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IMUNIZAÇÃO ANTES E DEPOIS DA GESTAÇÃO

4 de novembro de 2009
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Não há dúvidas de que uma das melhores e mais eficientes maneiras de se prevenir as doenças é pela imunização. As vacinas estimulam a produção de anticorpos no organismo que farão a defesa natural contra as infecções para as quais foram programados a combater. É extremamente importante que as mulheres que pretendem ter um filho ou que serão submetidas a tratamentos de infertilidade tenham consciência da necessidade de estarem imunizadas contra doenças que poderão afetar o futuro de seus bebês e de suas gestações. Grande parte delas desconhece a importância de estar em dia com o calendário de vacinação recomendado e as sérias consequências de doenças que podem ser evitadas para si e para o bebê na gravidez. É importante que mulheres e casais sejam informados das recomendações antes de engravidarem. O ideal é que a imunização sempre ocorra previamente à gestação, uma vez que muitas vacinas não podem ser aplicadas durante a gravidez.

VACINAÇÃO ANTES DA GRAVIDEZ E TRATAMENTOS DE INFERTILIDADE

A vacinação em mulheres em idade fértil ou em tratamento de fertilidade é fundamental, pois protege a mulher de doenças importantes, evita infecções intrauterinas, previne malformações fetais e até mesmo um aborto espontâneo, além de dar uma imunização passiva ao bebê, pela transferência de anticorpos via transplacentária, que ocorre durante a gestação (principalmente nas últimas quatro a seis semanas) e pelo leite materno no período de amamentação. Durante a gravidez, a vacinação só deve ser indicada em situações de perigo, quando os benefícios são superiores aos riscos. Exemplos: viagens para locais de alto risco de contaminação, profissões de risco e doenças crônicas. Nessas situações, o uso de imunoglobulinas é uma boa alternativa. Deve-se lembrar que, quando a mulher não estiver imunizada e já tiver dado à luz ao primeiro bebê, recomenda-se que, logo após o nascimento, ainda no período chamado puerpério, ela receba as vacinas indicadas, uma vez que estará frequentando centros de vacinação com o seu filho e provavelmente não deverá engravidar nos próximos meses.
A vacinação para mulheres que desejam engravidar está resumida na Tabela 1, publicada nos Estados Unidos pela CDC (Center for Disease Control and Prevention) e ampliada pelo IPGO em um estudo realizado que se baseou em pesquisa bibliográfica mundial. Por essas pesquisas, recomenda-se que a imunização deve ser feita antes do início do tratamento de infertilidade.

CLASSIFICAÇÃO DAS VACINAS

1- Vacinas vivas atenuadas:

Compostas de micro-organismos vivos atenuados em laboratório, que devem ser capazes de se multiplicar no organismo hospedeiro, para que possa ocorrer a estimulação de uma resposta imune idêntica à produzida pela infecção natural. Exemplos de vacinas vivas atenuadas: sarampo, caxumba, rubéola, febre amarela e varicela.

2- Vacinas inativadas:

Compostas de micro-organismos inativados por tratamento químico, físico ou manipulação genética, ou componentes extraídos desses patógenos. Isso significa que estes não mais se encontram vivos, logo, são incapazes de se multiplicarem. Exemplos de vacinas inativadas: DPT, hepatite A, hepatite B, raiva, pneumococo, meningococo, influenza, Haemophilus do tipo-b.

VACINA TRÍPLICE VIRAL (SARAMPO – CAXUMBA – RUBÉOLA)

Esta vacina faz parte do calendário vacinal obrigatório da criança, pelo qual é indicada uma dose aos 12 meses e outra dose entre quatro e seis anos. Em mulheres que desejam engravidar e não receberam o esquema completo de vacinação para essas doenças ou que se mostram não imunes a elas, deve ser aplicada antes da gestação. A gravidez deve ser evitada no primeiro mês após a aplicação da vacina, uma vez que é composta por vírus atenuados e, portanto, há o risco teórico de infecção congênita na criança.
A imunidade à rubéola é importante, pois se a mulher adquirir essa doença na gestação há risco de malformações no feto, como surdez, catarata, glaucoma, problemas cardíacos e neurológicos.
É contraindicada na gestação, mas, em situações de exposição, pode-se utilizar imunoglobulina (imunização passiva).

VARICELA (CATAPORA)

A vacina, composta por vírus vivos e atenuados, já é utilizada há mais de 20 anos em países como o Japão e os Estados Unidos e confere níveis elevados de proteção, com ótima tolerância. O esquema vacinal para crianças é igual ao da tríplice viral: uma dose aos 12 meses de vida, se possível, e um reforço aos cinco anos de idade. Em adolescentes e adultos não imunes, a vacina é indicada através de apenas uma dose. Essa imunização se justifica também pelos riscos ao feto, se adquirida durante a gravidez. Se o contágio for nos três primeiros meses de gestação, pode causar malformação do bebê (abrangendo membros, órgãos e o cérebro) e até mesmo óbito. Caso a mulher contraia a varicela alguns dias antes do parto, o bebê tem grandes riscos de nascer com varicela neonatal. Como dito, a vacina da varicela contém vírus vivos atenuados e, portanto, não deve ser aplicada em gestantes, e a gravidez deve ser evitada até um mês após a imunização. Casos de varicela congênita após a imunização já foram relatados quando esse período não foi aguardado.
Desde abril de 2010, está disponível no Brasil a vacina combinada que protege contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela (tetra viral), disponível para crianças entre 1 e 12 anos de vida. Mas ela não faz parte do calendário vacinal básico da criança.
É contraindicada na gestação, mas, em situações de exposição, pode-se utilizar imunoglobulina (imunização passiva).

INFLUENZA (GRIPE)

A vacina para influenza é recomendável, pois a complicação por essa infecção pode ser mais grave na gestação, uma vez que, nesse período, o pulmão tem, naturalmente, uma capacidade diminuída de oxigenação, além de queda na imunidade. Assim, o risco de a gestante evoluir para uma pneumonia em consequência de uma simples gripe é cinco vezes maior. Além disso, a transferência de anticorpos por via transplacentária e pelo leite materno possibilita a proteção do bebê nos primeiros meses de vida. A vacina contém vírus mortos, portanto pode ser aplicada em qualquer período da gestação, mas recomenda-se esperar o primeiro trimestre. É recomendada em períodos de endemia sazonal. Uma boa época para imunização é entre os meses de abril e maio, já que o período mais intenso do vírus é entre junho e julho. A vacina confere proteção exclusivamente contra as cepas do vírus da influenza contidos em sua formação, portanto sua fórmula é readequada anualmente em decorrência das mutações genéticas que ocorrem no vírus da influenza em todo o mundo.

dTPa (TÉTANO, DIFTERIA E COQUELUCHE) E DT (TÉTANO, DIFTERIA)

A vacina tríplice bacteriana, ou dTPa, protege contra difteria, tétano e coqueluche (ou pertussis). A vacina dT, somente contra difteria e tétano. A difteria é uma doença causada por um bacilo que produz uma toxina. Esta destrói os tecidos da nasofaringe e produz uma membrana que pode levar à obstrução das vias aéreas. O tétano é uma doença infecciosa, causada por uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium tetani. Uma doença grave que, na maioria dos casos, progride para contraturas musculares generalizadas, que podem colocar em risco a vida do indivíduo quando comprometem os músculos respiratórios. A coqueluche é uma doença infecciosa do trato respiratório, causada pela Bordetella pertussis, altamente contagiosa e caracterizada por tosse intensa, cansaço e pneumonia.
Faz parte do calendário vacinal da criança com três doses: aos dois, quatro e seis meses, além de um reforço aos 15 meses. Nos adultos e adolescentes vacinados é recomendado reforço a cada dez anos, através da forma isolada – toxoide tetânico (TT) – ou combinada com o toxoide diftérico – dupla adulto (dT). Mais recentemente foi desenvolvida a vacina tríplice bacteriana do tipo adulto (dTPa – difteria, tétano e pertussis ou coqueluche). As fórmulas TT e dT são extremamente eficazes, mas têm como efeito indesejado a dor no local de injeção. Já a dTPa, além de proteger também contra a coqueluche, apresenta menos reações, porém seu custo é mais elevado.
Toda mulher que pretende ficar grávida e não tenha sido vacinada deve administrar essa vacina. Mulheres vacinadas, mas que receberam a dT há mais de cinco anos, também devem tomar a dTaP antes da gestação.
As gestantes não só podem como devem ser vacinadas, pois, além de estarem desprotegidas, não passam anticorpos para o filho, o que acarreta risco de tétano neonatal após o nascimento da criança. A vacinação é feita com a vacina dT (três doses com intervalos de dois meses), que pode ser administrada com segurança durante a gravidez. É recomendável que, de acordo com o tempo disponível, se possível a terceira (ou pelo menos a segunda dose) seja administrada até duas semanas antes da data prevista do parto, visando a passagem de elevados títulos de anticorpos para o concepto. Mesmo que esteja com a vacinação em dia, mas tendo tomado a última dose há mais de cinco anos, recomenda-se reforço com uma dose de dT na gestação.

PNEUMOCOCO

A vacina antipneumocócica é indicada para mulheres que têm chance aumentada de contrair essa infecção. São pacientes que sofrem de diabetes, doenças crônicas, cardíacas e pulmonares e doenças que provocam imunodepressão. Devem receber essa vacina antes de ficarem grávidas ou na gestação, mas somente em situações de risco. Essa vacina reduz o risco de infecções graves causadas pelo Streptococcus pneumoniae (pneumococo), bactéria que é a causa comum de infecções respiratórias (otite, sinusite, pneumonia) e que também pode ocasionar infecções generalizadas (meningite, sepse).

MENINGOCOCO

O meningococo é o principal agente causador de meningite bacteriana no Brasil. O tipo C vem sendo o mais incidente na maior parte do País. A doença atinge sobretudo crianças, mas também ocorre em adolescentes e adultos, principalmente durante surtos. Recomenda-se a vacinação de mulheres adolescentes e adultas com uma única dose da vacina meningocócica conjugada do tipo C. Três tipos de vacinas estão atualmente disponíveis no Brasil: vacina polissacarídea tipo A+C, vacina polissacarídea tipo B+C, e a mais eficaz e recomendada no atual momento epidemiológico, a vacina conjugada contra meningococo C.
A vacina conjugada contra meningococo C pode ser aplicada em bebês a partir de dois meses de vida, num esquema de duas doses básicas e reforço após o primeiro ano de vida, ou em crianças com mais de um ano de idade sob o regime de dose única. Sua imunidade é duradoura, existindo estudos que sugerem que persista por toda a vida. Poucas reações são observadas. Em maiores de dois anos, em casos específicos, principalmente de viajantes que vão se dirigir a áreas endêmicas para o tipo A (como a África e o Extremo Oriente), pode ser usada a vacina contra os tipos A e C. Existe a necessidade de se realizar um reforço, no mínimo a cada quatro anos. No Brasil, essa vacina tem sido recomendada em diversas regiões e é indicada principalmente para grupos de risco (como pessoas com falta de baço, imunodeficientes etc.) ou durante surtos e epidemias. Também pode ser aplicada em gestantes nas condições indicadas.

HEPATITE A

A vacina para hepatite A pode ser aplicada em qualquer pessoa a partir do primeiro ano de vida, geralmente em esquema de duas doses, com intervalo de seis meses entre a primeira e a segunda. É constituída de vírus inativados, e sua eficácia é de aproximadamente 100%.
Em adultos, é recomendada para pacientes de risco, incluindo pessoas com doença hepática crônica, que recebem transfusões sanguíneas frequentes, trabalhadores da saúde e quem for viajar para as áreas de risco. A atual prevalência para hepatite A no Brasil sugere que essa vacina seja considerada na proteção da paciente que deseja engravidar. Devem ser solicitados os testes sorológicos para verificar se a mulher é ou não imune à hepatite A. As suscetíveis devem ser vacinadas antes da gestação. Pode ser aplicada durante a gestação somente se houver risco elevado de exposição ao vírus.
O uso da imunoglobulina (imunização passiva) nas situações de risco pode ser uma boa alternativa.

HEPATITE B

Essa vacina é utilizada para prevenir a hepatite B em qualquer idade. É aplicada rotineiramente em esquema de três doses. Atualmente, recomenda-se que as crianças recebam a primeira dose logo após o parto, nas primeiras 24 horas de vida. A segunda aplicação é realizada de um a dois meses após a primeira, e a terceira, após seis meses. Em sua composição existem fragmentos virais obtidos por engenharia genética, que promovem imunidade em cerca de 95% dos casos, com segurança e poucos efeitos colaterais. Faz parte do calendário vacinal obrigatório da criança.
Crianças a partir de dois anos de vida e adultos que necessitarem podem receber a vacina combinada contra as Hepatites A e B em regime de três doses, acarretando maior proteção e menor número de aplicações.
Para adultos, no Brasil, ela é encontrada nos centros de saúde, mas somente para pessoas de risco, que são pacientes em hemodiálise ou que recebem transfusões sanguíneas frequentes, profissionais da saúde, usuários de drogas injetáveis, parceiras de homens com hepatite B ou viajantes indo para áreas de alta incidência da doença. Entretanto, considerando que a mulher portadora de hepatite B (HBsAg positivo) pode transmitir o vírus ao bebê durante o parto e que até 90% dos filhos das mães com essa doença correm o risco de se tornarem portadores crônicos e terem sequelas como cirrose e câncer hepático, é recomendada a vacinação nas pacientes que desejam engravidar. Em mães portadoras, deve ainda ser feita imunoglobulina no recém-nascido. Essa vacina deve ser usada na gestação somente em situações de risco.

FEBRE AMARELA

É uma vacina de uso restrito aos habitantes de áreas endêmicas ou aos que para elas se dirigem. Constituída de vírus vivos e atenuados, pode ser aplicada por via subcutânea a partir dos nove meses de idade, pelo menos dez dias antes da viagem. É contraindicada para gestantes e pacientes imunossuprimidos e deve-se esperar pelo menos 30 dias após a vacina para engravidar. Sua proteção persiste por dez anos, após os quais, e mantidos os riscos ambientais, deve ser reaplicada como reforço.
É prudente evitá-la na gravidez por ser uma vacina de vírus vivo, atenuado. Mas, em situações de risco, devido à alta morbidade e mortalidade da doença, pode ser prescrita após o primeiro trimestre, a despeito do risco fetal, nos casos de exposição inevitável, como em viagens para áreas endêmicas.

RAIVA

Utilizada em situações muito especiais, sua fórmula atual (células Vero), obtida da cultura do vírus em células humanas de laboratório, difere em muito da antiga vacina (Fuenzalida-Palacios), que causava um grande número de reações. Pode ser aplicada em regime de pré-exposição (profissionais que trabalham com animais) ou pós-exposição (mordidos por animais com risco de adquirir raiva), em esquema de três a cinco doses. Nas gestantes, a aplicação é obrigatória quando houver exposição da mulher à doença, sendo permitida a imunização passiva também.

HPV

De recente desenvolvimento, é composta de partes do HPV – o Vírus do Papiloma Humano – modificadas geneticamente. Atualmente, já existem no Brasil duas vacinas disponíveis: a Gardasil, da Merck Sharp & Dohme, e a Cervarix, da Glaxo SmithKline. Em ambas as fórmulas estão os subtipos responsáveis por 70% dos casos de câncer de colo uterino. A Gardasil, entretanto, apresenta em sua fórmula também componentes que evitam em até 90% as verrugas genitais. Recomenda-se o uso em mulheres de idade entre 9 e 26 anos, de preferência aquelas que ainda não tiveram relações sexuais. Ainda não existem estudos que justifiquem o seu uso em homens. O esquema de vacinação consiste em três doses: aos zero, dois e seis meses, com reforço realizado a cada três anos. Não deve ser aplicada na gestação.

QUADRO 20-1. IMUNIZAÇÃO PARA MULHERES ADULTAS ENTRE 19 E 45 ANOS

Quadro 20-1

CONCLUSÃO

• A vacina em mulheres na idade reprodutiva, antes ou durante a gestação, confere a elas resistência a doenças e, ao recém-nascido, uma imunidade passiva.
• A imunização deve ser realizada preferencialmente antes dos tratamentos de infertilidade, pois algumas delas não podem ser administradas no período da gestação.
• A vacina dT (dupla adulto) deve ser administrada antes ou durante a gestação.
• A vacina MMR deve ser prescrita para todas as mulheres que não comprovarem imunidade à rubéola. Não deve ser usada na gestação.
• A imunização para vírus influenza deve ser realizada antes, mas pode ser administrada durante a gravidez.
• Catapora, pneumococo, hepatite A, hepatite B e meningococos são indicadas em condições específicas e devem ser aplicadas antes da gestação, embora não existam indicações de que estas vacinas, administradas durante a gravidez, causariam complicações à gestação.• A vacina antirrábica, quando necessária, pode ser administrada durante a gestação.

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