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“O sucesso do tratamento de fertilização assistida não se restringe ao teste de gravidez positivo. Muito mais que isso, é a garantia de que a mãe e o bebê permanecerão saudáveis desde o início dos procedimentos até o nascimento da criança. Afinal, de nada adianta alcançar rapidamente a gravidez única, gemelar ou até mesmo tripla, se o tratamento e a gravidez provocarem complicações que levem ao comprometimento da saúde do bebê e da mãe durante o tratamento a que estiver sendo submetida”
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

O que é Endometriose

3 de novembro de 2016
Home » Atualidades » O que é Endometriose

Um desafio na saúde da mulher que pode ser vencido

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Arnaldo Schizzi Cambiaghi

O que é endometriose? 

b4e242c0dbc096517bd82ac0ea41eb389d0ce96317e58e09fepimgpsh_fullsize_distrPara entender o que é endometriose necessita-se primeiro saber o que é endométrio. Endométrio é o tecido normal que reveste o útero internamente. Cresce e descama todo mês. Inicia seu crescimento logo após a menstruação e se descama na próxima. A cada ciclo menstrual esta rotina se repete. É sobre ele que os bebês se implantam. Se a mulher engravidar ele permanece durante a gestação, caso contrário será eliminado no sangue menstrual.

Esse revestimento, muitas vezes, e por razões não totalmente esclarecidas, pode se implantar em outros órgãos: nos ovários, tubas, intestinos, bexiga, peritônio e, até mesmo, no próprio útero, dentro do músculo. Quando isso acontece, dá-se o nome de Endometriose (se estiver inserido na musculatura do útero tem o nome de Adenomiose), ou seja, endométrio fora do seu local habitual.

O número cada vez maior de casos diagnosticados e a seriedade dos sintomas da doença vêm preocupando autoridades de países desenvolvidos e em desenvolvimento. Estima-se que 10 a 14% das mulheres, em sua fase reprodutiva (19 a 44 anos) e 25 a 50% das mulheres inférteis estejam acometidas por esta doença.

Acredita-se que, no Brasil, existam de 3,5 à 5 milhões de mulheres com endometriose(12). Estes dados são suficientes para que se perceba a dimensão e importância deste diagnóstico.

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Em 1921, Dr. Sampson do Hospital John Hopkins, nos Estados Unidos, demonstrou a sua teoria para explicar a endometriose baseada no refluxo sangüíneo menstrual que, ao invés de sair totalmente do útero junto com a menstruação, faria o caminho inverso, voltando para as trompas em direção ao abdômen. Com base nesta hipótese, muitos médicos tratavam a endometriose com a retirada do útero e dos ovários pois, desta maneira, não existiriam os hormônios nem o endométrio menstrual responsáveis pela doença. Com o passar dos anos descobriu-se que, muitas das pacientes que se submetiam a essas intervenções radicais, continuavam com os mesmos sintomas dolorosos. Nos últimos anos foram feitas algumas observações que colocam esta teoria em questão.

Estas observações incentivaram a busca para novos conceitos que têm levado a um diagnóstico mais preciso e um tratamento mais eficaz.

Tipos e Classificação

A endometriose é uma doença enigmática e tem merecido classificações que procuram identificar a localização das lesões, o grau de comprometimento dos órgãos e a severidade da doença. Embora grande parte das clínicas utilize a classificação da American Fertility Society que divide a doença em mínima, leve, moderada e severa, recentes avanços na pesquisa da doença recomendam uma nova classificação em três diferentes tipos (1).

Todos os três têm o nome de endometriose, mas são consideradas doenças diferentes, pois não possuem a mesma origem e por isto recebem tratamentos diferenciados. Esta divisão tem facilitado o tratamento e a cura, e mostra a importância do médico especialista em conhecer cada um dos detalhes que envolvem a doença, conseguindo-se assim separar o “joio do trigo”(2)

Endometriose superficial ou peritoneal

São lesões espalhadas na superfície do interior do abdômen. Podem estar disseminadas atingindo até mesmo o diafragma. Embora sejam superficiais, muitas vezes estão localizadas sobre órgãos nobres como no intestino, bexiga e ureter e, por isto os cuidados cirúrgicos devem ser bem observados para que se evitem complicações. Os sintomas mais comuns são: cólica, menstruação irregular e infertilidade. O exame clínico não apresenta alterações importantes, o ultrassom não demonstra imagens características e os marcadores que podem sugerir a presença da doença, dosados no sangue (CA125 e SAA) podem ou não estar alterados. O diagnóstico conclusivo e o tratamento são feitos pela videolaparoscopia.

Endometriose ovariana

Um implante superficial atinge a face externa dos ovários, provoca uma retração para o interior do mesmo e forma cistos. O tamanho dos cistos é variável e causa alterações da anatomia destes órgãos. O diagnóstico é fácil, feito pelo ultrassom. O tratamento quase sempre é cirúrgico por videolaparoscopia. O rigor da técnica cirúrgica utilizada é fundamental para que se evite o prejuízo da reserva ovariana, caso contrário, junto com o tecido do cisto, poderá ser retirado também tecido ovariano com óvulos de boa qualidade podendo levar até à falência ovariana precoce. O cisto pode estar associado a endometriose de outros órgãos formando aderências. Muitas vezes a paciente não tem sintomas e o diagnóstico pode ocorrer em um exame ginecológico de rotina. A indicação cirúrgica vai depender do tamanho do cisto entre outras variáveis.

Endometriose infiltrativa profunda

É a que apresenta sintomatologia mais agressiva comprometendo o bem-estar e a qualidade de vida das pacientes. Pode interferir na fertilidade mesmo quando são usadas as técnicas de Reprodução Assistida. Os implantes são profundos alcançando uma profundidade superior a 0,5 cm e envolvem outros órgãos como os ligamentos útero-sacro (que sustentam o útero), bexiga, ureteres, septo reto-vaginal (espaço entre reto, o útero e a vagina) e intestino. Nestes últimos, formam nódulos que atingem o reto, sigmoide, órgãos genitais, vagina e algumas vezes o intestino grosso e íleo (veja figura). A origem mais provável é a metaplasia (significa a transformação de um tecido embrionário em outro diferente).

Diagnóstico

O diagnóstico da endometriose infiltrativa e profunda deve ser suspeitado inicialmente pela queixa clínica. As queixas mais comuns são: a dor profunda e desconfortável na relação sexual, cólicas importantes e, principalmente, as queixas intestinais. Entre estas últimas estão: o inchaço abdominal permanente, a dor, e a dificuldade na evacuação e algumas vezes sangramento pelo reto na época da menstruação.

O médico que examina deve perceber no exame ginecológico de toque vaginal e retal nodulações na região posterior do útero, espessamentos e principalmente dor durante o exame desta região. Caso a doença esteja localizada no intestino em uma região superior, o profissional pode não perceber, mas os exames complementares associados ao histórico clínico da paciente ajudarão a esclarecer o diagnóstico. Da mesma forma que os outros tipos de endometriose, os exames laboratoriais de sangue chamados de “marcadores” devem ser dosados nos três primeiros dias da menstruação e, embora não garantam o diagnóstico nem a extensão da doença podem ajudar a nortear a pesquisa.

Exames de imagens são fundamentais. Entre eles o ultrassom endovaginal, que deve ser realizado por um profissional experiente. É um ótimo exame pela sua precisão e facilidade. Infelizmente existem poucos médicos com experiência para um diagnóstico preciso. Esta avaliação deve ser precedida por um preparo intestinal que esvazia (“limpa”) o intestino, elimina as fezes ajudando a visibilizar as imagens. Quando este exame for insuficiente para a conclusão diagnóstica, recomenda-se a Ressonância Magnética Pélvica e a Ecocolonoscopia. Este último é um exame mais complexo que exige a sedação da paciente, mas ajuda a localizar melhor as lesões e a profundidade delas nos órgãos atingidos. A colonoscopia é mais simples e tem o objetivo de avaliar as lesões que penetram para o interior do intestino.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento da endometriose profunda é sempre cirúrgico. Feito por videolaparoscopia, é extremamente complexo e exige médicos qualificados e experientes neste tipo de intervenção. Deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar que tenha pelo menos um ginecologista e um cirurgião geral especializados em cirurgia pélvica e com conhecimento da abrangência e envolvimento da doença com os outros órgãos. O planejamento da cirurgia deve ser feito com antecedência para que a paciente saiba das possíveis implicações, como por exemplo, a possibilidade de ressecção de uma parte do intestino (assista o vídeo retosigmoidectomia), caso haja um comprometimento de várias camadas deste órgão, além de eventuais complicações. Tanto a paciente, como a equipe devem estar prontos para estas possibilidades. O preparo intestinal pré-operatório é obrigatório para que a intervenção possa ser feita com tranquilidade (8).

VIDEO 1: Endometriose Profunda SEM COMPROMETIMENTO INTESTINAL – Tratamento Cirúrgico



 

Este filme foi editado para alguns minutos e refere-se às principais etapas de uma intervenção cirúrgica realizada pela equipe IPGO com duração original de 2 horas e meia.  Esta paciente com infertilidade e repetidas falhas nos tratamentos de fertilização. Não tinha dores pélvicas importantes e o diagnóstico de Endometriose Profunda que acometia regiões como ureter e atrás do útero (retro uterino) foi realizado na rotina da pesquisa da infertilidade.

Não é considerado um caso de extrema dificuldade, mas exige experiência, um conhecimento e uma habilidade específica do cirurgião em medicina reprodutiva.

 

 

VIDEO 2: Endometriose Profunda COM COMPROMETIMENTO INTESTINAL – Tratamento Cirúrgico


Este filme foi editado para alguns minutos e refere-se às principais etapas de uma intervenção cirúrgica realizada pela equipe IPGO com duração original de 6 horas. Esta paciente com infertilidade e dores pélvicas importantes tinha diagnóstico de Endometriose Profunda Infiltrativa, que acometia vários órgãos: ovário, bexiga, intestino (reto, sigmoide, cólon ascendente e íleo), e por isso foi necessário a retirada de parte do intestino e da bexiga.

É considerado um caso difícil pela extensão da doença comprometendo vários órgãos. A paciente encontra-se hoje totalmente curada desta patologia.

 

O IPGO e a Cirurgia robótica: vantagens e segurança

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A cirurgia robótica pode ser co​nsiderada uma evolução da cirurgia laparoscópica (cirurgia minimamente invasiva), pela magnificação de imagem em 3D. Esta magnificação da imagem aumenta a destreza e precisão do cirurgião pela melhor exposição dos órgãos doentes e suas estruturas adjacentes, vasos sanguíneos e nervos, o que é extremamente importantes, quando se trabalha com estruturas delicadas. Os instrumentos (chamados endowrist) possuem maior versatilidade que os da videolaparoscopia comum e permitirem ao cirurgião que os movimentem dentro do abdômen, em vários ângulos, facilitando o acesso cirúrgico a regiões que, em outras condições, não seria possível. Com essa maior precisão, menos tecido ovariano sadio é lesado na exérese do endometrioma, por exemplo. Como resultado, manobras delicadas e movimentos mais precisos dos braços do robô, podem ser realizadas para proteger estruturas vitais durante a remoção ou o reparo dos órgãos doentes.

O IPGO em parceria com a equipe de cirurgiões que realiza a intervenção intestinal (retosigmoidectomia) e outros órgãos comprometidos pela endometriose, fora do sistema reprodutor feminino, realiza a intervenção cirúrgica da endometriose profunda com esta tecnologia e considera um avanço importante nesta doença, principalmente nas cirurgias que duram várias horas. Com tudo isso, hoje é possível tratar a doença de forma satisfatória interferindo o mínimo possível e preservando ao máximo o órgão e, principalmente, a reserva ovariana.

 

VIDEO 3: CIRURGIA ROBÓTICA – Endometriose Profunda COM COMPROMETIMENTO INTESTINAL – Tratamento Cirúrgico


 

Este filme também foi editado para alguns minutos e refere-se às principais etapas de uma intervenção cirúrgica realizada pela equipe IPGO com duração original de 5 horas. Esta paciente tinha um quadro clínico semelhante ao vídeo 2, com infertilidade e dores pélvicas importantes e o mesmo diagnóstico de Endometriose Profunda Infiltrativa, que acometia vários órgãos.

É considerado um caso difícil pela extensão da doença comprometendo vários órgãos. A paciente encontra-se hoje totalmente curada desta patologia.

 

 

 

 

Prevenção, Preservação e Restauração da Fertilidade.

Embora a endometriose não possa ser prevenida, algumas medidas podem minimizar o futuro evolutivo da doença, como:

Diagnóstico Precoce

A hereditariedade da endometriose já é conhecida há algum tempo. Calcula-se que, nestes casos, a incidência pode estar em até 6% nos parentes de primeiro grau e por isto a doença já deve ser suspeitada quando estas mulheres tiverem sintomas, ainda que discretos (cólica, irregularidade menstrual, etc.). Nesta oportunidade, os exames necessários devem ser feitos para elucidação diagnóstica.

Quanto mais precoce for a intervenção curativa, maior a chance de evitar as possíveis complicações como a distorção anatômica causada pela doença, entre as outras já comentadas. O pouco conhecimento que a mulher tem sobre a endometriose faz com que muitas delas acreditem ser normal ter cólica menstrual intensa e não procurem um médico. Porém, mesmo quando o fazem, o diagnóstico demora a ser estabelecido. Em geral o tempo entre os sintomas iniciais até o diagnóstico pode alcançar até 10 anos ou mais(10).

Alimentação, meio ambiente e hábitos

A alimentação é importante para evitar várias doenças do corpo humano. O sistema imunológico também influencia diretamente no desenvolvimento das mesmas, podendo prejudicar principalmente as pessoas que moram em grandes cidades com alto grau de poluição atmosférica. A dioxina, por exemplo, é uma substância tóxica proveniente da combustão de produtos orgânicos e está presente no ar que respiramos e em alguns alimentos que ingerimos. Trabalhos científicos demonstram sua possível interferência no desenvolvimento da endometriose (6,7). Estes fatores em conjunto podem piorar a evolução da doença e por isto, uma dieta balanceada e um estilo de vida adequado ajudam a prevenir o surgimento ou o agravamento deste problema de saúde. A endometriose é uma doença da mulher moderna por estar relacionada com ansiedade, estresse e depressão, proveniente de uma exaustiva jornada de trabalho dentro e fora de casa.

Um hábito intestinal normal e regular é imprescindível. A paciente que não evacua regularmente tem retenção de material fecal e aumento de toxinas e muitas delas deprimem o sistema imunológico. Alimentos ricos em cereais e fibras ajudam a melhorar o ritmo intestinal. A base da alimentação deve ser a dieta macrobiótica, sem laticínios, trigo e produtos animais. Embora as carnes contenham proteínas que podem ser um importante combustível imunológico, algumas delas contêm hormônios femininos, como o estradiol, o que pode estimular ainda mais o desenvolvimento da endometriose.

A dieta deve ser balanceada dando-se preferência por vegetais sem agrotóxicos, pois estes prejudicam a imunidade. Os exercícios físicos devem ser incentivados.

O peso em excesso deve ser evitado, pois a obesidade além de ajudar a piorar as dores pélvicas, faz com que o acúmulo de gordura aumente a produção de hormônios femininos (estrogênio), que agravam a doença.

Restauração da fertilidade – cirurgias

As cirurgias radicais para a cura da endometriose podem ser eficazes sem a retirada do útero ou ovários. As intervenções devem ser bem indicadas e podem ser realizadas com técnicas conservadoras sem prejudicar o futuro reprodutivo da mulher ou, muitas vezes, restaurando a anatomia do aparelho reprodutor quando ele estiver deformado pela doença. Pelos detalhes e pela complexidade que envolve este tipo de intervenção, o tempo de duração do procedimento cirúrgico pode ser longo, podendo se estender até seis horas dependendo da quantidade de camadas de tecidos e órgãos envolvidos(5).

Infertilidade x Endometriose

A associação da endometriose com a fertilidade tem sido alvo de discussão há muitos anos. Os debates em torno das proporções que esta doença afeta a capacidade da mulher em ter filhos têm causado, por muitas vezes, nas condutas e tratamentos médicos. Todos os tipos e graus de endometriose podem influenciar a fertilidade, entretanto, frequentemente o diagnóstico não é tão evidente e fica como última opção na pesquisa, entre outras causas de infertilidade. Esta demora na iniciativa da pesquisa da doença, pode ser causada pela superficialidade dos sintomas, inconsistência das queixas clínicas e falta de evidências laboratoriais dos exames de sangue e ultrassom endovaginal. Somente após passar certo período, onde foram realizados tratamentos sem sucesso, é indicada a videolaparoscopia, que conclui o diagnóstico. A espera por este esclarecimento atrasa a concepção e prolonga o sofrimento do casal (3).

A endometriose causa infertilidade pelos seguintes efeitos:

• Influencia o hormônio no processo de ovulação, e na a implantação do embrião.

• Altera também os hormônios prolactina e as prostaglandinas que agem negativamente na fertilidade.

• Prejudica a liberação do óvulo dos ovários em direção às trompas.

• Interfere no transporte do óvulo pela trompa, tanto pela alteração inflamatória causada pela doença, como por aderências (as trompas “grudam” em outros órgãos e não conseguem se movimentar).

• Alterações imunológicas – alterações celulares responsáveis pela imunologia do organismo (células nk, macrófagos, interleucinas, etc.).

• Receptividade endometrial. O endométrio, tecido situado no interior da cavidade uterina, local onde o embrião se implanta, sofre a ação de substâncias produzidas pela endometriose (ILH e LIF – Leukemia Innibitory Factor) que atrapalham a implantação do embrião.

• Alterações no desenvolvimento da gestação. Pode interferir no desenvolvimento embrionário e aumentar a taxa de abortamento.

Observação: 

O tratamento pela Reprodução Assistida (fertilização in vitro) pode evitar a ação da maioria destes mecanismos que atrapalham a fertilização e, por isto, esta pode ser uma ótima saída para a resolução do problema. Entretanto, mesmo com estas técnicas, a endometriose pode diminuir as chances de resultados positivos e ser necessário o tratamento cirúrgico por videolaparoscopia(10).

A endometriose tem cura?

Esta é uma pergunta que as pacientes fazem com frequência, e talvez o maior motivo desta dúvida seja o número grande de mulheres que realizam tratamentos e cirurgias repetidas para este problema.

É impossível afirmar que uma intervenção cirúrgica será definitiva para acabar com a doença, mas o que temos observado é que muitas pacientes fazem tratamentos cirúrgicos insuficientes para extingui-la definitivamente. Talvez, muitas das intervenções sejam incompletas devido ao alto grau de complexidade e riscos de complicações. Por isso, alguns cirurgiões preocupados com estes riscos limitam o grau de invasão do procedimento e acabam não retirando a totalidade da doença dos órgãos afetados. As cirurgias mais modernas envolvem detalhes de conhecimento anatômico importantes e têm conseguido um alto índice de cura definitiva e a restauração da fertilidade.

Tratamento clínico com medicamentos

Podem ser indicados após o tratamento cirúrgico mas somente em casos especiais. O tratamento clínico com anti-inflamatórios e pílulas anticoncepcionais antes da intervenção ajudam amenizar a dor, mas não curam a doença. O tratamento hormonal com objetivo de suspender a menstruação provocando uma menopausa temporária, após a cirurgia, tem demonstrado vantagens em casos isolados e por isto não deve ser receitado como rotina, entretanto, caso seja indicado, a duração não deve ser superior a três meses. O tratamento clínico isolado, sem cirurgia, não tem valor curativo.

Uma boa alternativa após a cirurgia, se a paciente não quiser engravidar no momento, são as pílulas de uso contínuo, os implantes hormonais de Levonorgestrel ou Etonogestrel (Mirena e Implanon) que suspendem a menstruação e restringem uma eventual evolução da doença e drogas que proíbem algumas ações hormonais.

Terapias Complementares

Tem o objetivo de estimular o sistema imunológico através de suplementos alimentares como o FLAXSEED (semente de linhaça), óleos de prímula e de peixe além de antioxidantes poderosos como o Resveratrol associado ao Picnogenol. As vitaminas C e E são também bastante eficazes.

As ervas chinesas como Cinnamon Twig (extrato de canela) e Poria Pill (Gui Zhi Fu Ling Wan), usadas historicamente na China para o tratamento de hemorragias na gestação, têm demonstrado ajudar a melhorar os sintomas da endometriose(9).

A acupuntura pode ser também uma boa alternativa.

Fisioterapia

“A fisioterapia pode atuar melhorando algumas sintomatologias, como por exemplo: as cólicas menstruais, a tensão muscular e a constante fadiga. A atividade física localizada, orientada por um Fisioterapeuta pode melhorar a mobilidade pélvica e a percepção corporal, prevenindo a instalação de contraturas musculares, inclusive nos dias de sangramento. Isso impede que a tensão secundária ao quadro se instale, levando a incapacidade. Além disso, a atividade aeróbica também é recomendada, uma vez que auxilia a produção de substâncias analgésicas e melhoram a resposta imunológica da mulher, além de refletir numa maior disposição física pela resposta cardio-respiratória do exercício aeróbico. Portanto, a Fisioterapia pode auxiliar a paciente portadora de Endometriose, promovendo atividades corporais que possibilitam melhora em suas atividades cotidianas, pessoais e profissionais, e desta forma melhorando, também, o aspecto emocional da mulher”.

Acupuntura

A acupuntura é um dos setores da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), visa restabelecer a circulação de energia dos meridianos, dos órgãos e das vísceras e com isso levar a harmonia de energia e de matéria para todo o corpo.

A Endometriose na visão da MTC tem sua origem em vários fatores, como a tensão emocional que leva a estagnação do QI do fígado causando dor, frio e umidade que leva a estagnação do sangue que também leva à dor, esforço excessivo, partos próximos, doenças crônica atividade sexual em excesso.

Alguns fatores são importantes para se definir o padrão da doença no diagnóstico: a hora da dor, sua localização, ciclo menstrual, tipo de sangramento e a influência do calor e do frio nos sintomas. Com essas informações pode ser diferenciada a característica de excesso ou deficiência da patologia.

O tratamento consiste em harmonizar o sangue, cessar o sangramento, diminuir a estagnação, acalmar e nutrir o sangue, cessar a dor, mover e harmonizar o QI dos meridianos envolvidos.

Conclusão 

Cada tipo de endometriose tem identidade própria cuja origem difere uma da outra e por isto cada uma merece um tratamento cirúrgico especializado, envolvendo muitos profissionais médicos de várias especialidades. A não observância dos critérios de diagnóstico utilizando-se exames inadequados e profissionais inexperientes poderá levar a cirurgias incompletas e a persistência da doença.

 

Referências 

1. Donnez J., Nisolle M., Casanas-Roux F. (1992) Three-dimensional architectures of peritoneal endometriosis. Fertil. Steril., 57, 980-983.

2. Nisolle M (1996). Peritoneal, ovarian and recto-vaginal endometriosis are three distinct entities. These d'Agrgation, Universit Catholique de Louvain.

3. Donnez J, Nisolle M, Casanas-Roux F (1990). Endometriosis – associated infertility: Evaluation of preoperative use of Danazol, Gestrinone and Buserelin. Int. J. Fertil., 35, 297301.

4. Donnez J., Nisolle M., Casanas-Roux F., Clerckx F. (1993) Endometriosis: rationale for surgery. In Brosens I. and Donnez J. (eds) Endometriosis: Research and Management. Parthenon Publishing, pp 385-395.

5. Donnez J, Nisolle M, Casanas-Roux F, Bassil S, Anaf V (1995). Recto-vaginal septum endometriosis or adenomyosis: laparoscopic management in a series of 231 patients. Hum. Reprod., 10, 630-635.

6. Koninckx PR, Braet P, Kennedy SH, Barlow DH (1994) Dioxin pollution and endometriosis in Belgium. Hum. Reprod. 9, 1001-1002.

7. Eskenazi B, Kimmel G (1995). Workshop on perinatal exposure to dioxin-like compounds. II. Reproductive effects. Environ Health Perspet, 103, 143-145.

8. Donnez J, Nisolle M (1995). Advanced laparoscopic surgery for the removal of recto-vaginal septum endometriotic or adenomyotic nodules. Baillire's Clinical Obstet Gynecol, 9, 769-774.

9. Lewis, Randine (2004) The infertility curl – Little, Brown and Company New York – Boston, p.218-220.

10. Ballard KD, Lowtnk, Wright JT. What's the delay? A qualitative study of women'sexperiences of reaching a diagnosis of endometrioses reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 2006;86:1296-30.

11. (Maurício S. Abrão e João Antonio Dias Jr. – Endometriose e Reprodução Assistida – Educação continuada em Reprodução Humana. Boletim de SBRH.

12. Fonte – IBGE. Diretoria de Pesquisas. Departamente de População e Indicadores Sociais. Censo Demográfico 2000.

13. Ballard KD, Lowton K, Wright JT. What’s the delay? A qualitative study of women’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 2006;86:1296-301.

 

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