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Perguntas e Respostas

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1) Qual a participação do homem como causa de infertilidade?

R: Quinze por cento dos casais em idade reprodutiva, que estão desejando a gravidez e tem relações sexuais freqüentes nos dias férteis, deverão ter dificuldades em obter sucesso. Dessa parcela, um terço das causas cabe à mulher, um terço ao homem e um terço a ambos ou não têm justificativa. Portanto, de todas as causas de infertilidade, o homem é responsável pela metade delas.

2) É correto começar um tratamento sem a investigação da causa masculina?

R: É totalmente errado e injusto com a mulher. Se a ele cabe 50% das causas, não existe razão para submetê-la a exames e tratamentos que podem ser inúteis, caso o motivo da falta da gravidez seja o homem.

3) Quais são os exames mais importantes para a pesquisa da fertilidade do homem?

R: O mais simples e fundamental é o espermograma, colhido por meio da masturbação. Outros exames como o ultra-som da bolsa escrotal, avaliação hormonal e cromossômica ou genética, são solicitados quando o espermograma for alterado ou quando houver suspeita de outros diagnósticos.

Observação: esses exames estão descritos em detalhes no tópico exames avançados.

4) Quais são as principais causas de infertilidade masculina?

R: A principal é a varicocele, que são veias dilatadas ao redor dos testículos, semelhantes a varizes. Essas veias dilatadas aumentam a temperatura local, interferindo na fabricação dos espermatozóides. Aparecem em 15-20% da população masculina em geral, 35-40% dos homens com infertilidade e 60-80% dos homens com infertilidade secundária, isto é, já tiveram filhos numa época anterior. Outras causas são as infecções e as causas genéticas.

5) A varicocele deve ser sempre tratada?

R: Nem sempre. Muitos homens com filhos tem varicocele e nem por isso foram tratados, nem mesmo tiveram este diagnóstico na época que engravidaram as esposas. A varicocele nem sempre traz repercussões na fertilidade masculina. Ela é avaliada principalmente pelo exame clínico, mas também pelo ultra-som. Existem três graus de varicocele denominados I, II e III. O grau I é considerado de pequena repercussão sobre a fertilidade. Os graus II e III são considerados importantes e se estiverem causando repercussões na saúde reprodutiva ou dor, devem ser tratados cirurgicamente. O mais importante na avaliação é o exame clínico. A varicocele que é vista somente pelo ultra-som (subclínica) não tem indicação cirúrgica.

6) Como é a cirurgia de varicocele?

R: A cirurgia é feita em hospital sob anestesia geral ou raqui. A intervenção dura cerca de duas horas e a alta hospitalar ocorre após 12 a 24 horas. As incisões são pequenas e próximas à pube. Durante a cirurgia as veias dilatadas são ligadas e não retiradas. A recuperação é de dois a três dias para atividades cotidianas como, por exemplo, o trabalho sentado e, sete dias para trabalhos que exijam maior movimentação. Exercícios físicos poderão ser feitos somente 30 dias após a intervenção.

7) Quanto tempo demora para serem observados os resultados?

R: Demora de 6 a 18 meses. Os primeiros exames não costumam demonstrar melhora. Deve-se aguardar esse período para concluir se houve ou não sucesso da intervenção. Em média, os pacientes que engravidam após cirurgia aguardam 9 meses.

8) A cirurgia de varicocele (varicocelectomia) garante a melhora do sêmen?

R: Nem sempre. Mesmo sendo corretamente indicada e operada por um especialista, 30% destes homens não têm melhora da qualidade do sêmen, concentração, motilidade ou morfologia. O parâmetro de maior influência é a motilidade. Por essa razão a indicação cirúrgica deve ser bem avaliada e se adequar à perspectiva do casal; vontade do homem em se submeter à cirurgia, espera pela recuperação pós-operatória e as reais chances de sucesso.

9) Quando a varicocele for de Grau III, a cirurgia deverá ser sempre indicada?

R: Não. A não ser que esteja causando infertilidade ou se existe atrofia testicular. Há situações em que de nada adiantará a intervenção. Casais cuja mulher tem problemas tubários, que por si só impedem a gravidez, não terão chance maior de gestação. Se a Fertilização In Vitro já estiver indicada, por problemas da mulher, a cirurgia não irá aumentar a chance de sucesso. Mulheres que estão ao redor dos 40 anos têm, a cada ano, chances menores de engravidar. As vantagens da cirurgia, nesses casos, normalmente não compensam o tempo de espera e a conseqüente diminuição da fertilidade feminina.

10) Quais são as infecções genitais mais comuns que interferem na fertilidade?

R: As mais importantes são: Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma homimis. Todos esses são diagnosticados por exames laboratoriais e tratados com antibióticos, sem dificuldades.

11) Quando deve ser solicitado o ultra-som dos testículos?

R: Quando for necessária uma avaliação complementar do exame clínico. Avalia-se a presença da varicocele, se houver necessidade, e o tamanho dos testículos. Este tamanho, no caso da falta de espermatozóides (azoospermia), nos dá a idéia inicial da capacidade que os testículos têm de fabricá-los. Este dado, associado ao resultado do espermograma, exame clínico e dosagens hormonais, indicará a necessidade de biópsia testicular (veja detalhes na pergunta de número 22).

12) O que é criptorquidia?

R: É uma situação congênita onde os testículos não migraram para a bolsa escrotal até o dia do nascimento da criança. Os testículos ficam dentro do abdômen ou no canal inguinal. Quando esse diagnóstico é feito, a criança deverá ser submetida a uma intervenção cirúrgica até os dois anos. Caso contrário, se esses testículos permanecerem dentro do abdomên por muito tempo, haverá alteração na produção dos espermatozóides.

13) O que é anticorpo antiespermatozóide?

R: É um anticorpo detectado no sêmen na realização do espermograma. O exame mais simples chama-se Immunobead Test (Teste das Imunoesferas). A presença deste anticorpo atrapalha a fertilização espontânea. Existem exames mais sofisticados como IgG, IgM e IgA, que avaliam os anticorpos. São caros, poucos laboratórios os fazem, mas, podem ser úteis.

14) Os maus-hábitos de vida podem interferir na qualidade do sêmen?

R: Sim. O maior vilão é o cigarro que comprovadamente interfere na concentração do sêmen e também diminui as chances de resultados positivos nos tratamentos de Reprodução Assistida. Homens que fumam têm chance menor de gravidez. O álcool, estresse e exercícios em excesso atrapalham. Drogas como maconha, cocaína, heroína e anabólicos também. O uso de roupas apertadas na região da bolsa escrotal e a obesidade podem ser um fatores prejudiciais. Corrigir os hábitos de vida é fundamental para qualquer indivíduo que queira ter filhos.

15) Vitaminas e sais minerais podem melhorar a fertilidade masculina?

R: Embora não haja comprovação científica, suplementos como vitamina E, vitamina C, ácido fólico, zinco, selênio, ômega 3 e outras com função antioxidante, podem melhorar a qualidade do esperma. Os antioxidantes combatem os radicais livres, substâncias consideradas tóxicas para o organismo. Os alimentos que contêm zinco são: carne bovina, fígado de galinha, carne de peru escura, ostra, feijão e gérmen de trigo. Para ácido fólico: Alimentos recomendáveis: feijão, lentilha, grão de bico, espinafre, alface romana, brócolis, fígado de galinha, laranja e abacate.

16) Existem outras drogas que podem melhorar a qualidade do sêmen?

R: O clomifeno e o pentoxifilina são muitas vezes receitados, mas as indicações são restritas e as vantagens limitadas. Até hoje não foi demonstrado aumento da taxa de gravidez com o uso dessas drogas.

17) Existem drogas que prejudicam a qualidade do sêmen?

R: Algumas drogas podem prejudicar como Cimetidine, utilizada no tratamento de úlceras; a Sulfazaline, utilizada no tratamento de infecções intestinais; Quimioterapias, utilizadas no tratamento de câncer e a Finasterida, utilizada em tratamentos da próstata e alopécia (crescimento de cabelos).

18) Quais são os principais hormônios que devem ser dosados?

R: As dosagens hormonais são indicadas em exames que demonstram uma concentração baixa de espermatozóides. Os principais hormônios são: FSH, LH, Testosterona, Androstenediona, Sulfato de Hidroepiandrosterona, Prolactina e Estradiol.

19) Quando será indicada a avaliação genética ou cromossômica?

R: Quando houver uma quantidade baixa de espermatozóides, inferior a cinco milhões. Acima desta concentração as alterações genéticas e cromossômicas são praticamente inexistentes. Nos homens azoospérmicos (ausência de espermatozóides) essa pesquisa é obrigatória.

20) Quais as principais alterações cromossômicas que interferem na fertilidade?

R: Primeiro inicia-se a investigação pelo cariótipo, exame de sangue que dá um “mapa geral” dos cromossomos do indivíduo. Depois são solicitados exames específicos como Síndrome de Kallmann, Kartagener, Síndrome de Klinefelter, Microdeleção do cromossomo Y, Prader-Willi, Síndrome X Frágil, Fibrose cística, Kennedy Disease.

21) Quando é realizada a biópsia testicular?

R: É indicada para elucidar a origem da azoospermia – se obstrutiva (obstrução dos ductos que levam os espermatozóides do testículo para o exterior na ejaculação) ou não-obstrutiva (falha de fabricação dos espermatozóides no testículo).

22) Quais são as maneiras de se obter espermatozóides diretamente do testículo ou do epidídimo (região que está perto do testículo)?

R: São 5 maneiras, feitas sob anestesia local ou sedação profunda. Cada técnica tem a sua indicação específica.

– TESA (Testicular Sperm Aspiration) – aspiração dos espermatozóides diretamente do testículo, realizada com uma agulha e seringa de injeção simples

– PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) – é semelhante ao anterior, só que a aspiração é realizada diretamente do epidídimo

– MESA (Microsurgical Epididymol Sperm Aspiration) – os espermatozóides são recuperados do epidídimo por meio de uma microcirurgia. É realizada uma incisão no epidídimo e, expostos os espermatozóides, são obtidos. A vantagem está na grande quantidade de espermatozóides conseguidos.

– TESE (Testicular Sperm Estraction) – é realizada uma pequena incisão na bolsa escrotal, o testículo é exposto e os espermatozóides são retirados

– MICRODISSECÇÃO- é uma cirurgia feita com microscópio e que proporciona uma melhor recuperação dos espermatozóides. É um procedimento mais avançado que o TESE, mas necessita de internação e equipamento mais sofisticado e tem um custo maior. Indicado nos casos de azoospermia não-obstrutiva.

23) O que é o Banco de Sêmen?

R: É um Banco onde ficam estocados e congelados o sêmen de doadores. Esses doadores devem ter as seguintes características: fertilidade comprovada, idade entre 21 e 40 anos, integridade física e mental comprovada e, sempre, anônimos.

24) Quem são os homens candidatos a usar Banco de Sêmen?

R: São homens azoospérmicos, que não tem espermatozóides no epidídimo ou no testículo. Portanto, não existe nenhuma possibilidade de se obter espermatozóides. Não são encontrados nem mesmo espermatozóides jovens que possam ser maturados em laboratório.

25) Como são escolhidas as amostras de sêmen?

R: O Banco de Sêmen fornece às clínicas de reprodução humana um catálogo numerado. Cada número corresponde a um doador que vem seguido das suas características físicas e pessoais: raça, tipo de sangue, tipo físico, estatura, cor dos olhos, cabelo, pele, qualificações profissionais, hobby etc. A amostra escolhida deverá estar em harmonia com as características físicas e de personalidade do futuro papai.

Perguntas sobre a fertilidade após a vasectomia

1) O que é vasectomia e por que impede o homem de ter filhos?

R: Na vasectomia é cortado o ducto deferente, que é o ducto que leva os espermatozóides do testículo e do epidídimo para o exterior durante a ejaculação. Portanto, a vasectomia, não afeta a fabricação de espermatozóides nem dos hormônios masculinos e não existe qualquer influência no desempenho sexual.

2) Um homem que foi submetido a vasectomia pode ter filhos?

R: Sim, mas é necessário a ajuda médica.

3) Quais são as maneiras que um homem pode conceber quando ele tem vasectomia?

R: Existem duas maneiras. A primeira é através da reversão da vasectomia: realiza-se uma nova microcirurgia para “juntar”, ou seja, “ligar” novamente os dois lados do ductos deferentes que estão separados. A segunda possibilidade é a Fertilização In Vitro. Nessa técnica a obtenção dos espermatozóides é realizada pela técnica PESA que é aspiração dos mesmos diretamente do epidídimo. Os gametas masculinos são encaminhados ao laboratório e os óvulos são fertilizados através da técnica de ICSI – Injeção Intracitoplasmática do Espermatozóide (explicado em Fertilização In Vitro). Se não for possível retirá-los do epidídimo poderá ser realizado a TESA (Biópsia do Testículo), de onde são retirados os espermatozóides. A preferência sempre é pelo PESA (detalhes sobre Fertilização In Vitro).

4) Como decidir pela reversão da vasectomia ou pela Fertilização In Vitro?

R: Ambos oferecem vantagens e desvantagens e para decidir é necessário que se conheça bem o universo do casal. Devem ser avaliadas as pretensões futuras do casal em relação ao número de filhos, o receio da gestação múltipla, a idade da mulher e o tempo que foi realizada a vasectomia.

5) Até quanto tempo após a vasectomia vale a pena fazer a reversão?

R: Para se tentar uma gravidez natural, se não houver outros incovenientes relatados na questão anterior, o prazo é de até 5 anos. Após esse período já é quase certo o surgimento de anticorpos antiespermatozóides que impedem a gravidez natural. Esses anticorpos podem surgir até antes desse período, mas após 5 anos que é mais comum. A cirurgia para reversão da vasectomia pode ser feita mesmo após este tempo, pois mesmo não dando resultado de gestação espontânea, a coleta do sêmen para a Fertilização In Vitro será mais fácil, sendo dispensada a Punção Aspirativa para obtenção dos espermatozóides (PESA).

6) Quais são as chances de sucesso da reversão da vasectomia?

R: Se depender do sucesso da simples recanalização, os resultados chegam a 80%. A taxa de gravidez, dependendo de quanto tempo foi realizada a vasectomia, não supera a 30%.

7) Quanto tempo é necessário para se obter os resultados?

R: Demora de 12 a 18 meses. Espermogramas realizados periodicamente dão a idéia do sucesso da intervenção.

8) Quais são as desvantagens da reversão da vasectomia?

R: Existem algumas. Em primeiro lugar essa intervenção é uma pequena cirurgia e, por isso, não devem ser excluídas as eventuais complicações. Depois deve ser avaliada a idade da mulher para que se pondere o tempo de espera da recuperação para o marido fabricar espermatozóides viáveis sem prejudicar a taxa de sucesso de gravidez (mulher ao redor de 40 anos). Finalmente lembrar que se a cirurgia for bem sucedida, o casal terá que realizar contracepção após o nascimento dos filhos desejados, o que nem sempre é o desejo da mulher.

9) Existem inconvenientes na Fertilização In Vitro?

É muito importante que sejam considerados. Um deles é a gestação múltipla. Uma vez que nessas condições o homem pode já ter filhos de outros casamentos e, algumas vezes, já não faz tanta questão de tê-los, a não ser pelo desejo de agradar a mulher que ama. O número de filhos que será adicionado ao seu orçamento pode ser muito importante. Por isso, esse efeito colateral da gestação múltipla deve ser exaustivamente discutido com o casal. Outros fatores como o custo financeiro do procedimento e as chances de sucesso devem ser avaliados.

10) Até quanto tempo, após a realização da vasectomia, ainda é possível ter filhos?

R: O tempo de vasectomia não impede que o homem tenha filhos. Não importa se foi há 10, 15 ou 20 anos. A produção de espermatozóides é contínua, o testículo não pára. Como já foi respondido nas perguntas anteriores, o único impedimento que o tempo da vasectomia causa é a chance de gravidez natural.

11) Como é e quando é realizada a retirada dos espermatozóides?

R: É feita pela técnica PESA (capítulo 5). Pode ser realizada com anestesia local ou sedação profunda idêntica à sedação que a mulher recebe para a coleta dos óvulos. O procedimento é feito logo em seguida à retirada dos óvulos da mulher e dura de 10 a 15 minutos. Somente em casos extremos a retirada dos espermatozóides é feita por biópsia de testículo. O paciente deverá utilizar um suspensório escrotal por 5 a 7 dias e bolsa de gelo por 24 horas. A dor é mínima.

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