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IPGO marca presença em simpósio realizado em Madri e apresenta as novidades nos tratamentos de fertilização – 24 a 26 de Janeiro de 2018.

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Por: Dr Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Durante os dias 24, 25 e 26 de janeiro deste ano, eu Arnaldo Schizzi Cambiaghi, estive em Madri, na Espanha, participando de um importante simpósio que reuniu cerca de 1.000 especialistas de todo o mundo, organizado pelos laboratórios Ferring. Os temas discutidos tinham como principal objetivo aumentar as chances de gravidez dos casais que desejam ter filhos e não conseguem de modo natural. Além disso, este evento foi marcado não só pelo conteúdo científico, mas também pela impecável organização, uma das melhores que presenciei até hoje.

Logo na abertura, foi apresentado um vídeo institucional emocionante que fez com que eu sentisse a importância do meu trabalho.

Veja: Abertura UIT – Madri 2018

Ferring Pharmaceuticals  vem se tornando líder global em Saúde Reprodutiva. Um elemento importante para alcançar este objetivo é a realização a cada dois anos do programa científico de atualização em medicina reprodutiva, batizado com o nome UIT – Uptade in Infertility Treatments (Atualizações no Tratamento de Infertilidade, em tradução livre). O UIT é realizado há 20 anos e possui um reconhecimento internacional.

É importante ressaltar que nesses encontros internacionais são discutidos detalhes muito valiosos e, como tenho falado em outros relatórios, nada tem sido muito diferente do que já estamos fazendo em nossa rotina. Entretanto, o diferencial fica a cargo do compartilhamento de informações e a troca de experiências com outros profissionais. Sempre procuro lembrar à equipe do IPGO que um detalhe, por menor que seja, pode fazer toda a diferença.

OS 10 PRINCIPAIS TEMAS:

1. PALESTRA DE ABERTURA DO CONGRESSO

Edição de genes CRISPR e aplicações terapêuticas
CRISPR gene editing and therapeutic applications

David Scott
Massachusetts Institute of Technology (MIT), Massachusetts – USA

 

Esta palestra interesantíssima e atual, com uma visão futurista, abriu o congresso e forneceu uma visão geral da tecnologia CRISPR-Cas, um dos temas mais importantes para o futuro na medicina reprodutiva. Foi discutido como ela está sendo usada para uso terapêutico na modificação dos genes.

Também é promissora para o tratamento e prevenção de doenças mais complexas, como câncer, doenças cardíacas, doenças mentais e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Esta técnica é capaz de corrigir um ou mais genes em qualquer célula viva e eliminar partes indesejadas dos genes que causam doenças e, se necessário, inserir novas sequências no local. Na medicina reprodutiva, células embrionárias podem ser modificadas para que a futura criança não tenha doenças específicas como fibrose cística, distrofia, propensão a diabetes e até a obesidade. Em resumo, esta técnica tem o futuro potencial de “arrumar” tudo o que está “errado” na célula. Entretanto, esta técnica envolve uma grande discussão bioética.

Por isso, esse avanço tecnológico é de grande interesse na prevenção e tratamento de doenças humanas. Atualmente, a maioria dessas pesquisas sobre a edição do genoma é feita para entender doenças usando células e modelos animais. As preocupações éticas surgem quandoa tecnologia é usada para alterar os genomas humanos. As mudanças feitas nos genes em óvulos ou células de esperma (células germinativas) ou nos genes de um embrião podem ser passadas para futuras gerações. Com base em preocupações sobre ética e segurança, a edição de células germinativas e genoma de embriões são atualmente ilegais em muitos países.

 Referências 1. Scott DA, Zhang F. Nat Med 2017;23:1095–1101. 2. Cox DB, Platt RJ, Zhang F. Nat Med 2015;21:121–131 3. Koo T, Kim JS. Brief Funct Genomics 2017;16:38–45.

 

2. TOXINAS AMBIENTAIS QUE AFETAM A REPRODUÇÃO

Environmental toxins affecting reproduction  
Linda Giudice (USA)

 

Nos últimos 50 anos ocorreu um aumento global de algumas doenças como: anormalidades do desenvolvimento, deficiência intelectual, comprometimento reprodutivo, distúrbios respiratórios, endócrinos, metabólicos e câncer.A exposição química da população mundial está cada vez maior. A contaminação do organismo pelo cigarro, mercúrio ebisfenol-A está relacionada a futuras doenças em adultos como diabetes, problemas de tireoide e infertilidade. A baixa concentração de sêmen em homens inférteis pode ser reflexo do contato com esses agentes poluentes.À medida que esse aumento ocorreem um período relativamente curto, é improvável que a genética seja a sua única causa e, certamente, os fatores ambientais estão contribuindo significativamente para tais doenças.

A maior preocupação para a saúde humana, no mundo todo, são os produtos químicos na agricultura, pesticidas, resíduos industriais, produtos de higiene pessoal, agentes de limpeza doméstica e plásticos quase onipresentes em nossa vida, juntamente com a poluição do ar exterior. Exposições a toxinas ambientais têm efeitos adversos sobre o desenvolvimento e função do trato reprodutivo por meio de mecanismos epigenéticos e outros, resultando ou exacerbando distúrbios reprodutivos, incluindo infertilidade masculina e feminina, endometriose, síndrome dos ovários policísticos (SOP), miomas uterinos e a obtenção da gravidez. Esta palestra enfatizou os dados relevantes obtidos por meio de estudos sobre quais as toxinas ambientais que colocam a reprodução mundial em risco. Concluiu-se que os profissionais de saúde devem se posicionar para defender as soluções globais de despoluição do meio ambiente e para prevenir que esses poluentes não continuem prejudicando a saúde desta e das gerações futuras.

Orientações recomendadas para esses pacientes:

• Comam alimentos orgânicos – realmente orgânicos;
• Lavembem todas as frutas, vegetais e as mãos;
• Minimizem o uso de plásticos, limpeza a seco, produtos enlatados e pesticidas;
• Não fumem, nem fiquem próximos àqueles que fumam (fumante passivo);
• Usem produtos de limpeza domésticos alternativos (sabão, amônia, bicarbonato de sódio, ar fresco);
• Maquiagem livre de ftalatos(conjunto de substâncias capazes de tornar plásticos rígidos em plásticos maleáveis) e outros produtos de cuidados pessoais;
• Evitem higienizadores de mão;
• Evitem a alta poluição do ar;
• Evitem a exposição ao chumbo.

Referências

  1. Giudice LC. Fertil Steril 2016; 106: 791-794.
  2. Crain DA, et al. Fertil Steril 2008; 90: 911-940.
  3. Gore AC, et al. Endocr Rev 2015; 36: E1-E150.
  4. Di Renzo GC, et al. Int J Gynecol Obstet 2015; 131: 219-225.
  5. Perera F, Herbstman J. Reprod Toxicol 2011; 31: 363-373.

 

3. IMUNOLOGIA REPRODUTIVA: O QUE A BIOLOGIA NOS CONTA?

Reproductive immunology: What does biology tell us?  
Sarah Robertson (Austrália)

A gravidez é um grande desafio inflamatório contrabalançado pelos principais fatores anti-inflamatórios. Quanto essa ação for insuficiente, haverá uma ação negativa sobre a interação embrião/útero. A resposta imunológica pode ser a causa de repetidas falhas de implantação. Existem diferentes tipos de células responsáveis pela resposta imunológica como Th1, Th17, TNF, IFNY, células T- reg, CD56, entre outras que podem provocar rejeição aos embriões.As células T- reg são consideradas as mais importantes no fator imunológico.

As células T reg em quantidade menor são responsáveis por

• Infertilidade inexplicável
Abortos de repetição
• Toxemia gravídica (pré-eclâmpsia)
• Parto prematuro

Fatores associados a uma atividade pró-inflamatória

• Infecção
• Condições autoimunes
• Diabetes
• Endometriose
• Hidrossalpinge
• Obesidade
• Deficiência de vitaminas e micronutrientes
• Cigarro
• Exposição à toxina ambiental

A perspectiva de uma modulação terapêutica específica da resposta imune, quer antes da gravidez, quer na fase de concepção, para facilitar a concepção e proteger contra as perdas gestacionais estão em um futuro próximo e promissor.

 

Referências

  1. Robertson SA, Moldenhauer LM. Int J Dev Biol 2014; 58: 205-217.
  2. Robertson SA, et al. Hum Reprod 2016; 31: 2164-2173.
  3. Guerin LR, et al. Hum Reprod Update 2009; 15: 517-535.
  4. Sakaguchi S, et ai. Cell 2008; 133: 775-787.
  5. Robertson SA, Sharkey DJ. Fertil Steril 2016; 106: 511-519

 

4. ATIVAÇÃO IN VITRO PARA INSUFICIÊNCIA PRIMÁRIA DE OVÁRIO

In Vitro Activation for primary ovarian insufficiency
Kazuhiro Kawamura (Japão)

Este assunto tem sido comentado por nós do IPGO com tal destaque que optamos por construir um site específico sobre ele – www.rejuvario.com.br

Nesta apresentação, Prof. Kawamura, do Japão, que iniciou esta técnica, atualizou os dados mais recentes dos resultados dessa intervenção para a reativação folicular.

Esses dados provocam um entusiasmo cada vez maior nessa alternativa, pois alcançaram uma  taxa de gravidez de 36%, mas que é ainda considerada experimental. Lembro aqui o IPGO só realiza essas intervenções para reativar folículos em pacientes de, no máximo, 40 anos além de outras restrições, veja www.rejuvario.com.br

As causas mais frequentes de insuficiência ovariana primária (IOP), ou esgotamento precoce dos folículos ovarianos,são genéticas, imunológicas, iatrogênicas ou outras. A  IOP afeta 1% das mulheres com menos de 40 anos e caracteriza-se por altos níveis de gonadotropinas circulantes (FSH) e amenorreia. Essas mulheres são inférteis devido à falta de crescimento folicular e à ausência de ovulação. A doação de óvulos é a única opção de tratamento efetivo, porque os folículos ovarianos residuais nesses casos não respondem aos tratamentos tradicionais de estimulação ovariana. Recentemente, foi desenvolvido um método para a ativação de folículos dormentes usando a cultura in vitro de fragmentos ováricos tratados com estimuladores ovarianos atrivação in vitro (IVA).  Até o momento, três gestações foram alcançadas com o uso dessa técina.  Embora tenha ocorrido um aborto, dois bebês de IVA saudáveis ​​nasceram e o primeiro já tem agora mais de quatro anos de idade. É possível que possamos ter mais gestações em um futuro breve. Também foram alcançadas gestações em outros três centros de fertilização na  Espanha, China e Polônia. Nesta palestra foi apresentado mais uma vez o procedimento de reativação folicular já realizado pela Equipe IPGO, mas desta vez com dados mais atualizados e com os novos progressos.

 

Referências

  1. Kawamura K, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 43: 17474-17479.
  2. Sato Y, et al. J Gynecol Women’s Health 2017; 7: 555704.
  3. Suzuki N, et al. Hum Reprod 2015; 30: 608-615.
  4. Kawamura K, et al. Hum Reprod 2015; 30: 2457-2460.
  5. Zhai J, et al. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 4405-4412.

 

5. FAMÍLIAS MODERNAS E SEUS FILHOS

Modern families and their children
Susan Golombok

Esta apresentação trata de um dos assuntos mais atuais do momento: a formação de NOVOS PADRÕES FAMILIARES, diferentes das tradicionais (um pai e uma mãe). São famílias formadas por crianças provenientes de casais homoafetivos, transgêneros ou provenientes de óvulos doados. O casamento gay já é comum em mais de 25 países. Já existem mais de 6,5 milhões de bebês de FIV em todo o mundo.A palestra tratou de assuntos como:

Questões diárias

• Como nascem as crianças geradas por úteros de substituição (“barriga solidária” ou “ barriga de aluguel”)?
• As crianças precisam de pais?
• As crianças precisam de mães?
• As crianças com pais homoafetivos se tornarão homossexuais?
• As crianças concebidas com óvulos ou espermatozoides doados devem ser informadas de que sua mãe ou pai não são seus pais genéticos?

Novas formas familiares

• Famílias de mães homoafetivas
• Famílias de concepção de doadores
• Famílias de sobrevivência
• Mães solteiras por escolha
• Famílias de pais homossexuais por meio da maternidade de aluguel

Famílias que resultam da reprodução assistida

• Famílias criadas por meio do tratamento de fertilidade (FIV, doação de óvulos, inseminação de doadores, doação de embriões na surrogação)
• Famílias criadas por razões sociais e não médicas. (Famílias maternas homoafetivas , famílias de pais homossexuais e mães solteiras por escolha).

A palestra resumiu a pesquisa sobre as novas modalidades de famílias e o desenvolvimento de crianças nascidas pelas tecnologias de reprodução assistida (ART), incluindo fertilização in vitro (FIV), doação de óvulos, doação de esperma, doação de embriões e útero de substituição. Incluiu pesquisas sobre famílias criadas por reprodução assistida por razões sociais e não médicas, como famílias de mães e pais homoafetivos e famílias chefiadas por mães solteiras por escolha da produção independente. As pesquisas  não só contestam mitos populares e pressupostos sobre as questões sociais e consequências psicológicas das crianças criadas nessas novas formas familiares, mas também desafios e teorias bem estabelecidas do desenvolvimento infantil que se baseiam na supremacia da família tradicional. Argumenta-se que a qualidade dos relacionamentos familiares, o ambiente e a relação social sejam mais influentes no desenvolvimento psicológico das crianças do que a orientação sexual ou relação biológica de seus pais, ou o método de sua concepção. A palestra foi baseada no livro de Susan Golombok de 2015, Família modernas: pais e crianças em novos formatos familiares.

 

Referência

  1. Famílias Modernas de Golombok S.: Pais e Crianças em Novos Formulários Familiares (Cambridge

University Press, 2015).

 

6. ESTIMULAÇÃO OVARIANA PERSONALIZADA

Personalised ovarian stimulation
Christophe Blockeel (Bélgica)

Entre as etapas do tratamentode reprodução assistida, a fase de estimulação ovariana é uma das mais cruciais. O objetivo é ter uma resposta ideal, evitando-se o cancelamento do ciclo devido a uma má resposta ovariana, bem como prevenindo complicações graves, como a hiperestimulação ovariana devido a uma resposta excessiva. A capacidade de prever uma resposta adequada dos ovários depende do uso dos biomarcadores disponíveis, como o hormônio antimulleriano e a contagem folicular antral. Muitos esforços têm sido feitos para tentar adaptar a dose de gonadotrofinas baseando-se nesses marcadores, peso e idade da paciente. A individualização e a escolha da dose não devem só ocorrer antes da estimulação ovariana, mas também durante – com ótimo monitoramento endócrino e ultrassonográfico – e mesmo após estimulação ovariana, usando o correto gatilho para a maturação dos oócitos, seguido da estratégia correta após a recuperação dos oócitos (transferência a fresco ou vitrificação).Esta apresentação deixa clara a importância dos tratamentos individualizados que o IPGO já realiza.

Devem ser observados dez itens importantes antes do início da estimulação ovariana:

Embriões frescos e congelados (vantagens e desvantagens)
2º Controle do desenvolvimento embrionário.
3º SOP.
4º Método de maturação folicular.
5º Dia de transferência ( 2,3 ou 5)
6º Estimulação ovariana.
7º Possibilidade de hiperestimulação ovariana.
8º Monitorização de ovulação.
9º Suporte da fase lutes
10º  Uso do agonista ou antagonista?

Todos esses detalhes são importantes para o sucesso do tratamento, principalmente a escolha do melhor protocolo, o controle hormonal, o tipo de trigger para a maturação dos óvulos (Double Trigger, Dual trigger, hcg, agonista) e a preparação do endométrio.

7. DEBATE: FIV, ESTIMULAÇÃO OVARIANAE OVÁRIOS POLICÍSTICOS

IVF vs OI em PCOS
Angeline Beltsos ( USA)

A Síndrome dos OváriosPolicísticos (SOP) é ​​o transtorno endócrino mais comum em mulheres na idade reprodutiva e está associado a sintomas angustiantes como a irregularidade menstrual, hiperandrogenismo (ou hirsutismo ou bioquímico) e alterações da morfologia do ovário. As características clínicas são mais amplas e incluem: infertilidade, riscos metabólicos (obesidade, resistência à insulina, diabetes gestacional e tipo II [DM2], risco cardiovascular, bem como características psicológicas [ansiedade e depressão], qualidade de vida, imagem corporal inadequada e distúrbios alimentares). Sabe-se que a obesidade piora o quadro  clínico, mas seu papel causal nessa condição ainda não foi determinado. Por isso, a modificação do estilo de vida parece ser o tratamento de primeira linha em mulheres com SOP, tanto para melhorar as chances de resultado da gravidez ou para prevenir consequências em longo prazo da obesidade ou excesso de peso. O objetivo final em pacientes que não ovulam é restaurar a ovulação e, por isso, a indução deve ser o tratamento ideal, após uma avaliação básica inicial apropriada e adequação ao estilo de vida correto. De um modo geral, o resultado das estratégias de indução da ovulação usando antiestrogênios (Clomifene) ou inibidores de aromatase (Letrozol) é muito bom, com taxas de gravidez  que alcançam cerca de 50%. Do mesmo modo, o tratamento de segunda linha com gonadotrofinas é igualmente bem sucedido. As taxas de gravidez aproximam-se dos 75% após 16 meses de tratamento, desde que outros fatores limitantes da fertiliade estejam esclarecidos e não tragam influência negativa na fertilidade.

  1. Jayasena CN, Franks S. Nat Rev Endocrinol 2014; 10: 624-636.
  2. Wissing ML, et al. Reprod Biomed Online 2014; 28: 508-514.
  3. Shi L, et al. Reprod Biomed Online 2015; 31: 565-572.
  4. Evans J, et al. Hum Reprod Update 2014; 20: 808-821.

 

8. ADJUVANTES NA ESTIMULAÇÃO OVARIANA

Adjuvants in ovarian stimulation
Jurgen Weiss (Suíça)

Tratamentos adjuvantes são aqueles que complementam o tratamento principal.Foi discutido o papel de Aspirina, heparina, Antioxidantes, Ômega 3, Corticoides e Vitamina D.

A indicação da terapia adjuvante complementar para estimulação ováriana  é uma área que deve levar em conta vários fatores a serem considerados como necessidades do paciente, marketing, opiniões da mídia e muito poucas  evidências científivas . A terapia adjuvante complementar visa melhorar os resultados de tratamentos considerados ótimos.O IPGO acreditaque sempre temos algo a mais a fazer para que possamos produzir taxas de gravidez superiores às esperadas. Para avaliar o verdadeiro valor dessas terapias  devemos distinguir entre diferentes grupos de pacientes (más respondedores X resposta normal X respostaexcessiva) nas diferentes fases de tratamento (antes da estimulação, durante a estimulaçãoe após a transferência de embriões) e diferentes locais de tratamento (laboratório X consultório X sala cirúrgica). Esta palestra concentrou as terapias adjuvantes complementares que poderm ser facilmente administradas antes ou durante a estimulaçãoovariana em respondedoras normais.

Referência

  1. Macklon NS, et al. Endocr Rev 2006; 27: 170-207.
  2. Kalampokas T, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017 27 de março; 3: CD004752

 

9. EFEITOS DOS MEIOS DE CULTURA DOS LABORATÓRIOS NAS CRIANÇAS NASCIDAS DE FIV

Embryo culture conditions: Effect on the phenotype of the children born?  
Arne Sunde (Noruega)


Seis milhões de crianças nasceram após o surgimento da tecnologia de reprodução assistida. Na Europa, 2,2% dos nascimentos são por tratamentos de fertilização e, na Dinamarca, por exemplo, é de 6,2% .

Nesta apresentação foi dado destaque aos principais efeitos dos tratamentos de fertilização.

Os efeitos epigenéticos causados, o congelamento (vitrificação), crioprrotetores e meios de cultura utilizados nos laboratórios de fertilização foram comentados. Embora não existam variações importantes, notou-se nestes estudos que embriões congelados podem produzir nascimentos de bebês prematuros e de menor peso.

Um grandeestudo foi realizado com o objetivo de analisar as diferenças das características na aparência dos embriões nas crianças nascidas quando os embriões foram cultivados em dois meios diferentes.

Foi discutido:

Os efeitos epigenéticos.

Transferência D3 x D5
Aumento de parto prematuro
Blastocistos.
Embriões congelados e o aumento a chance de pré-eclâmpsia 12% x 2,8%
Mulheres com mais de 20 óvulos têm mais chance de parto prematuro e bebê de baixo peso.
Os meios de cultura comercialmente disponíveis para a tecnologia de reprodução assistida diferem consideravelmente em sua composição química e os embriões mostram diferentes respostas epigenéticas (mudança da expressão dos genes) a essas diferenças no ambiente de cultura. Em geral, a composição dos meios de cultura é desconhecida para os usuários finais, portanto não é possível saber qual componente de determinado meio de cultura está relacionado a mudanças em perfis no nascimento. Esta é uma das razões pelas quais o grupo de trabalho ESHRE defende a plena transparência quanto à composição dos meios culturais e suplementos que entram em contato com gametas e embriões. As conseqüências dessas pequenas mudanças no fenótipo, após a FIV e a cultura do embrião, são desconhecidas, e não está claro se isso terá um efeito sobre a saúde dos “filhos da fertilização”em longo prazo. .

Fatores no laboratório ART podem influenciar o desenvolvimento e a competência embrionária
Contato direto

Meios de cultura
Soluções enzimáticas
Agentes de imobilização
Agulhas ICSI

 

Soluções de criopreservação

Contato indireto

Tubos, pratos
Pipetas, agulhas
Incubadoras
Gás (O2, CO2, N2)
Óleo de cultura
Cateteres
Frascos de armazenamento
N2 vapor / líquido

Equipamentos / instalações

Incubadoras
Plataformas ICSI
Microscópios
Fluxo laminar
Qualidade do ar
Instalações de armazenamento
Refrigeradores
-20ºC Freezers
Armazenamento de Gametas / embrião
Controle da temperatura

 

Referências :

  1. Roseboom T, et al. Early Hum Dev 2006; 82: 485-491.
  2. Watkins AJ, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104: 5449-5454.
  3. Barker DJ. J Intern Med 2007; 261: 412-417.
  4. Dumoulin JC, et ai. Hum Reprod 2010; 25: 605-612.
  5. Kleijkers SH, et al. Hum Reprod 2014; 29: 661-669.
  6. Zandstra H, et al. Reprodução Humana, 2017; 32 (Suplemento 1): O-033.
  7. Kleijkers SH, et al. Hum Reprod 2015; 30: 2303-2311.
  8. Kleijkers SH, et al. Hum Reprod 2016; 31: 2219-2230.
  9. Mantikou E, et al. Hum Reprod 2016; 31: 298-311.
  10. Sunde A, et al. Hum Reprod 2016; 31: 2174-2182.

 

10. SELEÇÃO GENETICA EXPANDIDA PARA PACIENTES DE FERTILIZAÇÃO: PROS E CONTRAS

Expanded carrier screening: pros and cons
Rita Vassena
EUGIN Group–Espanha

A pesquisa genética do casal infértil poderá, em um futuro próximo, tornar-se rotina nos exames básicos em um início de tratamento. Essa pesquisa tem o objetivo de evitar que indivíduos saudáveis transmitam doenças genéticas que são recessivas no seu organismo e, assim, pela pesquisa antecipada de cada pessoa, evitar que sejam transmitidas aos filhos.

Vem ganhando popularidade entre os profissionais das clínicas de reprodução assistida nos últimos anos. A razão para o aumento pode ser justificada pela melhoria da relação custo-benefício da técnica e o grau de exigência dos pacientes, principalmente nos casos de ovodoação. A palestra abordou todas essas questões e indicouas melhores práticas atuais, com base em casos clínicos reais e na literatura atual.

ATÉ O PRÓXIMO CONGRESSO !Estarei no fim de abril em um importante congresso de ENDOMETRIOSE E ADENOMIOSE  – SEUD 2018

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