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Fertilização in vitro para mulheres mais velhas (maduras)

1 de agosto de 2013
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Após esta leitura, leia também:

1. Por que a fertilização in vitro pode falhar
2. “Amazenamento” de embriões
3. Os tratamentos de fertilização in vitro
4. Fertilização in vitro em mulheres maduras
5. Fertilização em mulheres com FSH elevado
6. Vitrificação
7. Tratamentos que podem melhorar a fertilidade da mulher e os resultados dos tratamentos de fertilização
8. Biópsia embrionária, PGD e CGH
9. Qual o custo?
10. Videos
11. Home

Não é novidade que mulheres acima dos 40 anos têm uma redução do potencial da fertilidade quando comparada com mulheres mais jovens e consequentemente tem também uma chance menor de sucesso nos tratamentos de fertilização. Mas, o ponto obscuro é qual é o limite de idade da mulher para o tratamento de FIV com os próprios óvulos? A partir de que idade é recomendável utilizar óvulos de doadoras?
A grande maioria dos insucessos nos tratamentos em mulheres acima desta idade é a qualidade dos óvulos que elas produzem, por formarem embriões de má qualidade que podem ser chamados de embriões incompetentes. Em outras palavras e com mais objetividade: os óvulos destas mulheres tendem a formar embriões com alterações cromossômicas (Saiba mais : www.ipgo.com.br/pgd) inadequados para a implantação. Ou, se isso acontecer, a paciente poderá ter abortos ou, em alguns casos, se a gestação se desenvolver, os bebês poderão ter alterações, como por exemplo, a Síndrome de Down. Entretanto, se conseguirmos um número maior de óvulos, poderemos ter uma chance maior de ter embriões de ótima qualidade (embriões competentes) e, consequentemente, um tratamento bem sucedido e filhos saudáveis. Mas muitos casos de baixa reserva ovariana (saiba mais aqui), a paciente produz poucos óvulos e na maioria das vezes, precisamos de um maior numero de estimulações – de 2 a 3.

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Gráfico:

• O Gráfico abaixo mostra a taxa de nascimento em Fertilização In Vitro, de acordo com a idade da mulher.
• Demonstra o impacto da idade da mulher no sucesso dos tratamentos de Fertilização In Vitro.
• O gráfico para gestação natural (ver gráfico 2) demonstra a mesma perda do potencial reprodutivo com o passar dos anos.
• O gráfico ilustra que o declínio da fertilidade se inicia com maior intensidade aos 32 anos e este declínio é muito maior após os 38 anos.
• Após os 44 anos, a chance de gravidez é muito pequena, menor que 5%. Com óvulos de doadoras o índice de sucesso alcança 70%. Notem que aos 26 anos já é menor com os próprios óvulos quando comparadas com óvulos doados. A explicação e que nesta idade a indicação de FIV se baseia, na maioria das vezes, em problemas masculinos.
• Portanto: A idade dos óvulos é muito importante. A idade do útero não é importante.

Individualizar e Customizar a estimulação ovariana é fundamental!

Para se definir o melhor protocolo para a estimulação ovariana é importante a compreensão do significado “Individualização e Customização “dos protocolos para a estimulação do ovário. Customizar significa alterar algo para que melhor se adeque os requisitos de alguém; personalizar. Assim o protocolo de estimulação ovariana deve der individualizado para cada paciente e customizado de acordo com o seu histórico e a situação que ela se encontre. Para que qualquer organismo atinja um estado ótimo de maturação (amadurecimento) deve primeiro passar por pleno crescimento e desenvolvimento. Um fruto colhido de uma árvore antes de ter desenvolvido totalmente ou uma fruta pouco desenvolvido ainda pode amadurecer (maduro) na prateleira e pode até parecer tão atraente como aquele que teve um desenvolvimento adequado, entretanto, não terá a mesma qualidade. Os mesmos princípios se aplicam para o desenvolvimento e maturação dos óvulos da mulher. Um desenvolvimento adequado, bem como o sincronismo preciso no início de maturação dos óvulos com os hormônios adequados é essencial para se conseguir um óvulo ideal, uma boa fertilização, um ótimo embrião e, finalmente, a gravidez. Na verdade, nos casos em que a maturação dos óvulos não é devidamente sincronizada, há um aumento do risco de aneuploidia (anormalidades cromossômicas estruturais e numéricas), levando ao comprometimento desempenho reprodutivo.
O potencial dos óvulos de uma mulher de sofrerem maturação ordenada, fertilização bem sucedida, e posterior progressão para “embriões de boa qualidade”, que são capazes de produzir um bebê saudável, é em grande parte, determinada geneticamente. No entanto, a expressão do potencial reprodutivo é influenciado por numerosas variáveis extrínsecas no ovário e endométrio durante a fase pré-ovulatória do ciclo, principalmente nos casos de mulheres baixas respondedoras e as mais maduras (mais velhas ), os ovários acompanham o envelhecimento, independente da aparência jovial de cada uma. Nesses casos, os protocolos de estimulação precisam ser personalizados para atender às necessidades individuais. Tudo o que podemos fazer é evitar comprometer o ambiente de ovário durante a estimulação ovariana e, assim, evitar mais prejuízo a qualidade do óvulo.

• Qualidade dos embriões

O IPGO individualiza e otimiza o protocolo de estimulação nas pacientes que serão submetidas à FIV porque entende que o ambiente hormonal em que o óvulo se desenvolve é fundamental para a qualidade dos mesmos e conseqüentemente a formação de um embrião saudável, principalmente em mulheres maduras (mais velhas) e más-respondedoras.

• Preparando-se para estimulação do ovário

Antes de definir o melhor protocolo para estimulação ovariana é essencial para tentar definir a Reserva ovariana (ou seja, o número de ovos que continuam disponíveis em seus ovários). Determinação da reserva ovariana ajudará a definir o protocolo de maior segurança para estimular óvulos em um número ideal para dar e de boa qualidade. A reserva do ovário pode ser melhor avaliado pela determinação de FSH e estradiol medição (E2) no terceiro dia do ciclo menstrual espontâneo, dosagem de hormônio anti-mulleriano (AMH) e ultrassom no 3º ao 5º dia do ciclo para contagem do número de folículos antrais. Depois do protocolo de estimulação ideal é selecionado, o próximo passo é escolher um momento adequado para o tratamento de fertilização in vitro. Para as mulheres que necessitam de ciclos repetidos (Banco e embriões), é recomendável que, pelo menos, um mês de intervalo entre os tratamentos (“descansando um ciclo”) para que os ovários se recuperem da estimulação anterior.

Mini-FIV´s repetidas (Banco de embriões ou Armazenamento de embriões)

Uma alternativa para estas mulheres é o Mini-FIV idealizado pelos japoneses da Kato Ladies Clinic, aperfeiçoado pelo St. Luke’s Hospital in St. Louis e utilizado pelo IPGO.
A Mini-FIV é indicado para mulheres com baixa reserva ovariana que desejam usar seus próprios óvulos ao invés de óvulos de doadoras. Ao invés de altas doses hormonais para tentar recrutar um número maior de folículos ovulatórios, opta-se por modelos mais econômicos (protocolo de mínima estimulação ovariana – MEO), em que se obtém um número pequeno porém de melhor qualidade, além das vantagens de não ter os efeitos colaterais de hiperestimulação ovariana e com um custo financeiro muito menor.

• Vamos dar alguns exemplos:

Exemplo 1: Uma paciente de 42 anos que se casou com uma idade mais avançada procurou algumas Clínicas de Fertilização e após alguns exames que demonstravam uma baixa reserva ovariana recomendaram a utilização de óvulos doados . No entanto, este casal, não aceitava esta condição. Devido as condições de baixa reserva ovariana optamos por introduzi-los ao programa de Mini-FIV – BANCO DE EMBRIÕES, pois o casal ainda não se sentia preparado para o programa de ovodoação. Foram realizadas três estimulações ovarianas conseguindo-se um embrião em cada ciclo que foram vitrificados e armazenados. Aos 43 anos estes embriões foram transferidos e produziram uma gravidez única e o nascimento de um bebê saudável com seus próprios óvulos.

Exemplo 2: Uma paciente, médica de 43 anos, nos procurou depois de ter passado por vários tratamentos de FIV em outras clínicas e sempre recebendo doses altas de hormônios e produzindo poucos óvulos. Os resultados de seus exames eram FSH = 11,2 e AMH = 0,6 e, por isso, tinham a indicação de ovodoação: embora esta indicação estivesse tecnicamente correta com a expectativa de conseguir a gestação com os próprios óvulos. Neste caso foi indicado a MINI-FIV com duas coletas para uma transferência. Consegui 3 folículos que geraram 2 óvulos e 2 embriões que foram congelados (vitrificados) e armazenados para o BANCO DE ÓVULOS para serem adicionados a outros prováveis embriões que seriam produzidos em uma próxima coleta. Entretanto, embora tivesse sido programado duas coletas para um banco de embriões e uma única transferência, o casal preferiu, surpreendentemente, transferir estes dois embriões e não realizar mais uma coleta. Os dois embriões foram transferidos e o resultado foi uma gestação gemelar, um menino e uma menina, que nasceram saudáveis e com 35 semanas de gestação.

Exemplo 3: Um outro exemplo importante escrito pela própria paciente que utilizou a Mini-FIV demonstra que após ter se decepcionado com tratamentos anteriores convencionais, encontrou sucesso nesta alternativa. Nesta época, aos 39 anos , baixa respondedora, escreveu o seguinte:
“Depois de passado alguns dias e começando a me recuperar da decepção de outros tratamentos , a única coisa que me alegrava era a ideia de não desistir e procurar uma nova clínica. Comecei a pesquisar muito na internet sobre o assunto, descobri no IPGO o Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi e os tratamentos que ele realizava com mulheres que apresentavam FSH elevado. Fiquei bastante interessada e comecei a me animar novamente. A primeira consulta e sentimos muita confiança nele. Com nossas esperanças renovadas, resolvemos iniciar o tratamento imediatamente. O Dr. pediu que eu realizasse alguns exames, eu nessa época já estava com 39 anos. Meu FSH chegou a 28, um resultado difícil para poder dar início à FIV. Além disso, meu exame Anti-Mulleriano deu um resultado bastante baixo, 0,10 ng/ml, o que indicava falência ovariana. Diante desses resultados, o Dr. Arnaldo disse que minha chance de engravidar com meus próprios óvulos seria de apenas 2%.
Neste dia voltamos pra casa completamente arrasados, pensamos em tudo que tínhamos ouvido e decidimos que o nosso sonho era muito maior que tudo isso, que na verdade não importava o que os números diziam, nós confiávamos em Deus e também nesse médico que já tinha tantas vitórias em sua trajetória.
Decidimos iniciar com as medicações e vitaminas, que eram muitas. No mês de maio consegui um embrião muito bom, que foi congelado. Nos meses seguintes tentamos novamente, porem tivemos um ciclo cancelado. Somente no mês de novembro conseguimos mais um embrião. Foram nove meses de muita luta, para conseguirmos dois embriões, mas tudo valeu à pena, pois após a preparação do útero, os embriões foram transferidos.
Depois de dez dias com muita ansiedade, no dia 16, tivemos o resultado positivo do BHCG e com ele, a confirmação de que 2% podem sim transformar-se em 1.000%. O importante é encontrar as pessoas certas para nos ajudar e acreditar que não há nada impossível. “Em nossa história, nosso sonho de ontem converteu-se em nossa realidade”.

Exemplo 4: Outro exemplo muito frustrante é o caso infertilidade secundária, onde o casal foi capaz de engravidar e dar à luz um bebê saudável quando eram mais jovens, mas agora, anos mais tarde, querem mais um filho e não conseguem a gestação.. A infertilidade secundária é quase sempre causada pela qualidade e quantidade decrescente dos óvulos , proporcional ao passar dos anos de vida ( envelhecimento da mulher).
Neste caso, há alguns anos, um casal de médicos procurou uma clínica de fertilização para a FIV/ICSI devido á baixa contagem de espermatozoides. Na época ela com 37 anos e ele com 42. Após o tratamento ficaram grávidos e deram à luz á um bebê de sexo masculino,saudável. Agora, seis anos mais tarde, ela com 43 anos, e com uma reserva ovariana muito baixa ( AMH= 0,6 e FSH= 14,3) , queriam ter outra criança mas a mesma clínica. Após tentativas frustradas na mesma clínica, a indicação médica foi a doação de óvulos. Como não aceitaram esta indicação, uma vez que não queriam ter um filho com carga genética diferente, procuraram o IPGO para uma segunda opinião. . Pela dificuldade optamos pela MINI-FIV. Após 3 coletas conseguimos 2 embriões de boa qualidade que foram transferidos e resultaram em uma gravidez saudável. Como se isto não fosse suficiente de uma família, eles retornaram aos 45 para tentar mais uma vez, mas desta vez desistiram na primeira coleta.

• Banco de Embriões ou Armazenamento de embriões

Há até alguns anos mulheres “maduras” e com baixa reserva ovariana a única opção para conseguirem a gravidez era a doação de óvulos. Quem não aceitava esta condição deveria fazer um número grande de coletas e transferências e mesmo assim não conseguiam sucesso. A recente introdução do “Banco de Embriões” tem sido indicada em mulheres com baixa reserva, pois, através de repetidas estimulações os embriões são armazenados e depois transferidos em uma única etapa. Uma vez que estas mulheres produzem poucos óvulos em cada estimulação e, portanto formam poucos embriões, o numero repetido de coletas com uma quantidade menor de medicação, proporciona na sua soma um numero maior de embriões, o que aumenta a chance de se obter embriões “competentes”.

• Biópsia de embriões (CGH ou NGS – uma opção)

A configuração cromossômica normal, ou a integridade cromossômica do embrião é fundamental para determinar a sua qualidade e a provável chance de gravidez. Chamamos de configuração cromossômica perfeita e saudável um embrião euplóide, isto é, tem todos os 46 cromossomos (46,XX e 46,XY), que são os que tem maior chance de gravidez. Chamamos de embrião aneuplóide, quando tiver um numero alterado, para mais (trissomias), ou para menos (monossomias), ambos com menor chance de gestação ou ou maior chance de abortos, ou ainda, em poucos casos, bebes que nascem com anomalias compatíveis com a vida (Síndrome de Down – trissomia do cromossomo 21 , Síndrome de Edwards – trissomia do cromossomo 18 e outros).
O fato é que se observa que, nos tratamentos de fertilização somente 50% dos embriões resultantes de fertilização, mesmo em mulheres jovens, são cromossomicamente normais e este número é ainda menor em mulheres acima dos 40 anos, aproximadamente 10%.
Os embriões conseguidos por estas mulheres podem ser geneticamente e previamente selecionados por um exame chamado PGD e, desta maneira, oferecer a estes casais chances realistas de conseguirem uma gestação saudável, com os próprios óvulos. Uma vez que consideramos que mulheres mais velhas, produzem com mais frequência embriões alterados que chamamos de “incompetentes” (aneuplóides) que não se desenvolvem, ou levam a um aborto espontâneo, ou resultam em bebês anormais.
Assim, o PGD pela técnica de CGH ou NGS pode ser somada ao “Banco de embriões”, para identificar quais os embriões “competentes” capazes de proporcionar uma gestação saudável.

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Doação de óvulos

Eu gostaria de enfatizar que não somos contra a doação de óvulos. Além do mais é uma maneira muito mais segura e com chances estatisticamente maiores de se ter um bebê. E nós somos fortes defensores de indicar esta alternativa quando todas as outras já foram esgotadas. Somos adeptos deste tipo de tratamento e o IPGO trabalha com ovodoação de maneira intensa e não tem, se quer, uma lista de espera para que os casais interessados consigam a doadora compatível com o que desejam. O IPGO tem doadoras compatíveis para todos os tipos de sangue e praticamente todos os tipos físicos, além de um programa intenso para incentivo a doação de óvulos. Entretanto MINI-FIV´s repetidas seguidas do armazenamento de embriões vitrificados (Banco de embriões), tem proporcionado uma taxa de gravidez considerável e deve ser ponderada. Mas é preciso uma grande dose de paciência por parte do casal para repetidas estimulações dos ovários, coletas dos óvulos até que se consiga um número razoável de embriões (Veja acima o quadro 2). É justo que a maioria das pessoas prefira ter filhos com o seu próprio DNA, e por esse objetivo, incentivamos o tratamento de MINI-FIV e o BANCO DE EMBRIÕES por considerarmos ser a melhor alternativa para mulheres mais velhas ou até mesmo para a mulheres mais jovens que possuem baixa reserva ovariana.

• Individualizar e Customizar a estimulação ovariana é fundamental!

Para se definir o melhor protocolo para a estimulação ovariana é importante a compreensão do significado “Individualização e Customização” dos protocolos para a estimulação do ovário. Customizar significa alterar algo para que melhor se adeque os requisitos de alguém; personalizar. Assim o protocolo de estimulação ovariana deve der individualizado para cada paciente e customizado de acordo com o seu histórico e situação que ela se encontre.
Para que qualquer organismo para atingir um estado ótimo de maturação (amadurecimento) deve primeiro passar por pleno crescimento e desenvolvimento. Um fruto colhido de uma árvore antes de ter desenvolvido totalmente ou uma fruta pouco desenvolvido ainda pode amadurecer (maduro) na prateleira e pode até parecer tão atraente como aquele que teve um desenvolvimento adequado, entretanto, não terá a mesma qualidade. Os mesmos princípios se aplicam para o desenvolvimento e maturação dos óvulos da mulher. Um desenvolvimento adequado, bem como o sincronismo preciso no início de maturação dos óvulos com os hormônios adequados é essencial para se conseguir um óvulo ideal, uma boa fertilização, um ótimo embrião e, finalmente, a gravidez. Na verdade, nos casos em que a maturação dos óvulos não é devidamente sincronizada, há um aumento do risco de aneuploidia (anormalidades cromossômicas estruturais e numéricas), levando ao comprometimento desempenho reprodutivo.
O potencial dos óvulos de uma mulher de sofrerem maturação ordenada, fertilização bem sucedida, e posterior progressão para “embriões de boa qualidade”, que são capazes de produzir um bebê saudável, é em grande parte, determinada geneticamente. No entanto, a expressão do potencial reprodutivo é influenciado por numerosas variáveis extrínsecas no ovário e endométrio durante a fase pré-ovulatória do ciclo, principalmente nos casos de mulheres baixas respondedoras e as mais maduras (mais velhas ), os ovários acompanham o envelhecimento, independente da aparência jovial de cada uma. Nesses casos, os protocolos de estimulação precisam ser personalizados para atender às necessidades individuais. Tudo o que podemos fazer é evitar comprometer o ambiente de ovário durante a estimulação ovariana e, assim, evitar mais prejuízo a qualidade do óvulo.

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