa o fator anatômico, como por exemplo as malformações, e a videolaparoscopia, que pesquisa também o fator anatômico, mas de uma maneira mais detalhada.

11) O que é histerossalpingografia e como é feita?
A histerossalpingografia é um raio X realizado com contraste, que permite avaliar o trajeto percorrido pelo óvulo e pelos espermatozoides. Avalia se este trajeto está desobstruído e se não existem malformações (defeitos na formação dos órgãos). Deve ser realizado em clínica radiológica entre o 8o e 10o dia do ciclo menstrual. Um contraste é injetado lentamente através de uma sonda colocada pela vagina. Esse contraste vai preenchendo a cavidade do útero, depois as tubas e sai para o interior do abdômen. Essa passagem vai dilatando os órgãos causando certo desconforto.
Por isso, esse exame deve ser realizado em situações realmente necessárias, quando a mulher está buscando a gestação e não para ter uma ideia de sua fertilidade. Somente em casos especiais, quando existe antecedentes de curetagem, ou alterações anatômicas suspeitadas pelo ultrassom, e o casal tem vontade de gestação imediata, é que esse exame deve ser indicado.

12) A histerossalpingografia observa só a anatomia do órgão?
Não. Com esse exame avalia-se também a motilidade das tubas, o que é muito importante, e possíveis aderências. As aderências ocorrem quando um órgão adere (ou gruda) ao outro, dificultando o seu funcionamento.

13) E a videolaparoscopia como é feita?
A videolaparoscopia é uma intervenção realizada em hospital sob anestesia geral. A paciente fica internada entre 12 a 24 horas e, de dois a três dias após essa avaliação, poderá voltar às suas atividades cotidianas. São realizadas duas a quatro pequenas incisões de no máximo 1cm em locais estratégicos e estéticos. Por eles são colocados a videocâmera e as pinças auxiliares. Nessa intervenção não só são feitos diagnósticos, mas também cirurgias; como tratamento da endometriose (ver capítulo 9), retirada de cistos, miomas e aderências. Por ser um exame que exige internação só é indicado em casos extremos.

14) Quais são os exames que avaliam a ovulação e o equilíbrio hormonal?

Os principais exames são os hormônios dosados no sangue:
FSH, LH, Estradiol, Progesterona, Prolactina, Tireoide (T3, T4 e TSH e Índice de T4 Livre), Testosterona Plasmática, Sulfato de Dedroepiondrosterona (SDHEA) e Androstenediona.
O FSH, LH e E2 devem ser dosados entre o 3o e 5o dia do ciclo menstrual para avaliar a Reserva Ovariana. Deve ser feita ainda a ultrassonografia seriada, que é uma série de exames de ultrassom transvaginal. Nesses exames avalia-se o crescimento do folículo ovulatório, sua maturação e o desprendimento do óvulo, ou seja, a ovulação propriamente dita.

15) O que é Reserva Ovariana?

É o correspondente ao “estoque” de óvulos no ovário capazes de serem fertilizados. Com o passar da idade da mulher, a cada ano, diminui o número de óvulos disponíveis para serem fertilizados. A menina ao redor dos 13 anos, quando tem sua primeira menstruação, possui cerca de 300 mil óvulos “em estoque”. A cada ciclo menstrual são perdidos aproximadamente 1.000 óvulos. Ao redor dos 35 anos os melhores já foram desperdiçados, restando somente os menos capazes de gerar uma gravidez. É a Reserva Ovariana que diminui. Isso não significa que é impossível ter filhos após os 35 anos, mas demonstra que após essa idade fica, a cada ano, mais difícil a gestação. O FSH, LH e Estradiol, dosados no 3º dia do ciclo e em conjunto com um exame de ultrassom endovaginal (Avaliação do número de folículos antrais) realizado também nessa época, dá uma ideia da capacidade do ovário em produzir óvulos fertilizáveis. Outros exames como a dosagem da Inibina-B e Hormônio Antimulleriano são bons marcadores e mais precisos.

16) A prolactina e hormônios de tireoide prejudicam a gravidez?

A prolactina é um hormônio que, em condições normais, fabrica o leite da amamentação. Podem ocorrer disfunções que aumentam esse hormônio, que quando está em valores acima do normal, prejudicam a ovulação. A tireoide proporciona a harmonia entre todas as glândulas do organismo. Quando existe uma disfunção, esses hormônios não só dificultam a gravidez como podem provocar abortos.

17) E os hormônios masculinos da mulher, como a testosterona, sulfato de dehidroepiandrotesrona e androsterona?
Os ovários fabricam normalmente hormônios femininos e masculinos também. Esses últimos em menor quantidade. O aumento dos hormônios masculinos pode acarretar, além do aumento da massa muscular, pelos em excesso, menstruação irregular e infertilidade.

18) E a endometriose?
Neste livro, o capítulo 9 – “Endometriose” – informa detalhes sobre essa doença. Entretanto, nessa avaliação inicial são pedidos exames de sangue em conjunto com as dosagens hormonais. É o marcador CA125. Outros exames de sangue mais sofisticados como a CA15-3, CA19-9 e SAA podem ser solicitados em casos especiais. O ultrassom também é importante para afastar casos mais avançados onde se observam cistos de endometriose (Endometrioma).

19) E com relação ao muco cervical?
No passado, o exame mais simples era o teste pós-coito. Esse exame, que já não é mais recomendado pelas clínicas de reprodução  humana, detecta se existe alguma hostilidade do muco cervical em relação aos espermatozoides. O muco cervical é a secreção vaginal semelhante à clara de um ovo que aparece na época de ovulação. Esse exame é realizado em laboratórios de análises clínicas comuns e a mulher deve comparecer no local do exame de três a oito horas após a relação sexual. Deve ser realizado no período fértil, aproximadamente no 14º dia do ciclo menstrual. O exame avalia
a motilidade dos espermatozoides. Se grande parte deles estiver imóvel, o exame é considerado negativo e se grande parte deles tiver motilidade, é considerado positivo. Uma vez que muitas mulheres engravidam naturalmente, mesmo quando o seu resultado é negativo, sua indicação é considera desnecessária. Nessa avaliação da imunidade acrescenta-se também os exames para avaliar trombofilias e doenças autoimunes, como as anticardiolipina, fator anti núcleo, anticorpos antitireoidianos e, anticoagulante lúpico.

20) E as causas genético-cromossômicas são importantes?
As causas genéticas/cromossômicas podem ser consideradas uma causa de infertilidade, já que podem levar à formação de embriões aneuploides (aneuploidia = alteração do número de cromossomos), com as consequentes falhas de implantação e a abortos muito precoces, nem sempre fáceis de serem diagnosticados. Dentre as causas cromossômicas temos as inversões e translocações balanceadas. Essas alterações não causam problema algum em seu portador porque, apesar de o material genético estar “no local errado”, ele o tem em quantidade adequada.
Porém, no momento da gametogênese, podem ser produzidos gametas com falta ou excesso de material genético, gerando embriões com uma translocação ou inversão desbalanceada, que em sua maioria são incompatíveis com a vida ou podem gerar crianças com algum déficit cognitivo. Esses indivíduos podem ter como único sinal a infertilidade ou abortos de repetição. Por isso, junto a este grupo de exames, recomendamos acrescentar a pesquisa da integridade cromossômica do casal pelo cariótipo com banda G (46XX e 46XY), mesmo sem histórico de abortos pregressos.

21) Por que o diagnóstico de infecções é tão importante?
É muito constrangedor uma mulher que engravida naturalmente e traz consigo infecções que podem prejudicar a saúde do bebê. Será mais constrangedor ainda se uma mulher estiver grávida de um bebê planejado por ela e concebido com ajuda médica e tratamentos específicos não ser precedido de cuidados pré-natais.
É importante que antes de qualquer tentativa de gestação seja avaliado se a futura mamãe está imune à Rubéola e se pesquise no sangue a Hepatite, HIV, HTLV 1 e 2, Sorologia de Chagas, Citomegalovírus, Sífilis e Toxoplasmose. Essas doenças podem acarretar problemas sérios ao bebê. Na vagina devem ser avaliadas infecções por Clamídia, Tricomonas, Trichomonas Micoplasma, Ureaplasma, Gardnerella Varginalis e HPV. A presença de bactérias no interior do útero (microbiota) tem sido extremamente valorizada.

 

22) Quadro resumido para avaliação da fertilidade feminina.

Clínico: realizado pelo ginecologista geral Obesidade, sinais de androgenismo, alterações na anatomia do útero, vagina e outros.
Ultra-Som endovaginal Anatomia do útero, ovários, ovários policísticos, presença de pólipos e miomas e circulação uterina pelo ultra-Som com Dopplervelocimetria e cistos de endometriose e processo ovulatório.
Hormônios O equilíbrio e o sincronismo hormonal, o funcionamento ovariano e a reserva ovariana FSH, LH, estradiol, progesterona, prolactina, T3, T4, TSH (tireoide), testosterona androstenedeona, sulfato de dehidroepiandrosterona.
Endometriose CA125 (sangue), ultra-som endovaginal, ressonância magnética
Infecções Sífilis, Rubéola, Toxoplasmose, Citomegalovírus, Hepatite e HIV – HTLV II Sorologia de Chagas.
Cariótipo do casal ou estudo genético quando necessário Investigação de doenças genéticas e cromossômicas (Translocações, inversões e outras)
Fator Imunológico/Autoimune/Trombofilias Sangue, Anticardiolipina, Anticoagulante Lúpico, FAN Antifosfaditil Serina, Anticorpos, Antitireoidianos, Cross Match UHT e 250 HVIT , MTFR. Proteínas S, C, Fator V de Leiden, Beta 2 Glicoproteína, 250H, VIT D, Homocisteína, MTHFR, Protrombina Mutação
Conteúdo Vaginal Clamídia, micoplasma, ureaplasma, gardnerella varginalis e outros.
Histerossalpingografia Raio X contrastado que avalia a integridade anatômica do útero e tubas
Histerossonografia Ultra-Som endovaginal que introduz líquido no interior do útero, proporcionando a
visualização de alterações anatômicas dos órgãos reprodutores. É menos eficaz que a histerossalpingografia
Ressonância magnética Casos de tumorações não esclarecidas ou comprometimento dos órgãos pela endometriose profunda.
Videolaparoscopia A anatomia do útero, ovários, endometriose, permeabilidade tubária, aderências etc.
Videohisteroscopia Anatomia interna do útero. A presença de pólipos, miomas e aderências e as condições do endométrio (tecido que reveste o útero internamente) endometrites, células NK e Agentes infecciosos (microbiota).

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