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Fertilização In Vitro (FIV) – Bebê de Proveta

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1) O que é Fertilização In Vitro (FIV)?
R: Fertilização In Vitro (FIV) é o procedimento de Reprodução Assistida de maior complexidade e que oferece a maior chance De resultados positivos quando comparado com os outros (Relação Sexual Programada e Inseminação Intrauterina (IIU)). Nessa técnica, os óvulos são retirados do ovário e fertilizados em laboratório. Permanecem por dois a cinco dias em meios de cultura adequadas e supervisionados por um embriologista. As primeiras divisões celulares ocorrem dia após dia. Dependendo de cada caso, esses embriões são colocados pelo médico no interior do útero, de dois a cinco dias após a fertilização, por meio de um cateter flexível.

2) Existe diferença entre Inseminação Intrauterina (IIU) e Fertilização In Vitro?
R: A diferença é muito grande. Na Inseminação Intrauterina (IIU) são colocados espermatozoides no interior do útero enquanto na Fertilização In Vitro são colocados embriões em uma fase adiantada de desenvolvimento.

3) E os resultados positivos quando comparamos a Relação Sexual Programada, a Inseminação Intrauterina (IIU) e a Fertilização In Vitro, tem alguma semelhança?
R: Os resultados são bem diferentes e a explicação pode ser clara. Na Relação Sexual Programada, os espermatozoides são depositados na vagina após a relação sexual e devem percorrer um longo trajeto até alcançar o óvulo na tuba, local onde ocorre a fertilização. Na Inseminação Intrauterina (IIU), os espermatozoides são colocados no fundo uterino diminuindo a distância a ser percorrida por eles até alcançar o óvulo na tuba. Em ambos os casos o espermatozoide terá que fertilizar o óvulo por si só e o embrião formado deverá retornar ao útero para ser implantado. Na Fertilização In Vitro, o embrião é colocado no útero em uma fase adiantada de divisão celular. Portanto, na FIV, os eventuais problemas que impedem a fertilização e desenvolvimento inicial do embrião são observados antes da transferência dos embriões para o útero. Concluindo, a taxa de gravidez aproximada por tentativa para cada tratamento em mulheres com idade inferior a 35 anos é aproximadamente:
– Relação Sexual Programada = 12%
– Inseminação Intrauterina (IIU) = 20%
– Fertilização In Vitro = 65%
Observação: A taxa de gravidez tem outras variáveis que devem ser consideradas.

4) Quais são as principais indicações de FIV?
As principais indicações são:
a) Problemas de tubas (obstrução ou falta de motilidade – laqueadura tubária).
b) Espermatozoides em quantidade muito pequena (menos que 10 milhões).
c) Idade materna avançada.
d) Endometriose avançada.
e) Falha nos tratamentos de menor complexidade.
f) Fatores imunológicos.
g) Anticorpo Antiespermatozoide.

5) É dolorido esse procedimento?
R: Muito pouco, vai depender da sensibilidade da paciente. São utilizados medicamentos injetáveis, a grande maioria por via subcutânea e podem ser aplicados pela própria paciente. De um modo geral, o envolvimento do casal é tão grande que estes detalhes tornam-se secundários.

6) O tratamento é demorado?
R: Depois dos exames do casal estarem prontos, a duração média, do início do tratamento até o teste de gravidez, é ao redor de 45 dias.

7) Quais são os exames necessários para que um casal possa iniciar um programa de Fertilização In Vitro?
R: Todos os exames básicos: dosagens hormonais, ultrassom, pesquisa de doenças infecciosas do casal, entre outros. Pode ser excluída a Histerossalpingografia, uma vez que não existe interesse pela permeabilidade tubária.

8) Como é feito o tratamento de FIV?
R: Existe alguma semelhança com os tratamentos menos complexos que utilizam a Indução da Ovulação. A FIV necessita também de medicamentos para estimular o crescimento dos óvulos; porém, são necessários em quantidade maior, quando comparamos pacientes em condições de idades semelhantes. A diferença da indução da ovulação com outros tratamentos é que na FIV, adiciona-se um medicamento bloqueador da ovulação. Podemos dividir o programa de FIV em 6 estágios.

1° Estágio – Bloqueio dos Hormônios: esse bloqueio tem o objetivo de impedir que a ovulação ocorra antes do dia da coleta dos óvulos, pois se isso ocorrer eles não estarão mais nos ovários para serem coletados. Pode ser iniciado no ciclo menstrual que antecede o ciclo que será induzido (análogos ou agonista), chamado bloqueio precoce, ou depois que a ovulação estiver sendo induzida, chamado de bloqueio tardio (antagonistas).

2° Estágio – Estímulo do Crescimento dos Óvulos: são receitados medicamentos da mesma forma que o tratamento de menor complexidade, mas em doses superiores. Na Relação Sexual Programada e na inseminação a dose varia de 50UI a 150UI, ao passo que na FIV a dose varia de 150 a 450UI. Essa dose tem como objetivo se ter um bom número de óvulos. Um número maior de óvulos ajuda a ter um número maior de embriões e, consequentemente, possibilita a escolha dos melhores, aumentando a chance de resultados positivos. Da mesma forma que os outros processos de Reprodução Assistida, a indução deverá ser acompanhada pelo ultrassom até que os folículos atinjam a dimensão média de 18mm e o endométrio uma espessura superior a 7mm.

3° Estágio – Coleta ou Aspiração dos Óvulos: é feita 35 horas após a medicação
chamada HCG, que matura os óvulos quando atingem a dimensão média de 18 mm no final da indução
(2° estágio). Esse processo é indolor, feito com sedação profunda em ambiente cirúrgico e não dura mais que 10 minutos. Após uma hora a paciente é liberada para atividades rotineiras que exijam baixa Concentração mental. Durante esse período de recuperação da paciente dentro da clínica, o marido deverá coletar o sêmen, que será encaminhado junto com os óvulos ao laboratório de fertilização.

4° Estágio – Fertilização de Óvulos no Laboratório: eles serão fertilizados pela técnica convencional, deixando os óvulos em contato com os espermatozoides ou pelo ICSI (Injeção Intra-Citoplasmática do Espermatozoide). Nessa última, o embriologista fertiliza os óvulos um por um, por uma técnica especial. A escolha de uma dessas possibilidades vai depender de cada caso da concentração dos espermatozoides
e do número de óvulos coletados (ver descrição a partir da questão 6 desse capítulo).

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5° Estágio – Transferência de Embriões: é o ato de colocar os embriões dentro do útero. Esse procedimento é realizado dois a cinco dias após a fertilização dos óvulos. Com a paciente em posição ginecológica, os embriões são introduzidos no interior do útero, por meio de um cateter flexível. Esse processo pode ser acompanhado pelo ultrassom. É indolor, não é necessário anestesia e não dura mais do que alguns minutos. A paciente deverá ficar em repouso na clínica por 30 a 40 minutos e por mais 24 horas em sua casa ou no local escolhido para descanso. Depois disso poderá ter vida normal, mas atividades de impacto são proibidas. É nesse estágio do tratamento que será decidido o número de embriões que serão transferidos. É um momento difícil, cuja decisãodeve ser discutida com o médico. Serão levados em consideração a qualidade dos embriões, a idade da paciente, ciclos anteriores e os temores do casal pela
gestação múltipla.

6° Estágio – Suporte Hormonal: após a transferência do(s) embrião(ões), a paciente receberá hormônios que garantirão um ambiente uterino adequado para a implantação do(s) embrião(ões). Existem ainda variações
como o Mini-FIV (Míni Fertilização In Vitro) que é uma nova alternativa dos tratamentos de Fertilização in Vitro que torna o procedimento mais simples, oferece um custo financeiro reduzido e resultados semelhantes aos da FIV-Convencional. Baseia-se na hipótese já conhecida pela ciência que são suficientes não mais do que dois a três óvulos em uma estimulação ovariana para produzir embriões de boa qualidade. Este procedimento utiliza uma Mínima Estimulação Ovariana-MEO, com comprimidos e pouca medicação injetável. Esta estimulação mais leve aproxima-se do planejamento da natureza, que mensalmente procura selecionar os melhores óvulos. As estimulações mais agressivas nas FIVs-Convencionais, que utilizam mais
medicamentos, podem produzir um número maior de óvulos, porém, de pior qualidade. Assim, são formados embriões com chance menor de implantação e com risco maior de aborto. As despesas com medicamentos na
Mini-FIV são de 30% a 40% menores que a FIV-Convencional.

6) O que é o ICSI e quando é indicado?
R: ICSI vem das palavras inglesas Intra Cytoplasmatic Sperm Injection e traduzida para o português como Injeção Intra-Citoplasmática do Espermatozoide.
Foi realizada pela primeira vez em 1992. Por motivos internacionais, a sigla ICSI é utilizada também em português. Nessa técnica, o embriologista aspira um espermatozoide com uma agulha adequada, depois perfura o óvulo e injeta esse espermatozoide no interior da célula sexual feminina. É indicada em homens com baixa quantidade de espermatozoides (inferior a 5 milhões), em mulheres que respondem à indução da ovulação com poucos óvulos e em situações cujos tratamentos anteriores tiveram óvulos com baixa taxa de fertilização pelo método convencional. Existem ainda variações como o IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection), “Super ICSI” ou “ICSI de alta magnificação” que é um dos mais recentes avanços nas técnicas de Fertilização Assistida. É uma nova versão do já conhecido ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide), técnica esta que vem sendo utilizada desde 1992 e indicada para casais com infertilidade masculina como, por exemplo, baixa quantidade de espermatozoides ou homens com vasectomia. O IMSI ou “Super ICSI” utiliza novo sistema ótico chamado “contraste de fase interferencial”, que apresenta objetivas de maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo observar os espermatozoides em detalhes, detectar seus defeitos e selecionar
os melhores, pois são aumentados em até 12.500 vezes. O ICSI convencional aumenta só 400 vezes. O IMSI ou “Super ICSI” está indicado principalmente para
casais cujo homem tem alterações importantes da morfologia dos espermatozoides, insucesso em tratamentos anteriores de Fertilização in Vitro, altas taxas de
fragmentação do DNA dos espermatozoides e abortos repetidos

7) Quantos embriões devem ser transferidos para o útero?
R: Hoje em dia, a tendência é de se transferir um número pequeno de embriões, uma vez que a tecnologia atual permite a avaliação daqueles que têm maior chance de implantação. Esse número vai de um a quatro. Na maioria das vezes são dois, algumas, três e poucas vezes quatro. Os melhores embriões são avaliados pela morfologia: número de células, grau de fragmentação, velocidade de divisão celular, volume das células e outros.Embriões com oito ou nove células no terceiro dia de vida e com grau mínimo de fragmentações são os que têm a melhor chance de implantação. Entretanto, os de pior qualidade não devem ser desconsiderados, pois embora tenham uma chance menor de implantação, ainda assim, podem levar à gravidez. Atenção: alterações morfológicas não significam que a criança terá problemas de saúde ou malformações congênitas.

RECOMENDAÇÕES ATUAIS PARA DECISÕES DO NÚMERO

DE EMBRIÕES A SEREM TRANSFERIDOS
  Estágio de desenvolvimento embriões frescos Estágio de desenvolvimento embriões congelados
Idade 6 a 8 células -
Idade 3o Dia
Blastocistos 6 a 8 células Blastocistos
5o Dia
6 a 8 células Blastocistos
35 2 1a2 2a3 2
35-38 2a3 2 2a3 2
Acima de 39 2a4 2 2a4 2a3
Receptora de óvulos 1a2 1a2 2 2


8) O que é Assisted Hatching?
R: São pequenos “buracos” ou “janelas” feitas na membrana externa do embrião, que facilitarão a sua implantação. Tem sua indicação restrita a mulheres com mais de 38 anos ou em casos que essa membrana envolvente (zona pelúcida) é muito espessa.

9) A FIV danifica os ovários?
R: De forma alguma. Os óvulos são aspirados com uma agulha fina e não causa nenhum trauma nos ovários.

10) Caso a primeira tentativa não dê certo, quanto tempo depois se pode tentar novamente?
R: Essa resposta é variável, depende do médico e do casal. De um modo geral, espera-se pelo menos um ciclo menstrual.

11) Quantas tentativas podem ser feitas?
R: Não existe um número limite. Entretanto, recomenda-se o bom senso. Em cada tentativa frustrada devem ser revistos os possíveis motivos do fracasso. Daí em diante o número de tentativas será individualizado para cada casal.

12) Pode-se ter relações sexuais durante o tratamento de FIV?
R: Até 48 horas antes da coleta dos óvulos, não existe nenhuma restrição. Também não é recomendado a abstinência mais do que cinco a seis dias. Esse período médio de dois dias sem relações sexuais colabora para que se consiga um potencial máximo de fecundidade dos espermatozoides. Relações sexuais na noite que antecede a transferência dos embriões não traz nenhum perigo ao tratamento.

13) Quanto tempo depois da transferência dos embriões devesse esperar para voltar às atividades sexuais normais?
R: O ideal é aguardar até o dia do teste de gravidez que ocorrerá 11 a 12 dias após a transferência dos embriões. Confirmado o resultado positivo, recomenda-se pelo menos duas semanas sem relações sexuais. Isso porque a relação sexual poderá estimular contrações uterinas no momento do orgasmo, dificultando a implantação dos embriões.

14) Em relação às atividades físicas, elas podem ser realizadas?
R: No dia anterior à transferência dos embriões até o teste de gravidez, a paciente deve ter uma vida sedentária, evitando corrida, musculação etc. Mesmo durante a indução da ovulação devem ser evitados exercícios aeróbicos e as atividades devem ser moderadas.

15) Quando é possível se observar os batimentos cardíacos do bebê?
R: Ao redor de seis ou sete semanas da gestação. Em outras palavras, duas a três sema nas após o resultado positivo de gravidez.

16) Quais são as complicações mais frequentes da FIV?
R: São duas: O HIPERESTÍMULO, que é causado por uma resposta exacerbada do ovário mesmo utilizando os hormônios indutores habitualmente indicados na indução da ovulação. Essa complicação é mais comum em mulheres jovens com quadro de Síndrome de Ovários Policísticos. O tratamento habitual dessa complicação é o repouso, dieta hiperprotéica e alguma medicação, mas algumas vezes é necessária a internação devido ao acúmulo de líquido dentro do abdômen. Um bom controle da indução da ovulação pode evitar essa intercorrência. Outra complicação é a GESTAÇÃO MÚLTIPLA. A avaliação rigorosa da qualidade dos embriões, limitando o número de transferidos a dois ou três, diminui bastante essa chance e não prejudica os resultados.

17) Quais são as maiores dificuldades?
R: São duas. As pacientes portadoras de ovários policísticos têm respostas imprevisíveis durante a indução da ovulação. Podem não responder ao estímulo ou responder de maneira exagerada, levando à complicação do hiperestímulo. Outras dificuldades são as baixas respondedoras. Essas mulheres respondem pouco à indução da ovulação, mesmo com doses grandes de drogas indutoras consegue-se no máximo um, dois ou três folículos. Isso não significa que a gravidez não ocorrerá, mas sim que o número de embriões será menor e, por isso, as taxas de sucesso podem ser inferiores ao esperado. Existem alguns exames que identificam precocemente essas pacientes e também algumas estratégias que ajudam a recrutar um maior número de folículos. Esses exames estão descritos no capítulo 3, e as estratégias são individualizadas caso a caso.

18) É possível realizar FIV com ciclos naturais?
R: Sim é possível, mas os resultados são baixos. O ciclo natural é indicado em pacientes consideradas “baixas respondedoras”, que não conseguem ter mais de um folículo recrutado mesmo com altas doses de medicação. Nesses casos, o ciclo natural pode ser uma alternativa.

19) Existe alguma diferença comprovada entre as crianças que nasceram de uma fertilização natural e de outras que nasceram com auxílio das técnicas realizadas em laboratório?

Está mais do que comprovado que não existe nenhuma diferença. O primeiro bebê de proveta nascido em 1978, na Inglaterra, chamada Louise Brown, e outros milhares que já nasceram em todo o mundo comprovam desenvolvimento idêntico.

20) Os medicamentos utilizados podem prejudicar a saúde da mulher?
R: De forma alguma. Pode haver em alguns casos uma retenção de líquido inicial levando a um discreto aumento de peso. Esses sintomas desaparecerão em poucas semanas.

21) E as malformações são mais comuns?
R: Não. Também está comprovado que o risco de malformações ou abortamento é estatisticamente igual na Fertilização In Vitro e na fertilização natural.

22) O que é transferência de citoplasma?
R: A transferência de citoplasma é uma técnica que foi introduzida com o objetivo de melhorar a qualidade dos óvulos. Foi proposta por Jaques Cohen, do Instituto Saint Barnabas, nos Estados Unidos. A ideia dessa técnica é a transferência de um citoplasma “bom” proveniente de uma doadora para o interior da célula da paciente
receptora. Isso traria benefícios nas taxas de gravidez. Entretanto, além de não estar comprovada a vantagem dessa técnica, a mistura de três materiais genéticos (mãe, pai e doadora) inviabilizou esse procedimento, tornando-se proibido por indicações do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, até que novos conhecimentos sejam adquiridos.

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