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“O sucesso do tratamento de fertilização assistida não se restringe ao teste de gravidez positivo. Muito mais que isso, é a garantia de que a mãe e o bebê permanecerão saudáveis desde o início dos procedimentos até o nascimento da criança. Afinal, de nada adianta alcançar rapidamente a gravidez única, gemelar ou até mesmo tripla, se o tratamento e a gravidez provocarem complicações que levem ao comprometimento da saúde do bebê e da mãe durante o tratamento a que estiver sendo submetida”
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Novos tratamentos melhoram a fertilidade da mulher

1 de agosto de 2013
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Mulheres acima de 40 anos apresentam um grande desafio para os tratamentos de infertilidade, pois, após esta idade, os ovários envelhecem e produzem óvulos em menor quantidade e de pior qualidade. É a regra da vida! As chances de gravidez diminuem e as possibilidades de abortos e doenças cromossômicas do bebê aumentam. Os resultados dos tratamentos de fertilização tendem a ser piores e a quantidade de medicação utilizada maior, implicando também num maior custo financeiro. Alguns exames de laboratório podem confirmar esta tendência, mas não definem o real quadro de dificuldades da paciente. Os exames mais importantes para a análise do potencial reprodutivo da mulher são as dosagens dos hormônios FSH, LH, estradiol dosados entre o 3º e 5º dia do ciclo menstrual, além do HORMÔNIO ANTIMULLERIANO. O exame de ultrassom para contagem dos folículos antrais é também bastante útil para esta avaliação. Os resultados podem até ser normais, contudo, na maioria das vezes, os óvulos são de qualidade indesejável. A utilização de novos tratamentos que serão agora apresentados oferece alternativas que podem aumentar as chances de gravidez. Novos trabalhos científicos dão uma nova perspectiva para mulheres que querem ter um bebê mas têm dificuldades.

São sete alternativas que podem ajudar a ampliar as possibilidades de sucesso, principalmente nos tratamentos de fertilização assistida:

1. Coenzima Q10
2. Vitamina D
3. DHEA
4. Estrogênio (etinilestradiol)
5. G-CSF (fator estimulante de colônias de granulócitos)
6. IEG- Gonadotrofina coriônica humana (hCG) intrauterina antes da transferência dos embriões
7. Uso da testosterona antes do início do estímulo ovariano
8. Transferência de embriões em ciclos espontâneos
9. Hormônio de crescimento (GH)
10. Injúria endometrial
11. Banco de embriões ou Armazenamento de embriões
12. Outros
13. Referências

Estas possibilidades são simples e de baixo custo, quando comparadas aos medicamentos utilizados nos tratamentos convencionais, e com efeitos colaterais indesejáveis praticamente inexistentes.

1- Coenzima Q10

A Coenzima Q10 ou Quinona Q10 é uma substância natural do nosso organismo, presente em quase todas as células humanas. Desempenha um papel essencial na capacidade celular de produzir ATP (Adenosina trifosfato), que representa a unidade básica de energia utilizada pelo nosso corpo para manter as funções vitais. Está concentrada em organelas situadas no citoplasma das células (fora do núcleo), chamadas de mitocôndrias. Os óvulos das mulheres com mais idade têm uma quantidade menor de mitocôndrias e menos funcional, provocando diminuição do ATP e um provável envelhecimento dos óvulos. Esta diminuição leva a um prejuízo da divisão dos cromossomos e um aumento de malformações fetais (Síndrome de Down, Edwards e outras) comuns nas mulheres mais velhas. A concentração de ATP que as células carregam está diretamente relacionada com o potencial de implantação dos embriões. O uso da Coenzima Q10 pode substituir a Transferência de Citoplasma (chamado por alguns, de modo inadequado, de “óvulos turbinados”), um procedimento proibido por lei e pela ética médica, embora a sua realização tenha demonstrado um aumento da taxa de gravidez. Neste processo, utilizado para compensar a perda da fertilidade, realiza-se a transferência dedo citoplasma dos óvulos de mulheres jovens para as mais velhas. É chamado de Heteroplasma – presença de material genético de duas fontes – os bebês possuem três origens genéticas (mãe, pai e doadora). O impacto destas três origens provocou experimentalmente, em animais, nascimentos com distúrbios metabólicos graves, daí a razão da proibição. Uma publicação da revista Fertility and Sterility, da Sociedade Americana de Reprodução Humana (ASRM-American Society of Reproductive Medicine), demonstrou que suplementos dietéticos ricos em Coenzima Q10 como os alimentos sardinha, cavalinha, óleo de soja, nozes, fígado de boi e amendoins, além da complementação em comprimidos, podem melhorar o funcionamento das mitocôndrias, a produção de energia, a maturação dos óvulos e a formação de embriões melhores e com maior chance de implantação. Isto é, a Coenzima Q10 faz o papel semelhante à transferência de citoplasma e, portanto, aumenta as taxas de gravidez. Um estudo mostrou que pacientes com uma concentração maior de Coenzima Q10 no fluido folicular tiveram embriões de melhor qualidade e a consequente maior taxa de gestação. Uma outra análise observou ainda uma maior concentração e melhor qualidade do sêmen. A Coenzima Q10 tem um efeito antioxidante 5 a 10 vezes maior que a Vitamina E. É usada há algum tempo em cardiologia para melhorar a atividade cardíaca e também ajuda a prevenir a pré-eclampsia nas pacientes com gravidez de risco. A dose entre 50 e 400 mg, além de melhorar a fertilidade, aumenta a capacidade imunológica, previne a pré-eclampsia nas pacientes com gravidez de risco e melhora a função do músculo cardíaco. Não é vendida em farmácias comuns, mas pode ser manipulada em farmácias especializadas.

IPGO apresenta trabalho científico sobre a Coenzima Q10 em Congresso Internacional

The 4th International IVI Congress, Reproductive Medicine and Beyond Valencia, Spain

O IPGO sob a orientação e coordenação do Dr. Arnaldo S. Cambiaghi apresentou em Valencia, na Espanha, trabalho científico demonstrando as vantagens do uso da Coenzima Q10 no tratamento de infertilidade em mulheres mais velhas.

Neste estudo foram comparados dois grupos de mulheres, um grupo usando a Coenzima Q10 e outro sem o uso desta. Concluiu-se que o uso da Coenzima Q10 traz benefícios positivos aos óvulos e à qualidade dos embriões aumentando a chance de gravidez nos tratamentos de fertilização.

Coenzyme Q10 contribution in IVF outcome of older patients- Cambiaghi A, Leao R, Castellotti D, Nascimento P,
IPGO- Centro de Reprodução Humana do Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetricia e Reproducao Humana – São Paulo, Brazil

*Introduction: Aging is frequent associated with loss of mitochondrial function. Coenzyme Q10 (CoQ10), a lipid-soluble component of all cell membranes, is the major antioxidant and essential to mitochondrial function. Its tissue level decreases with age. One study has found an improvement of the quality of bovine embryos treated in vitro with CoQ10. The aim of this study was to assess the contribution of CoQ10 to improve in vitro fertilization (IVF) outcome.

*Material and methods: It was a prospective randomized study accomplished in InstitutoPaulista de Ginecologia e Obstetrícia (São Paulo, Brazil). Between January and December 2010 we selected 44 women older than 37 years, with a previous IVF failure. In group I, the patients received CoQ10 150 mg/d for at least 30 days before the IVF cycle, taking the medication until the oocyte retrieval. In group II, they were submitted straight to next cycle. All of them received the same protocol for ovarian stimulation.

*Results: No difference was found between the two groups in terms of patient’s age (40). We observed a slightly higher number of oocytes and mature oocytes in group without CoQ10. However, in CoQ10 group were found an increasing of fertilization rate, number of embryos, embryo quality, pregnancy and clinical pregnancy rate. All the results have had no statistical significance, probably due to a small number of cases.

*Conclusion: The use of CoQ10 may benefit the oocyte and embryo quality. Nevertheless, larger studies are needed to confirm the effectiveness of this supplement

2- Vitamina D – 25OH vitamina D

Algumas publicações têm demonstrado que quando a vitamina D estiver abaixo dos níveis normais, existe influência negativa na capacidade reprodutiva das mulheres. A dosagem é feita no sangue. Níveis de 250H vitamina D inferiores a 30 devem ser tratados por medicamentos via oral. Tanto o exame como o tratamento são simples e baratos. A importância da vitamina D é conhecida principalmente no metabolismo ósseo e em outras reações metabólicas, mas, ultimamente, tem sido envolvida em outros processos biológicos do organismo inclusive no crescimento. desenvolvimento e envelhecimento celular, auto imunidade, resistência insulina (recentemente foi publicado que a sua influência na síndrome dos ovários policísticos), doenças cardiovasculares e mais recentemente na fertilidade e até na ajuda ao combate aos efeitos do envelhecimento. Publicações científicas analisaram grandes populações e observaram que 67% da população geral apresenta taxas inferiores à necessidade de Vitamina D e necessitam de tratamento, independente de desejarem ou não a gestação. O tratamento deve iniciar com uma dose de ataque por 4 semanas e depois continuar com uma dose menor para a manutenção.

3- DHEA (Dehidroepiandrosterona)

O DHEA (Dihidroepiandrosterona) é um hormônio normal no organismo fabricado no ovário e nas glândulas supra-renais. Diminui progressivamente com a idade. É essencial para a fabricação do hormônio estrógeno da mulher e é vendido como suplemento alimentar com o objetivo de combater o envelhecimento e melhorar a sensação de bem-estar. A falta reduz o desejo sexual, a massa muscular e as ações do sistema imunológico.
Durante o período reprodutivo da mulher, sua concentração no organismo é mais alta. Quando está abaixo do normal, reflete em outros hormônios femininos que também estarão em concentração menor, prejudicando a reprodução. Diversos trabalhos científicos têm demonstrado sua ação positiva em mulheres mais velhas com dificuldade em engravidar ou com falência ovariana precoce. Nestes casos o hormônio FSH está acima do limite ideal (maior do que 10) o que significa que o ovário não produz mais óvulos de boa qualidade. A ingestão do hormônio DHEA por via oral em um período não inferior a dois meses tem demonstrado aumentar as chances de gravidez.
O DHEA foi amplamente vendido em todo o mundo durante a década de 90, como uma medicação milagrosa no combate ao envelhecimento, prevenção de doenças cardíacas, obesidade e até na prevenção à doença de Alzheimer. Entretanto, os seus efeitos benéficos não foram comprovados e por isso, em alguns países, como o Brasil, a venda foi proibida, embora a sua aquisição possa ser feita sem dificuldades pela Internet. Devido à resolução – RDC número 47, de 2 de junho de 2000, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária proibiu a comercialização desta substância no nosso país por não ter sua eficácia comprovada para o que se propunha na época. Nos EUA, porém, foi aprovada como suplemento alimentar e até hoje é comercializada sem restrição. A compra pode ser feita pela Internet com receita médica.

4- Estrogênio (Etinilestradiol)

O estrogênio é um hormônio natural que pode ajudar mulheres com mais idade, próximas a menopausa ou com falência ovariana precoce ficarem grávidas. Estas mulheres que tem o hormônio FSH em níveis elevados (maior que 10) e não respondem à indução da ovulação, podem ser beneficiadas com este hormônio.
A dosagem do FSH no 3º dia do ciclo menstrual no sangue da mulher é a avaliação mais objetiva e simples para se conhecer a capacidade do ovário em produzir óvulos de boa qualidade. O ideal é que o seu nível esteja abaixo de 10. Quando estiver acima deste nível, as chances de gravidez serão menores. Nestes casos o ovário responde pouco aos estímulos hormonais.
Recentes publicações demonstraram que, os pacientes nas condições descritas acima, que receberam o medicamento etinilestradiol (diferente de estrogênio) tiveram o FSH diminuído para níveis inferiores a 10 e que por isso aumentaram a sua chance de gravidez. O etinilestradiol ajuda a restaurar os receptores de FSH, que antes não tinham, apesar de estarem em um nível bastante alto. O etinilestradiol tem a vantagem de não interferir nas dosagens do estrogênio natural do organismo. Com este tratamento, os autores conseguiram taxas de gravidez de 25% com os próprios óvulos, em mulheres que já tinham indicações de tratamento com óvulos doados. Esta medicação não está disponível em farmácias comuns, mas pode ser adquirida com orientação médica em farmácias de manipulação.
Duas semanas antes do inicio do ciclo a paciente deverá tomar 50 mcg de etinilestradiol por boca, três vezes ao dia ou 200mg supositórios vaginais duas vezes ao dia. Iniciar a estimulação ovariana com FSHr ou HMG (Gonal, Puregon ou Menopur). O etinilestradiol deverá ser mantido durante a estimulação ovariana.

5- G-CSF (fator estimulante de colônias de granulócitos)

Pacientes com:

* Falhas nos tratamentos de fertilização;
* Abortos repetidos;
* Com má resposta ao estímulo ovariano (más respondedoras);
* Endométrio com espessura inadequada;
* Melhora dos fatores imunológicos

Esse medicamento, já usado na oncologia, tem demonstrado efeitos positivos em mulheres com problemas inexplicáveis de infertilidade. São pacientes que têm falhas repetidas nos tratamentos de fertilização in vitro e abortos repetidos que podem sugerir problemas imunológicos, mulheres que respondem mal aos estímulos ovarianos e em situações em que o endométrio não alcança a espessura necessária para a implantação dos embriões. Essa medicação, chamada G-CSF – em inglês GRANULOCYTE COLONY-STIMULATING FACTOR, já é naturalmente produzida pelos glóbulos brancos do sangue (neutrófilos), mas quando aplicada, estimula as células tronco.
É largamente utilizada em pacientes que se submetem a quimioterapia, que enfrentam baixa imunidade em decorrência da pequena quantidade de neutrófilos. Além desses efeitos, tem uma ação positiva sobre a placenta (trofoblastos). Não tem efeitos tóxicos ou teratogênicos para o embrião.

Um estudo publicado na Human Reproduction, avaliou 82 mulheres submetidas a FIV, dosando o nível sérico de G-CSF, e mostrou que as que apresentaram grande aumento do G-CSF endógeno tiveram taxa de gravidez de 33,5%, e as que tiveram nível baixo de G-CSF tiveram taxa de gravidez nula. Esse aumento ocorre principalmente durante a estimulação ovariana, caindo do dia do HCG até o dia da transferência. Entretanto, a partir da transferência, as pacientes que engravidaram mostraram aumento progressivo da citocina, da transferência até a implantação, e então até confirmação da gestação. As que não engravidaram mostraram pequeno aumento até a implantação, mas depois caiu até o dia do beta-HCG, o que sugere um importante papel do G-CSF na implantação e na manutenção da gravidez.
Frente à importância do G-CSF nas diferentes etapas do processo reprodutivo, pensou-se que o G-CSF poderia ser útil como coadjuvante nos tratamentos de fertilidade e abortos de repetição.

Falhas nos tratamentos de fertilização: Em um estudo publicado na revista Human Reproduction, realizado por Würfelet al, foi utilizado o G-CSF em pacientes com falha de implantação em ciclos prévios de FIV e tiveram taxas de gravidez entre 42% e 73,8% entretanto tiveram taxas de aborto entre 37% e 38%.

Abortos: Um estudo foi realizado por Scarpellini e Sbracia com mulheres com problemas de abortos repetidos. Eles compararam 35 mulheres tratadas com G-CSF com um grupo de 33 mulheres que receberam, no lugar do G-CSF, um placebo. No grupo que recebeu a medicação, 29 deram à luz um bebê saudável, e seis abortaram novamente (82% de bebês nascidos). Entre as que receberem o placebo, 16 deram à luz, e as outras 17 abortaram (48,5% de bebês nascidos). Foi usado Filgrastim (Neupogen) subcutâneo diário na dose de 1mcg/kg, do sexto dia depois da ovulação até nona semana de gestação. Esses dados são bastante significativos.

Má resposta ao estímulo ovariano (más respondedoras): Takasaki et al publicaram um estudo na revista especializada Fertility and Sterility no qual demonstraram que, em pacientes más respondedoras, com o uso concomitante de CSF-1 durante o estímulo ovariano, houve menos cancelamentos e menor dose de gonadotrofina necessária, com uma taxa de gravidez de 11%.

Ação sobre o endométrio: Muitas pacientes têm problemas na implantação nos tratamentos de fertilização decorrentes do endométrio fino (menor do que 7 mm), sem resposta ao estímulo ovariano e aos medicamentos usuais com a finalidade de torná-lo mais espesso. Um estudo publicado na revista especializada Fertility and Sterility, por Gleitcher et al, demonstrou que a utilização do G-CSF aplicado diretamente na cavidade endometrial, antes da transferência dos embriões, pode aumentar a espessura em apenas 48 horas após o uso da medicação. Nesse estudo todas as pacientes melhoraram o endométrio e engravidaram, embora uma gravidez tenha sido ectópica (nas tubas).

Melhora dos fatores imunológicos: em muitas situações, o fator imunológico tem sido responsabilizado pelo insucesso da gravidez podendo substituir os tratamentos propostos com, por exemplo, as “vacinas” com linfócitos paternos (ILP), imunoglobulina e outros.

6- IEG – Gonadotrofina coriônica humana (hCG) intrauterina antes da transferência dos embriões

A implantação é um processo complexo e muitos fatores estão envolvidos como, por exemplo, a gonadotrofina coriônica humana (hCG) . Esse hormônio é secretado pelo embrião e tem papel fundamental na “invasão” do embrião no endométrio e na regulação da tolerância imunológica do endométrio ao embrião, essencial para implantação. Além disso, ele regula a liberação de várias substâncias importantes para esse processo. Dessa forma, a injeção de hCG diretamente no endométrio pode melhorar a taxa de implantação. Um grande estudo realizado no Egito por Mansour et al, avaliou a injeção intrauterina de 500 U.I de hCG antes da transferência de embrião e demonstrou que com esse procedimento, houve aumento da taxa de implantação de 29,5% para 41,6% e a taxa de gravidez de 60 para 75%, resultados estatisticamente significativos (crescimento médio de 23% nesse estudo). Nesta técnica um frasco de hCG é diluído em meio de cultura e injetada no endométrio antes da transferência.

7- Uso de testosterona antes do estímulo ovariano

As mulheres que respondem mal aos estímulos ovarianos (“más respondedoras”), mesmo com o uso de doses máximas de medicações, representam sempre um grande desafio ao médico especialista. Estes casos representam 9 a 24% das pacientes submetidas a ciclos de fertilização in vitro e independente do protocolo de estimulação usado, os resultados são baixos, com altas taxas de cancelamento e baixas taxas de gravidez.
Um estudo desenvolvido realizado por Bosdou e Cols publicado na revista Human Reproduction Update avaliou o uso da testosterona previamente a ciclos de FIV na tentativa de aumentar a resposta ovariana em pacientes más respondedoras. Esta pesquisa demonstrou que o uso de testosterona transdérmica antes do ciclo de FIV parece aumentar a taxa de gravidez em 15% e a taxa de nascimento em 11%. Além disso, diminui a dose de gonadotrofina necessária e o número de dias de estímulo. Embora ainda sejam necessários mais estudos, este trabalho aponta uma nova possibilidade de tratamento complementar para as pacientes com baixa resposta à estimulação ovariana.
Quatro publicações estudaram o uso da testosterona prévia nos tratamentos de fertilização in vitro: 2 com gel e 2 com patch.

Gel de testosterona:

1- Estudo feito na Coréia do Sul com 110 pacientes más respondedoras, onde metade recebeu testosterona gel 1% – (dose equivalente a 12,5 mg de testosterona com taxa de absorção de 10%), por 21 dias prévio ao ciclo associado a pílula. No grupo controle só deu pílula. Em todas foi usado Cetrotide. Observou: menos dose de gonadotrofina necessária, menos dias, maior numero de óvulos coletados e fertilizados, mais embriões bons, maior taxa de implantação e maior taxa de gravidez no grupo de testosterona. Não foi observado efeito colateral.

2- Estudo realizado em paris com 50 mulheres, metade usou testosterona 1% 1g/dia (equivalente a 10 mg de testosterona por dia, com absorção de 10%). Usou por 15 a 20 dias antes do ciclo (durante o lupron ou durante uso de pilula), não houve diferença entre os grupos.

Patch (adesivo) de testosterona:

3- Estudo feito em Barcelona com 62 mulheres. Todas foram protocolo longo. Quando confirmava a supressão, metade usou 5 dias de testosterona patch 2,5mg/d antes de iniciar o estímulo. houve menor numero de ciclos cancelados, menor dose de gonadotrofina e menos dias.

4- Este estudo avaliou 25 más respondedoras e repetiu o protocolo prévio usando também 5 dias de adesivo de testosterona antes do estimulo e das 25, 20 tiveram melhor resposta com aumento de numero de embriões. a taxa de gravidez foi de 30%.

8- Transferência de embriões em ciclos espontâneos

Com as regras mais restritivas quanto ao número de embriões transferidos e o avanço nas técnicas de vitrificação de embriões, tem-se crescido muito o número de embriões congelados. Frente a isso, muito tem se discutido a respeito da melhor forma de preparar o endométrio para receber estes embriões após o descongelamento. Estudos mais recentes vem confirmando esses achados. Mozorov et al, em estudo realizado em Nova Iorque (EUA), tiveram 36.76% de gravidez em ciclos naturais de transferência de congelados, para 22.99% de gravidez com reposição de hormônios. Foi observada ainda uma maior espessura endometrial no ciclo natural, com uma menor concentração de estrogênio no sangue. Nas pacientes que engravidaram, o nível de estrogênio foi menor que nas que tiveram falha, mostrando que o estrogênio em excesso talvez atrapalhe a implantação.

Um novo estudo avaliando 648 ciclos de transferências de congelados, na Coréia do Sul, também observou maior taxa de gravidez em ciclos naturais (41,9%) contra 30,4% em ciclos com hormônios, além de maior taxa de implantação. Não houve diferença na espessura endometrial ou nível de estrogênio.
Um outro estudo, realizado na França mostrou esse mesmo resultado. Comparando o ciclo natural com ciclo com estrógeno ou estimulação ovariana com gonadotrofinas, observou uma taxa de gravidez superior no ciclo natural (20,49% contra 13,04% e 11,32% nos outros grupos).
Apesar dos bons resultados, ressaltamos que o ciclo natural para transferência de embriões só pode ser tentado se a paciente apresenta níveis hormonais normais e ciclo regular. Além disso, exige-se um controle mais rigoroso de ultrassom e dosagens hormonais.
Nos casos em que é possível, o ciclo natural é uma boa opção para aumentar a chance de implantação e gravidez nos ciclos de transferência de embriões congelados.

9. Hormônio de crescimento (GH)

Estudos há muito tempo vêm demostrando que o hormônio de crescimento (GH) tem papel importante na função ovariana. Já em 2003, uma revisão sistemática publicada pela biblioteca Cochrane, havia sugerido que o uso de GH em pacientes más respondedoras pudesse aumentar a taxa de nascido vivo, apesar de não ser conclusivo.

O grande problema nestas análises é que a maioria dos estudos são pequenos e heterogêneos, utilizando doses e protocolos distintos. Os maior estudo foi realizado por Tesarik et al., avaliando somente pacientes acima de 40 anos numa pesquisa grande com 100 mulheres submetidas à fertilização in vitro. Metade recebeu GH 8UI do sétimo dia da estimulação ovariana até a coleta dos óvulos. Os dois grupos, com ou sem GH, tiveram mesmo número de dias de estímulo, mesma dose de gonadotrofina, mesmo número de oócitos e de oócitos maduros. Mas houve maior taxa de gravidez clínica, partos e nascidos vivos nas que usaram GH.

Kucuk e colsl avaliaram 61 mulheres más respondedoras que fariam novo ciclo de FIV, onde metade recebeu GH 12UI por dia iniciando no 21º dia do ciclo anterior até o dia do hCG. As que receberam a medicação, obtiveram mais oócitos e tiveram maior taxa de fertilização, mas não houve diferença na taxa de gravidez.
Uma nova revisão da Cochrane mostrou melhora na taxa de nascidos vivos e de gravidez, mas baseada em poucos estudos. Kolibinaskis et al, no mesmo ano, também publicaram outra meta-análise mostrando melhora na taxa de gravidez, taxa de nascidos vivos e menos transferências de embriões canceladas por falta de embrião.Uma última revisão publicada na revista Fertility and Sterility confirmou aumento na taxa de gravidez e parto com o uso do GH.
A razão para o uso do GH em más respondedoras baseia-se em estudos humanos e em animais, que sugerem que o GH tem papel importante na estereidogênese ovariana e desenvolvimento folicular. Ratos com falta do receptor de GH têm baixa resposta ovariana a gonadotrofinas. Além disso, o GH aumenta a produção de IGF-1, que tem papel importante na função ovariana, desenvolvimento folicular, produção de estrógeno e maturação oocitária e pacientes más respondedoras apresentarem nível diminuído de IGF-1 no liquido folicular. Frente a isso, sugere-se que talvez pacientes com diminuição do IGF-1 seriam beneficiadas com o uso do GH.
Mendonza et al. demostraram ainda que o nível de GH e IGF-1 no líquido folicular de mulheres que engravidaram num ciclo de FIV foi maior do que nas que não engravidaram. E maiores concentrações de GH e IGF-1 no líquido folicular mostram relação com melhor qualidade do embrião. Frente a tudo isso, o GH cada vez mais vem sendo aceito como opção de tratamento para pacientes más respondedoras.
Existem dois protocolos diferentes recomendados em ciclos com agonista, sem diferenças entre eles nos resultados, mas com aumento nas taxas de gravidez e nascidos vivos, mas sem diferença no número de oócitos. Um deles com uso de 4mg ( 3 ampolas = 12 UI) diários SC do 21 dia do ciclo anterior até o hCG. E outros com uso de 10 UI nos dias 7, 14, 21 do ciclo anterior e última dose no dia 2 do tratamento. Aquele último visto foi uso de 8UI diárias do dia 7 do tratamento até hCG.
O IPGO tem recomendado o uso do hormônio de crescimento em casos individualizados e tem obtido resultados animadores.

10. Injúria endometrial, escarificação ou scratching endometrial

É um procedimento simples realizado em consultório, sem a necessidade de anestesia e tem o objetivo de melhorar as taxas de gravidez, principalmente em pacientes que tiveram falha prévia de implantação. Com um instrumento delicado (um cateter fino e flexível) e a paciente em posição ginecológica, realiza-se um raspado delicado no endométrio, um pequeno trauma, por isso o nome de “injúria”. Deve ser realizado entre 21º e 26º dia do ciclo menstrual anterior ao que será realizada a transferência embrionária. Tem demonstrado ótimos resultados, aumentando as taxas de sucesso dos tratamentos, principalmente em pacientes que já se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) sem sucesso. O mecanismo pelo qual a injúria endometrial favorece a implantação embrionária ainda não é claro, mas acredita-se que o pequeno traumatismo causado provoca uma reação inflamatória que leva ao aumento de substâncias (histamina e citocinas) que facilitariam a implantação – células do sistema imunológico, tais como os leucócitos do endométrio e as células NK (natural killer) específicas do útero.
Embora a injúria endometrial não deva ser indicada como rotina em todos os casos de reprodução assistida, o IPGO acredita na sua eficiência e tem ampliado as indicações como, por exemplo, em casos nos quais o endométrio permanece fino mesmo com tratamento hormonal.

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11. Banco de embriões ou Armazenamento de embriões

Uma alternativa para estas mulheres é o Mini-FIV idealizado pelos japoneses da Kato Ladies Clinic, aperfeiçoado pelo St. Luke’s Hospital in St. Louis e utilizado pelo IPGO.
A Mini-FIV é indicado para mulheres com baixa reserva ovariana que desejam usar seus próprios óvulos ao invés de óvulos de doadoras. Ao invés de altas doses hormonais para tentar recrutar um número maior de folículos ovulatórios, opta-se por modelos mais econômicos (protocolo de mínima estimulação ovariana – MEO), em que se obtém um número pequeno porém de melhor qualidade, além das vantagens de não ter os efeitos colaterais de hiperestimulação ovariana e com um custo financeiro muito menor.
A recente introdução do “Banco de Embriões” tem sido indicada em mulheres com baixa reserva, pois, através de repetidas estimulações os embriões são armazenados e depois transferidos em uma única etapa. Uma vez que estas mulheres produzem poucos óvulos em cada estimulação e, portanto formam poucos embriões, o numero repetido de coletas com uma quantidade menor de medicação, proporciona na sua soma um número maior de embriões, o que aumenta a chance de se obter embriões “competentes”.

12. Outros

Melatonina: hormônio produzido pela glândula pineal, responsável pelo controle do ritmo circadiano (dormir-acordar). A sua produção é estimulada pela escuridão e inibida pela luz. Tem papel benéfico e recuperador na qualidade do sono. Já é documentado que a melatonina é um excelente antioxidante natural. A partir dos 30-40 anos ajuda a prevenir (ou pelo menos retardar) doenças relacionadas com o envelhecimento e radicais livres.
Durante o processo da ovulação, grande quantidade de radicais livres são produzidos e estes, em excesso, induzem a apoptose, resultando na atresia folicular. Níveis aumentados de melatonina diminuem a quantidade de radicais livres prevenindo esta atresia. O balanço entre radicais livres e antioxidantes tem papel importante na maturação do óvulo (oócito) e na fertilização.
Além disso, estudos têm demonstrado que a qualidade dos óvulos e dos embriões depende não só da formação genética e cromossômica, mas também do ambiente em que os óvulos se desenvolvem (fluido folicular que envolve os oócitos antes da ovulação). A ação antioxidante da melatonina, reduzindo radicais livres do fluido folicular, melhora a qualidade do oócito. A melatonina ainda estimula diretamente a liberação de progesterona pelo corpo lúteo e o protege da ação de radicais livres, conferindo manutenção da função lútea.
Em pacientes com infertilidade, o tratamento com melatonina parece melhorar a qualidade do oócito, além de aumentar as taxas de fertilização. A dose recomendada é de 3 mg/dia. Apesar de ainda necessitar de mais estudos que comprovem a sua eficácia, pode ser uma opção para as pacientes com óvulos e embriões de má qualidade.

Inositol: substância que é mediadora de vários processos celulares, com efeitos positivos no metabolismo das mulheres. Recentes estudos têm demonstrado que a presença de altos níveis de mio-inositol no fluido folicular está relacionada com boa qualidade dos óvulos, e a sua suplementação nos tratamentos melhora a divisão celular e os resultados de gravidez. Mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) costumam ter deficiência da enzima que produz o inositol no organismo. Assim, neste grupo de mulheres, a suplementação de mio-inositol apresenta os melhores resultados. Estudos vêm demostrando que sua suplementação em pacientes com SOP provoca a diminuição de LH, androgênios e glicemia, aumenta a sensibilidade à insulina, aperfeiçoa a atividade ovariana, diminui a quantidade necessária de FSH na estimulação ovariana e melhora a qualidade e a quantidade dos óvulos coletados, além de resultar em maior taxa de gravidez e menor incidência de aborto. Os estudos ainda são escassos, mas parecem promissores, principalmente em pacientes com SOP.

Referências:

1. Balercia G, Buldreghini E, Vignini A, et al. Coenzyme Q10 treatment in infertile men with idiopathic asthenozoospermia: a placebo-controlled, double-blind randomized trial. FertilSteril 91:1785–1792.

2. Turi A, Giannubilo SR, Brugè F, Principi F, et al. Coenzyme Q10 content in follicular fluid and its relationship with oocyte fertilization and embryo grading . ArchGynecol Obstet. 2012 Apr;285(4):1173-6.

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