Tratamento da “Infertilidade” na menopausa

Medidas extremas por meio da doação de óvulos

               A mulher, no esplendor dos seus cinqüenta anos, quando acompanhada por profissionais especializados, mantém o privilégio de sua feminilidade, orgulha-se de sua idade, sabedoria e forma física. Entretanto, nesse momento, muitas delas nunca experimentaram a emoção da maternidade ou, se já experimentaram, podem ter desejos e motivos para mais uma experiência.

Há muitos fatores que motivam uma mulher a buscar um filho nesta idade. Algumas, obrigadas pelo destino, outras pela vontade de atingir um status profissional, retardaram o casamento ou a gravidez e, ainda outras, mesmo já tendo filhos, mas com um novo relacionamento após um casamento desfeito, desejam dessa união a chance de gerar.

Uma menina, quando chega à puberdade e inicia suas menstruações (12-13 anos), tem 300 mil óvulos “disponíveis” que, submetidos ao estímulo hormonal, podem chegar à ovulação, fecundação e gravidez. O conjunto desses óvulos, capazes de responder a um estímulo hormonal, ser fertilizados e formar embriões que tenham chances de se implantar no útero, chama-se “reserva ovariana”, que corresponde ao “estoque” de óvulos viáveis. Durante a vida reprodutiva, em cada ciclo menstrual para cada óvulo que atinge a maturidade, mil são “desperdiçados”, fazendo com que, ao redor dos 50 anos, não exista praticamente mais nenhum disponível capaz de ser fecundado. É o fim da reserva ovariana, o fim do “estoque”: a menopausa. A única maneira de se obter gravidez nesta fase da vida é por meio de doação de óvulos, considerada uma medida extrema e altamente sofisticada no tratamento da Infertilidade.

Uma vez que a Ciência permite, e estejamos alinhados com os princípios éticos, legais e morais, uma mulher que preencha os requisitos básicos de boas condições físicas, e tenha uma união sólida, que seja emocionalmente equilibrada e tenha até 55 anos, merece essa rara oportunidade de conceber.

Por que até os 55 anos?
O direito da mulher e o bom senso

O sentimento de procriação é milenar. A humanidade quer se perpetuar e o instinto de reprodução é inato. Esta verdade vale tanto para os homens como para os animais. Os seres humanos, não conseguem gerar filhos, acabam, muitas vezes, tornando-se infelizes, inconformados e frustrados.

A procriação deve ser um direito de todos e é reconhecida na Declaração Universal dos Direitos do Homem (Resolução da III Sessão Ordinária da Assembléia Geral das Nações Unidas, aprovada em Paris em 10 de dezembro de 1978). Nesta Declaração, destaca-se que, além da igualdade e da dignidade, o ser humano tem direito de fundar uma família (Declaração Universal dos Direitos do Homem, artigos III, VII e XVI, 1) – Fonte: Reprodução Assistida: até onde podemos chegar? – Alvarez de Oliveira e Borges Jr.

Mas, por que 55 anos? Qual a idade máxima para uma mulher ser mãe com a ajuda das técnicas de Reprodução Assistida?

Esta é uma pergunta que intriga a todos. Na verdade, do ponto de vista ético e legal, ainda não está estabelecida a idade máxima em que uma mulher pode receber embriões provenientes de óvulos de doadoras. Ao se avaliar incontáveis publicações, observa-se que, embora este limite máximo de idade não esteja definido, ele pode existir, mas é variável de clínica para clínica. J. G. Franco em seu livro “Reprodução Assistida” cita que a idade limite seria entre 50 e 60 anos. Em todos os países, esta é a média. John Leeton no livro Subfertility Handbook (Cambridge University Press), de autoria de Gab Kovaes, relata que não está estabelecida esta idade máxima, mas que a maioria dos autores que consultou define como “mid fifties”, isto é, ao redor dos 55 anos. O livro “Reprodução Assistida: Até onde podemos chegar?” compreendendo a ética e a lei de autoria do Dr. Edson Borges e da Juíza de Direito Débora Ciocci Alvarez de Oliveira (Editora Gaia), não descreve as limitações para idade da receptora e cita no capítulo “Doação de óvulos” o artigo 5º, II e XXXIX da Constituição Federal: “ Em nosso País , tudo o que não é proibido é permitido, pois ninguém é obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei. E mais, não há crime sem lei anterior que o defina”. Portanto, mais uma vez, neste campo, até hoje, podemos observar que nada é proibido em termos de limite de idade. Em conversa com vários e respeitados profissionais especialistas, a totalidade dos entrevistados deu como limite sensato os 55 anos, pois acreditam também que, até esta idade, de um modo geral, o organismo da mulher tem condições de suportar uma gravidez. Mas, isto não é uma regra geral, pois uma jovem nem sempre tem condições de saúde melhor que a mais idosa. Desta forma, o bom senso deve prevalecer.

E a futura criança? Não devemos esquecer também que, além do casal, estamos lidando com uma nova vida. Não podemos deixar de pensar que esta nova criatura poderá ter um impacto psicológico negativo em sua infância, ao fazer comparações da fisionomia de sua mãe com a de outros e perceber que é semelhante à dos avós de seus colegas de escola. Qual não será a angústia desta criança ou adolescente ao não compreender que, quem lhe deu à luz, engravidou numa idade que é considerada impossível? Como enfrentar os colegas e explicar que sua mãe ficou grávida aos sessenta anos ou mais? Muitos poderão responder que dificuldades semelhantes já foram testadas quando se iniciaram os bebês de proveta, quando se perguntava: “ O que estas crianças vão pensar ao saber que foram concebidas em laboratório?”. Não acreditamos que esta comparação de dificuldades psicológicas entre estas duas situações poderá ser feita, uma vez que, a fertilização proveniente de células de pai e mãe conhecidos carrega questionamentos muito menores, já que esta criança sabe os pais que lhe deram origem.

Assim, fixar o limite máximo em 55 anos pode ser considerado um bom limite, que pode ser controverso e polêmico, uma vez que, nesta idade, algumas mulheres ainda menstruam e apesar de nesta fase da vida ser raríssima e excepcional a ocorrência de uma gestação, isto não é totalmente impossível.

Portanto, devemos ser muito criteriosos ao aceitar uma determinada paciente para este tipo de tratamento. É necessária uma avaliação equilibrada do UNIVERSO desta futura família e uma análise rigorosa do casal, do ponto de vista psicológico e médico para saber se o organismo desta mulher suportará uma gestação. Cada caso deve ser avaliado isoladamente.

Avaliação das Condições Clínicas da Receptora
Avaliação detalhada da saúde física da mulher para saber se, na idade em que se encontra, seu organismo será capaz de suportar uma gravidez com uma taxa de risco razoável. Os riscos de complicações clínicas aumentam conforme a idade avança, principalmente, a hipertensão arterial e a diabetes, ainda mais se considerarmos a chance aumentada de gestação múltipla neste tipo de tratamento. Todos estes detalhes devem ser muito bem analisados pelo médico responsável e ponderados junto ao casal. Além dos exames clínicos e cardiológicos, a receptora em idade avançada deverá ser submetida aos seguintes exames:

Exames complementares para avaliação ginecológica
·         Ultra-som.
·         Histerossalpingografia.
·         Histeroscopia.
·         Papanicolaou.
·         Mamografia (mais do que 40 anos).
·         Exames de sangue – hormonais e de doenças infecciosas (HIV, Hepatite, etc.)

Exames Complementares para Avaliação Clínica
·         RX tórax.
·         Eletrocardiograma.
·         Exames de sangue em geral (glicemia, colesterol, etc.)
·         Outros, se necessário.
·         Avaliação psicológica e emocional.

Outras indicações para doação de óvulos
·         Ausência congênita ou retirada cirúrgica dos ovários.
·         Doenças genéticas transmissíveis da mulher.
·         Falhas repetidas de tratamentos de fertilização in vitro que aconteceram devido à má resposta ovariana ou a embriões de má qualidade.

Doação de Óvulos

A doação de óvulos é uma técnica na qual os gametas femininos (óvulos) de uma mulher (doadora) são doados a outra (receptora) para que sejam fertilizados. A fertilização é realizada no laboratório pelos espermatozóides do marido da receptora. Em paralelo, a outra metade dos óvulos é fertilizada com os espermatozóides do marido da doadora. Desta forma, o embrião é transferido (colocado) para o útero da receptora, a qual irá gerar um filho formado pelo espermatozóide do próprio marido e o óvulo de uma doadora. Este procedimento é realizado da mesma forma que a fertilização in vitro já descrita (capítulo 11 – item B). O que difere é a preparação do útero da receptora, que é feita de uma maneira muito mais simples e econômica do que com a doadora. A receptora recebe dois únicos hormônios (estradiol e progesterona) para o preparo do endométrio a fim de receber os embriões, pois não existe indução de ovulação. A taxa de sucesso de gravidez é a mesma da paciente doadora ( 40 a 55%). No dia da coleta, os óvulos aspirados são divididos entre as duas. Parte deles é fertilizada com os espermatozóides do marido da doadora, formando embriões que serão transferidos para o útero desta. A outra parte será fertilizada com os espermatozóides do marido da receptora e transferidos para a mesma.

Regras Gerais para Doação de Óvulos
1) A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial. Não se vende óvulos (nem esperma­tozóides);
2) Os doadores não podem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa. Obrigatoriamente será mantido o sigilo e o anonimato. A legislação não permite doação entre familiares;
3) As clínicas especializadas mantêm, de forma permanente, um registro dos doadores, dados clínicos de caráter geral com as características fenotípicas (semelhança física), exames laboratoriais que comprovem sua saúde física e uma amostra celular. A escolha de doadores baseia-se na semelhança física, imunológica e à máxima compatibilidade entre doador e receptor (tipo sangüíneo, etc.).

Quem pode doar óvulos (doadora)

As doadoras devem ter as seguintes características:
·         Menos do que 35 anos de idade;
·         Bom nível intelectual;
·         Histórico negativo de doenças genéticas transmissíveis;
·         Teste negativo para doenças infecciosas sexualmente transmissíveis (hepatite, sífilis, Aids, etc) e tipagem sangüínea compatível com a receptora.

As pacientes fontes doadoras são:
·         Mulheres férteis, que desejam submeter-se à ligadura tubária, poderão ser incentivadas a aceitar a estimulação ovariana e a doação dos óvulos;
·         Pacientes do programa de fertilização in vitro ou inseminação artificial com altas respostas ao estímulo ovariano, às vezes, desejam de forma voluntária e anônima doar parte dos óvulos obtidos. São pacientes que não desejam congelar embriões e temem demais uma gestação múltipla;
·         Doação compartilhada: Neste caso, a receptora pagaria parte dos custos da paciente, que tem indicação para bebê de proveta (doadora), mas não pode fazê-lo por motivos financeiros. Em troca, a receptora recebe metade dos óvulos produzidos pela doadora. Desta forma, estaremos ajudando duas mulheres e dando a elas o direito de ser mãe. Esta posição pode ser considerada eticamente controvertida, uma vez que a doadora está sendo beneficiada economicamente, embora não esteja recebendo dinheiro para isto.
·         Irmãs e familiares de receptoras podem ser doadoras desde que, façam uma doação cruzada, isto é, os óvulos do familiar de uma doadora serão doados para uma outra receptora que também terá uma familiar que doará para a primeira receptora. Exemplo fictício: A paciente receptora “A” tem uma irmã que se chama “X” e a outra paciente receptora “B” tem uma irmã que se chama “Y”. Neste caso, a paciente “A” poderá receber óvulos da doadora “Y” e a receptora “B” poderá receber óvulos da doadora “X”. Desta maneira, será preservado o anonimato.

·         Mulheres que, voluntariamente e altruisticamente, concordam em doar óvulos.

Doação de  Óvulos - Resumo Explicativo

Doadora
•  Tratamento medicamentoso para estimular o amadurecimento de vários óvulos
– Agonistas GnRH para suprimir qualquer outra atividade hormonal (injeções/spray nasal durante (geralmente) duas semanas antes das gonadotrofinas e, então, dependendo da resposta, mais 10-14 dias); gonodatrofinas para estimular o crescimento dos folículos e provocar a ovulação.
•  Monitorização do tratamento para medir o crescimento dos folículos, individualizar as doses do medicamento e prevenir efeitos colaterais sérios–  Através de ultra-som transvaginal (duas ou três vezes durante um ciclo de tratamento); algumas vezes pela dosagem de hormônios em uma amostra de sangue.
•  Coleta dos óvulos sob anestesia local ou sedação levando de 10 e 20 minutos
–  Orientada por ultra-som transvaginal; coleta através da vagina (32-36 horas depois da última injeção de hormônio).
•  Amostra de esperma colhida no mesmo dia que dos óvulos 
– A amostra pode ser obtida de maneira natural, ou após aspiração do epidídimo (PESA), ou biópsia do testículo (TESA).
•  Fertilização in vitro da metade dos óvulos com esperma do parceiro masculino da receptora
•  Fertilização in vitro da outra metade dos óvulos com esperma do parceiro masculino da doadora. (no caso de doação compartilhada).

Receptora
•  Pesquisas prévias: ausência de ovulação
•  Terapia de reposição hormonal,  14 a 20 dias antes da transferência, para preparo do endométrio.
•  Transferência dos embriões (geralmente  2 a 5 dias depois da fertilização)- transferência via vaginal para o útero; embriões excedentes geralmente congelados
•  Teste/monitoração da gravidez ( 10 a 12 dias após a transferência).

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