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“O sucesso do tratamento de fertilização assistida não se restringe ao teste de gravidez positivo. Muito mais que isso, é a garantia de que a mãe e o bebê permanecerão saudáveis desde o início dos procedimentos até o nascimento da criança. Afinal, de nada adianta alcançar rapidamente a gravidez única, gemelar ou até mesmo tripla, se o tratamento e a gravidez provocarem complicações que levem ao comprometimento da saúde do bebê e da mãe durante o tratamento a que estiver sendo submetida”
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Um novo tratamento em FIV e abortos de repetição

24 de abril de 2015
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Administração Intravenosa de Intralipid® substitui a imunoglobulina e o corticóide nos casos de abortos de repetição e falhas de implantação nos tratamentos de FIV, e ainda com um custo 5 vezes menor.

Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi – Rogerio B. F. Leão e Equipe IPGO

 

Este tratamento já é realizado pelo IPGO

 

 

A terapia Intralipid® ou Intralipidio é um novo tratamento para casos de falhas de implantação e abortos recorrentes de causa imunológica, principalmente quando houver aumento das células NK (Natural Killer), tanto no sangue como no endométrio. Os efeitos desta medicação são semelhantes à imunoglobulina e o corticóide, mas os Intralipidios são financeiramente mais acessíveis.

O Intralipid® é uma emulsão de lipídeos que fornece ao corpo ácidos graxos essenciais. É administrado por via intravenosa durante um período de 3-4 horas e tem uma ação supressora sobre certos componentes do sistema imunológico da mãe, essencialmente o de salvaguardar o embrião das reações imunológicas que poderiam resultar em rejeição ao embrião e, consequentemente, a um aborto espontâneo.

O Intralipid® suprime a citotoxicidade das células Natural killer (NK) e por isso pode aumentar a taxa de implantação embrionária que é um processo muito complexo. O sucesso deste processo e a manutenção da gravidez dependem de três fatores: qualidade do embrião, endométrio receptivo e interação adequada do embrião com o endométrio. Jamais devem ser esquecidas as causas anatômicas, cromossômicas, endometriose, adenomiose, trombofilias, entre outras.

O sistema imunológico tem participação muito importante nesse processo. Considerando que normalmente o ser humano é programado para rejeitar “corpos estranhos” dentro de si, por meio da formação de anticorpos, e o embrião é um corpo estranho dentro da mulher, são necessárias muitas reações imunológicas que fazem com que a mulher aceite que este organismo cresça sem problemas, sem que seu corpo o rejeite. Essas alterações imunológicas vêm sendo cada vez mais estudadas e parecem realmente estar envolvidas em muitos casos de abortos de repetição e falhas de implantação. Dentre essas alterações imunológicas estão as células NK.

As células NK (natural killer, ou assassinas naturais) são células do sistema imunológico encontradas no sangue e no endométrio. Muitos estudos demonstram que em algumas pacientes com histórico de abortos e falhas de implantação, tanto na gravidez natural como nos tratamentos de fertilização, havia um aumento de atividade dessas células no sangue periférico (acima de 10%) e no endométrio (acima de 15%).

O tratamento nestes casos é controverso. Uma opção é o uso de prednisona (corticoide) embora ainda não haja muitos estudos confirmando sua eficácia. A outra opção até agora era o uso de imunoglobulina humana que tem um elevado custo, mas estudos recentes vêm mostrando benefícios do uso do Intralipid®. Avaliando-se 162 mulheres com falhas de implantação e 38 com abortos recorrentes, com elevação de células NK, o tratamento com Intralipid® teve uma taxa de gravidez de 52% e somente 9% de aborto. Comparando-se o Intralipid® à imunoglobulina, os estudos demonstram não ter diferença de eficácia. Em um estudo que avaliou mulheres com falhas de implantação e aumento de células NK, 200 tratadas com Intralipid® e 242 com imunoglobulina, não houve diferença significativa, com uma taxa de nascido vivo de 61% para o Intralipidio e 52% para imunoglobulina.

Não se sabe por qual mecanismo exato que o Intralipid® modula o sistema imune, mas acredita-se que os ácidos graxos da emulsão ligam-se a receptores das células NK, diminuindo sua citotoxicidade.

Incompatibilidade de antígenos leucocitários entre o casal: a gestação pode ser considerada um aloenxerto, uma vez que o embrião é como um corpo estranho, geneticamente diferente da mãe. Para isso, o sistema imune materno tem que se adaptar para não “rejeitar” o embrião. Paradoxalmente, a disparidade genética entre os antígenos HLA materno e paterno é importante na implantação e no desenvolvimento do embrião, pois induz uma resposta imune ativa, porém protetora. Casais que compartilham antígenos HLA apresentam maior probabilidade de sofrerem abortos ou mesmo dificuldade de conseguir a gestação. Isso pode ser avaliado pelo exame CROSS-MATCH, que pesquisa a presença de anticorpos contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Para fazer essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença de anticorpos.

Controvérsias sobre o Cross-Match: este é um exame que não apresenta evidências científicas comprovadas de sua eficácia (Medicina Baseada em Evidências). Por isso, a sua indicação deve ser restrita a alguns casos. São poucos os países no mundo que realizam essa pesquisa com tal finalidade, entretanto, pode ser uma opção. Para que se entenda esse exame, é necessária a compreensão de que todo ser humano possui a capacidade de rejeitar corpos estranhos e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz com ele o DNA paterno, que é estranho ao organismo materno. Entretanto, em condições normais, o organismo da mãe suprime o sistema imune para não haver este ataque imunológico contra o embrião, impedindo, assim, a rejeição. Esta resposta imune protetora é chamada resposta Th2. Se isto não ocorre, o sistema imune os mecanismos de agressão imunológica seguem o seu caminho natural (resposta Th1), impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o aborto. O exame de cross-match detecta quando há muita semelhança imunológica entre o pai e a mãe, assim, o sistema imune materno não reconhece o embrião como corpo estranho no início, não estimulando a via Th2 de resposta imunológica, impedindo a implantação ou causando, mais tardiamente, abortos. Para se realizar essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes, seria recomendável um tratamento com as vacinas ILP. Entretanto estes tratamentos não são mais permitidos pelo último relato da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – Ofício 2586/2015 CFM/DECCT. Dessa forma, uma outra alternativa com eficácia semelhantes pode der recomendada como a que está descrita abaixo.

G-CSF- Fator estimulante de colônias de granulócitos pode ser uma alternativa para a correção desses problemas. Este medicamento é muito utilizado em oncologia pois tem ação de estimular a produção de glóbulos brancos no organismo, que podem estra diminuídos após a quimioterapia. Entretanto, tem outros efeitos no sistema imunológico que podem contribuir para a implantação e evitar abortos de repetição de causa imunológica. Além disso, inibe as células NK, que aumentadas, podem dificultar implantação e aumentar o risco de abortos.

Estudos comprovam o benefício deste medicamento em diferentes situações relacionadas com a reprodução:

Um estudo foi realizado por Scarpellini e Sbracia com mulheres com problemas de abortos repetidos. Eles compararam 35 mulheres tratadas com G-CSF com um grupo de 33 mulheres que receberam, no lugar do G-CSF, um placebo. No grupo que recebeu a medicação, 29 deram à luz um bebê saudável, e seis abortaram novamente (82% de bebês nascidos). Estre as que receberem o placebo, 16 deram à luz, e as outras 17 abortaram (48,5% de bebês nascidos). Foi usado Filgrastim (Neupogen) subcutâneo diário na dose de 1mcg/kg, do sexto dia depois da ovulação até nona semana de gestação. Esses dados são bastante significativos.

O IPGO sabe que para muitos casais que passam por tratamentos de infertilidade, a fertilização in vitro (FIV) representa a última esperança de conseguir um filho e é muito frustrante para eles, que depositaram todas as suas expectativas neste tratamento, ver que todos os esforços foram em vão. Lembramos que, infelizmente, o sucesso do tratamento não é uma garantia, mas a busca dos melhores resultados deve ser uma constante para que possamos responder a uma pergunta tão comum aos pacientes quando o teste final de gravidez for negativo: “Por que os embriões transferidos para o útero não implantaram?“.

Estudos com o Intralipid® demonstraram sua eficácia em suprimir a função in vivo de células NK anormal, aumentando as taxas de nascidos vivos entre as mulheres com histórico de falhas de implantação recorrente e perda da gravidez com níveis elevados das células NK, sendo hoje uma nova opção de tratamento. O Intralipid® é uma medicação já utilizada em alimentação intravenosa durante mais de 30 anos, com poucos efeitos secundários, e os custos de infusão bastante reduzidos, o que representa uma grande vantagem.

O QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE A TERAPIA COM INTRALIPIDES

O que é a infusão de intralipides?

É uma medicação de administração intravenosa (IV) composta por emulsão de lipídeos, que fornece ao corpo ácidos graxos essenciais. Há estudos que demonstraram que esses ácidos graxos ajudam a diminuir a atividade das células Natural Killer (NK) da mesma forma que ocorre no tratamento com a imunoglobulina.

O que são células Natural Killers?

Células de defesa do nosso organismo que, quando alteradas em sua atividade e quantidade, podem reagir de forma anormal à implantação embrionária, tratando o embrião como célula invasora e sinalizando para que o organismo o ataque.

Quais as causas de falha de implantação?

O conhecimento a respeito do sistema de coagulação e do sistema imune permitiu que fossem identificadas algumas causas para estas falhas. Nestes casos destacam-se os anticorpos antifosfolípes (AAF) e as células NK. O uso da heparina está bem estabelecido, quando há alterações dos AAF, mas parece não ser suficiente quando há associação de alteração de células NK e são nestes casos que esta indicada à terapia com intralipides.

Quais são as mulheres que podem se beneficiar do tratamento?

Aquelas pacientes com falhas de implantação ou abortamento de repetição devem ser submetidas à pesquisa de células NK e outros autoanticorpos e, no caso deste teste ser positivo, a infusão de intralipides será benéfica.

Como é o procedimento?

A medicação deve ser administrada sob supervisão médica no período pré-ovulatório (em pacientes sob tratamento de fertilização in vitro durante a indução) e repetida, no caso de BHCG positivo, a cada 3-4 semanas até a 20ª semana de gestação. Esta infusão é realizada lentamente e os efeitos colaterais são mínimos e compreendem pequeno calor e rubor facial. Em caso de alergia a medicação deve ser suspensa.

 

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