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Por que os tratamentos de Fertilização in Vitro podem falhar?

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Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Contato: saude@ipgo.com.br
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Após esta leitura, leia também:

1. Por que a fertilização in vitro pode falhar
2. “Armazenamento” de embriões
3. Os tratamentos de fertilização in vitro
4. Fertilização in vitro em mulheres maduras
5. Fertilização em mulheres com FSH elevado
6. Vitrificação
7. Tratamentos que podem melhorar a fertilidade da mulher e os resultados dos tratamentos de fertilização
8. Biópsia embrionária, PGD e CGH
9. Qual o custo?
10. Vídeos
11. Congelamento de óvulos
12. Home

Para muitos casais que passam por tratamentos de infertilidade, a fertilização in vitro (FIV) representa a última esperança de conseguir um filho. Muitos já passaram por outras tentativas, sem sucesso, com tratamentos de menor complexidade, como o coito programado e a inseminação intrauterina, e por isso, é muito frustrante para eles, que depositaram todas as suas expectativas neste tratamento, ver que todos os esforços foram em vão. Tempo perdido, disciplina nos horários, injeções, ultrassom, dinheiro gasto, expectativa, ansiedade; a vida parou naquele período – e não deu certo! Uma pergunta comum após o teste negativo é: por que o embrião ou os embriões transferidos para o útero não implantaram? A resposta geralmente não é simples, mas algumas hipóteses devem ser avaliadas, pois podem ajudar a esclarecer problemas menos frequentes que ainda não foram pesquisados, mas que, ao serem diagnosticados, poderão ser tratados, aumentando as chances em uma nova tentativa. As causas do insucesso podem ser problemas com os embriões, com os gametas, com o útero e endométrio, além de endometriose, trombofilias e problemas durante a transferência de embriões. Abaixo listamos algumas avaliações e intervenções que podem ser utilizadas de acordo com o problema em questão.

ALTERAÇÕES DO EMBRIÃO

A principal razão de um embrião não implantar é o fato de que grande parte dos embriões estão alterados (genética ou morfologicamente). A melhora da qualidade do embrião pode ser obtida por meio de medidas para incrementar a qualidade dos gametas e os métodos de seleção destes. Além disso, pode-se intervir diretamente no embrião, tanto para selecionar os melhores como para aumentar sua chance de implantação.

Transferir blastocisto: os embriões normalmente são transferidos no terceiro ou no quinto dia de desenvolvimento. As vantagens de se esperar até a fase de blastocisto (D5) é que seleciona-se os melhores embriões, com mais chance de implantação. A desvantagem é ter menos embriões para transferir, o que se torna crítico quando se tem poucos óvulos na estimulação pois pode não haver embriões no quinto dia. Uma opção é fazer mais de uma coleta pra conseguir blastocistos, uma vez que esses têm mais chance de implantar, poupando várias transferências com chances menores.

Pesquisa de alteração cromossômica no embrião: é esperado que parte dos embriões formados sejam geneticamente alterados e por isso não implantem mesmo quando morfologicamente estejam normais. Algumas situações aumentam ainda mais a porcentagem de embriões alterados. Uma das causas é a idade materna avançada. Enquanto em pacientes com menos de 35 anos espera-se até cerca de 30% de embriões com alterações cromossômicas, em pacientes acima de 40, mais de 70% dos embriões são alterados.

Outra situação de maior risco é quando o casal apresenta alterações cromossômicas (inversões e translocações cromossômicas balanceadas), que não causam repercussão neles mas aumentam a chance de formar embriões com alterações não balanceadas. Essa análise se faz pelo exame de cariótipo com banda G do casal. É importante esclarecer que homens que têm uma baixa contagem de espermatozoides possuem chances maiores de apresentar anormalidades cromossômicas.

Uma alternativa, nesses casos, é a biópsia embrionária para a realização do Diagnóstico Genético Pré-implantacional (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD), que consiste em uma biópsia embrionária para avaliação cromossômica do embrião. Com isso, pode-se selecionar os embriões cromossomicamente normais para serem transferidos. Esse exame pode ser uma possibilidade em casais com falhas repetidas em FIV. A ressalva que se faz a ele é que não mudará a chance de um filho vivo, pois apesar dos embriões selecionados terem mais chance de implantar, haverá menos embriões para transferir. Se todos forem alterados, não ocorrerá transferência. Isso é frustrante, mas é importante que saibam que tal fato é apenas uma antecipação de um resultado negativo de gravidez.

Assisted-Hatching: os óvulos e os embriões são envoltos por uma capa protetora, denominada zona pelúcida. Para conseguir se implantar no útero, o embrião precisa quebrar esta capa (processo esse chamado hatching), para então poder se fixar ao útero. Em alguns casos, os embriões não conseguem realizar esse processo, podendo ser a causa de falhas de tratamentos repetidos. É comum também em pacientes cujos embriões têm uma zona pelúcida mais espessa e endurecida, como embriões congelados e de pacientes mais velhas. Nestes casos, o Assisted-Hatching também pode ser útil. A técnica consiste em fazer uma pequena abertura na zona pelúcida do embrião, geralmente por laser, para facilitar a sua eclosão e consequente fixação no útero. Desta forma, um embrião que poderia apresentar dificuldade para realizar o hatching natural tem esta barreira eliminada, aumentando as taxas de gestação.

Seleção não invasiva dos embriões: existem outros exames que avaliam a qualidade dos embriões, como análise do meio de cultura em que eles se desenvolvem no laboratório, aparelhos que avaliam o consumo de oxigênio de cada um e a velocidade de divisão celular (embrioscópio), além de outros que analisam quais embriões têm maior chance de implantação. Entretanto, ainda é necessário que sejam feitos mais estudos para conclusões definitivas a esse respeito.

ALTERAÇÕES DO SÊMEN

Fragmentação do DNA do espermatozoide (SCSA – Sperm Chromatin Structure Assay ou teste de estrutura da cromatina espermática): estudos demonstram que uma fragmentação aumentada está relacionada a uma maior taxa de insucesso dos tratamentos de reprodução, além de uma maior taxa de aborto. A fragmentação do DNA do espermatozoide resulta de fatores que agridem diretamente o DNA do espermatozoide. Entre as causas estão dieta inadequada, fumo, poluição, uso de drogas, álcool, exposição prolongada a altas temperaturas ou mesmo febres altas. A exposição a estes fatores pode ser transitória, podendo haver uma melhora da fragmentação do DNA com a erradicação das causas. Além destas, a idade do homem é um fator importante e não transitório de dano ao DNA do espermatozoide.
Quando o homem possui o teste alterado (> 16%) pode ser beneficiado com uso de antioxidantes (ácido fólico e vitaminas C e E). Em alguns casos podem ser prescritos antibióticos e anti-inflamatórios, com eficácia questionável. Durante a FIV, pode ser utilizado um recurso laboratorial chamado PICSI (Physiological Intracytoplasmatic Sperm Injection), que consiste na seleção dos espermatozoides que se ligam (in vitro) a um “componente especial”, também presente na camada externa do óvulo (uma placa de ácido hialurônico). Pesquisas recentes demonstraram que os espermatozoides selecionados pela PICSI (que se unem a esta placa) são maduros, possuem menos danos ao DNA e são sujeitos a menos aneuploidias (doenças genéticas) que os espermatozoides selecionados pela ICSI (Intracitoplasmatic Sperm Injection ou Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide) convencional. Em casos extremos, pode-se ainda ser indicada uma biópsia testicular, obtendo-se espermatozoides diretamente do testículo, onde há um menor índice de fragmentação.

MSOME (Motile Sperm Organellar Morphology Examination): quando o homem apresenta espermatozoides com alterações importantes da motilidade, morfologia, altas taxas de fragmentação do DNA e presença de vacúolos, pode ser indicado o IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection), ou “Super ICSI”, ou “ICSI de alta magnificação” ou “ICSI magnificado”. O IMSI utiliza um sistema ótico de “contraste de fase interferencial”, que apresenta objetivas de maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo-se observar os espermatozoides em mais detalhes, detectar seus defeitos e selecionar os melhores, pois são aumentados em até 12 mil vezes. Na ICSI convencional, o aumento é de somente 400. Pode ser indicada em casos de má qualidade de embriões, abortos recorrentes e falhas prévias de FIV. Alguns estudos mostraram melhora na taxa de gravidez com esse método, mas ainda não é consenso na literatura médica o seu real benefício.

Pesquisa de aneuplodia no sêmen: através da técnica de FISH (Capítulo 13), avalia-se a porcentagem de espermatozoides com alterações cromossômicas. Estudos mostram que quando aumentada, há maior risco de falha de implantação, aborto e fetos com alterações cromossômicas. Neste caso, sugere-se que FIV com PGD poderia melhorar as chances.

ALTERAÇÕES DOS ÓVULOS

A qualidade dos óvulos é um dos principais fatores de sucesso da FIV. Os protocolos de indução de ovulação e as drogas utilizadas podem ter influência direta no número e na qualidade dos óvulos e embriões, por isso mudanças nesse aspecto podem ser bem-vindas. Não há um esquema único de fármacos que seja ideal para todas as mulheres. Existem muitos medicamentos de ótima qualidade que são ideais para algumas pacientes, mas não para outras. Portanto, após uma análise criteriosa do ciclo anterior, há uma tendência a escolher um protocolo diferente na outra tentativa. Um protocolo que tem sido sugerido como opção de gerar óvulos de melhor qualidade, embora em menor quantidade, é a mini-FIV (Capítulo 8).

A idade da mulher é o principal fator de piora da qualidade oocitária e, apesar de muitos estudos estarem sendo realizados visando melhorar esta qualidade, pouco sucesso tem-se obtido. Algumas terapias adjuvantes que podem ter benefício para melhorar a qualidade oocitária incluem:

Uso de GH (hormônio de crescimento);

Coenzima Q10;

Melatonina: hormônio produzido pela glândula pineal, responsável pelo controle do ritmo circadiano (dormir-acordar). A sua produção é estimulada pela escuridão e inibida pela luz. Tem papel benéfico e recuperador na qualidade do sono. Já é documentado que a melatonina é um excelente antioxidante natural. A partir dos 30-40 anos ajuda a prevenir (ou pelo menos retardar) doenças relacionadas com o envelhecimento e radicais livres.
Durante o processo da ovulação, grande quantidade de radicais livres são produzidos e estes, em excesso, induzem a apoptose, resultando na atresia folicular. Níveis aumentados de melatonina diminuem a quantidade de radicais livres prevenindo esta atresia. O balanço entre radicais livres e antioxidantes tem papel importante na maturação do óvulo (oócito) e na fertilização.
Além disso, estudos têm demonstrado que a qualidade dos óvulos e dos embriões depende não só da formação genética e cromossômica, mas também do ambiente em que os óvulos se desenvolvem (fluido folicular que envolve os oócitos antes da ovulação). A ação antioxidante da melatonina, reduzindo radicais livres do fluido folicular, melhora a qualidade do oócito. A melatonina ainda estimula diretamente a liberação de progesterona pelo corpo lúteo e o protege da ação de radicais livres, conferindo manutenção da função lútea.
Em pacientes com infertilidade, o tratamento com melatonina parece melhorar a qualidade do oócito, além de aumentar as taxas de fertilização. A dose recomendada é de 3 mg/dia. Apesar de ainda necessitar de mais estudos que comprovem a sua eficácia, pode ser uma opção para as pacientes com óvulos e embriões de má qualidade.

Inositol: substância que é mediadora de vários processos celulares, com efeitos positivos no metabolismo das mulheres. Recentes estudos têm demonstrado que a presença de altos níveis de mio-inositol no fluido folicular está relacionada com boa qualidade dos óvulos, e a sua suplementação nos tratamentos melhora a divisão celular e os resultados de gravidez. Mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) costumam ter deficiência da enzima que produz o inositol no organismo. Assim, neste grupo de mulheres, a suplementação de mio-inositol apresenta os melhores resultados. Estudos vêm demostrando que sua suplementação em pacientes com SOP provoca a diminuição de LH, androgênios e glicemia, aumenta a sensibilidade à insulina, aperfeiçoa a atividade ovariana, diminui a quantidade necessária de FSH na estimulação ovariana e melhora a qualidade e a quantidade dos óvulos coletados, além de resultar em maior taxa de gravidez e menor incidência de aborto. Os estudos ainda são escassos, mas parecem promissores, principalmente em pacientes com SOP.

Ovodoação: uma opção quando não se consegue melhora na qualidade oocitária, principalmente nas pacientes com idade avançada, é a utilização de óvulos doados provenientes de uma paciente jovem (até 35 anos). As chances de gravidez chegam até 70%.

ALTERAÇÕES ANATÔMICAS UTERINAS

Alterações anatômicas do útero também podem prejudicar o embrião a se implantar, e o tratamento destas lesões pode melhorar a chance de sucesso. O diagnóstico pode ser sugerido por ultrassom transvaginal e histerossalpingografia, mas a confirmação diagnóstica se faz por vídeo-histeroscopia. Muitos serviços realizam de rotina a histeroscopia antes da FIV. Se não foi realizada, vale a pena ser indicada após uma falha. As alterações que podem estar associadas a falha de FIV são: septo uterino, pólipos, sinéquias uterinas e miomas submucosos. A exérese destas lesões pode aumentar a chance de implantação.
Em relação a miomas intramurais, o assunto é controverso e, portanto, a indicação é de que os miomas não devem ser retirados de rotina, a não ser que distorçam a cavidade endometrial. Apesar de não ser consenso, quando miomas intramurais são maiores que 5-7 cm, sua retirada pode ter indicação na melhora da fertilidade.

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DO ENDOMÉTRIO

Muitas vezes, mesmo sem uma lesão anatômica na cavidade endometrial, pode haver alguma alteração da receptividade endometrial, estando envolvidos múltiplos fatores: hormonais, imunológicos e vasculares. Em alguns casos nada se encontra, talvez porque a medicina ainda não evoluiu o suficiente para entender por que alguns embriões normais, com útero e endométrio aparentemente normais, não implantam. Entre os exames e intervenções que podem melhorar a receptividade endometrial estão:
Tratamento da obesidade: estudos têm demonstrado que a obesidade é prejudicial à fertilidade da mulher. Em primeiro lugar, pelo desequilíbrio hormonal, que leva muitas a não ovularem. Além disso, o tecido adiposo produz algumas citocinas que podem influenciar negativamente o endométrio. E ainda a obesidade está associada à resistência à insulina, o que leva a um desequilíbrio metabólico que também pode prejudicar a fertilidade.
Com isso, estudos já mostraram que a obesidade aumenta o risco de aborto espontâneo, tanto em gravidezes espontâneas como após tratamento.
Em uma revisão da literatura médica, avaliando 47.967 pacientes submetidas à FIV, foi observado que mulheres com sobrepeso ou obesas tiveram menor taxa de gravidez e maior taxa de aborto espontâneo.
Dessa forma, recomenda-se que pacientes obesas percam peso antes do tratamento, desde que tenham uma reserva ovariana adequada e possam adiar o tratamento por alguns meses. Nos casos de obesidade mórbida, cirurgia bariátrica deve ser pensada.

Biópsia endometrial: pode ser realizada juntamente com a histeroscopia. Assim, já se avaliam as lesões anatômicas, ao mesmo tempo em que se faz uma análise imuno-histoquímica do endométrio, analisando o número de células NK (natural killer) e a presença de endometrite crônica.
A endometrite é uma inflamação no endométrio causada por bactérias e outros micro-organismos, mas que, na maioria das vezes, não permite isolar o agente causador de infecção. Geralmente, é assintomática, mas tem sido associada a infertilidade, abortos repetidos, parto prematuro e falhas de implantação nos tratamentos de fertilização, pois essas bactérias podem produzir toxinas que causam danos ao embrião e ao processo de implantação. É diagnosticada por biópsia de endométrio com anátomo-patológico compatível com inflamação (o que nem sempre está presente) ou presença de plasmócito no estroma endometrial (CD138 e EMA) detectado por imuno-histoquímica. Quando presente, deve ser tratada com antibióticos.
Já as células NK (natural killer, ou “assassinas naturais”) são células do sistema imunológico encontradas no sangue e no endométrio. Muitos estudos demonstram o aumento delas no endométrio (acima de 10%) em pacientes com histórico de abortos e falhas de implantação de embriões, tanto na gravidez natural como nos tratamentos de fertilização. O material pode ser colhido por biópsia durante a fase lútea (21° a 26° dia do ciclo) e realizada pesquisa por imuno-histoquímica (CD56). O tratamento nestes casos é controverso, mas pode-se fazer uso de prednisona 20 mg/dia a partir da coleta de óvulos.

Injúria endometrial: há muito tempo se discute que realizar uma injúria no endométrio, por exemplo através de uma biópsia, pode torná-lo mais receptivo. Essa “injúria” no endométrio parece estimular o crescimento endometrial e liberar fatores de crescimento importantes para a receptividade endometrial. Estudos demonstraram que pacientes em quem foi realizada eram 70% mais propensas a engravidar que as que não fizeram. Assim, essa medida pode aumentar as taxas de implantação e gravidez em pacientes com falhas prévias. Uma revisão da literatura médica demonstrou que o ideal seria fazer na fase lútea (21 a 26 dia) do ciclo prévio.

Salpingectomia: hidrossalpinge é quando a trompa, por um processo inflamatório ou infeccioso prévio, acumula líquido, ficando dilatada. O líquido tubário pode refluir ao útero e ser prejudicial ao embrião. Assim, na presença de hidrossalpinge, que pode ser diagnosticada em ultrassom ou histerossalpingografia, a retirada das trompas, geralmente feita por laparoscopia, pode aumentar a taxa de gravidez.

Injeção endometrial de PBMC (Peripherical Blood Mononuclear Cell): outra medida para aumentar a taxa de sucesso em paciente com falhas de implantação é a injeção intrauterina de células mononucleares periféricas. Acredita-se que no endométrio essas células do sistema imune possam induzir transformações que o tornam mais receptivo, além de invadirem o estroma endometrial, criando um caminho para os embriões se implantarem. Estudos utilizando esse tratamento em pacientes com falhas de implantação prévias demonstraram aumento nas taxas de implantação e gravidez. Tem sido sugerido o tratamento prévio destas células (extraídas do sangue periférico) com hCG, o que as leva a produzir citocinas importantes para implantação, mas ainda há pouco estudo confirmando o benefício.

Endométrio fino: a espessura do endométrio também pode interferir nas chances de o embrião implantar. Estudos mostram que quando o endométrio não ultrapassa 7 mm, as chances de implantação são menores. Quando isso ocorre, não se deve transferir o embrião. Há algumas medidas que podem melhorar a espessura do endométrio. Entre elas estão doses altas de estradiol, aspirina e uso de vasodilatadores como pentoxifilina e sildenafil, que podem ser dados via vaginal. O mecanismo seria aprimorar a circulação pélvica e com isso melhorar a resposta do endométrio ao estímulo hormonal. Foi ainda proposto injeção endometrial de G-CSF (fator estimulante de colônias de granulócitos), mas que ainda apresenta valor duvidoso.

Individualização do dia da transferência: considera-se que a janela de implantação, ou seja, o período em que o endométrio está receptivo à implantação, ocorre sete dias após o pico do hormônio LH (num ciclo natural) ou do hCG (num ciclo estimulado). Estudos vêm mostrando que, quando o endométrio está receptivo, há uma série de genes nas células endometriais que devem estar ativados. De acordo com esses genes, as células produzirão proteínas diferentes, importantes para a implantação. Entretanto, isso não é igual para todas as pacientes. Em um estudo espanhol, foi realizada uma biópsia no 7º dia após o hCG ou no 5º dia de progesterona (nos ciclos de transferência de embriões congelados) e feito um exame chamado ERA (Endometrial Recepty Array), que consiste numa avaliação do perfil gênico do endométrio, ou seja, os genes que estavam ativados nas células endometriais. O que foi visto é que cerca de 20% de pacientes que tiveram falhas de implantação não apresentavam um perfil de genes ativados de acordo com o padrão de endométrio receptivo. Foi feita então uma nova análise dois dias depois, e parte das pacientes apresentaram padrão gênico de endométrio receptivo neste dia. Ao se realizar uma nova transferência de embriões no dia em que o endométrio se mostrou receptivo, ou seja, dois dias após a data usual, elas tiveram melhores taxas de gravidez (cerca de 50%).

Injeção endometrial de gonadotrofina (IEG): o hCG é secretado pelo embrião e tem papel fundamental na sua “invasão” no endométrio e na regulação da tolerância imunológica do endométrio ao embrião, essencial para implantação. Além disso, o hCG regula a liberação de várias substâncias importantes para esse processo. Dessa forma, surgiu a ideia de que a injeção de hCG diretamente no endométrio poderia melhorar a taxa de implantação. Há dois estudos randomizados que avaliaram a injeção endometrial de 500 UI de hCG antes da transferência embrionária, mostrando uma taxa de gravidez significativamente maior quando este procedimento foi realizado. Isso não é consenso, mas pode ser uma opção para pacientes que já tiveram falhas de implantação prévia.

Nível elevado de progesterona durante a fase folicular: com a estimulação ovariana, há um aumento acentuado do nível sérico de estradiol, que tem efeito proliferativo no endométrio. Após o uso do hCG, aumenta o nível de progesterona circulante, que bloqueia o efeito proliferativo do endométrio e induz as modificações secretoras. A progesterona é essencial para a receptividade endometrial, entretanto, nos tratamentos de FIV, muitas vezes o nível de progesterona se eleva precocemente (durante a fase folicular), o que leva a uma assincronia do endométrio com consequente queda na taxa de implantação e gravidez. Este fato tem sido o foco de interesse há vários anos, motivo de controvérsias e assunto de muitos debates. Em 2007, um estudo demonstrou que quando a progesterona atingia valor acima de 1,5 ng/mL ao fim da estimulação ovariana (dia do hCG) havia menor taxa de implantação. Esse valor foi questionado por muitos autores, uma vez que outros estudos mostravam que, se os níveis de estradiol eram mais altos, os limiares de progesterona para que prejudicasse a receptividade endometrial eram também maiores. Assim, foram definidos pontos de corte de acordo com o número de óvulos coletados (Quadro 10-1).

QUADRO 11-1. NÍVEL DE PROGESTERONA TOLERÁVEL NO DIA DO HCG DE ACORDO COM NÚMERO DE ÓVULOS COLETADOS

*Xu B et al, Fertil Steril. 2012 Jun;97(6):1321-7.e1-4.

Clique na imagem para visualizar

Quadro 11-1

 

 

 

 

 

 

 

 

Apesar de não haver consenso de qual ponto de corte usar, quando os níveis de progesterona se elevam no dia do hCG, a conduta mais segura é congelar os embriões e transferir num outro ciclo.

Elevação do estradiol: durante um ciclo de estimulação ovariana para FIV, é comum uma elevação do estradiol a níveis suprafisiológicos. Estudos têm demonstrado que a elevação exagerada do estradiol pode ter efeito deletério na receptividade endometrial, além de ser embriotóxico. Com o avanço das técnicas de vitrificação de embriões, que atualmente não prejudicam a qualidade embrionário, têm sido conseguidas melhores taxas em ciclos de transferência de embriões congelados em relação a ciclos a fresco, principalmente nas hiper-respondedoras. Além disso, níveis elevados de estradiol podem alterar a placentação, sendo mais frequentes complicações obstétricas como pré-eclâmpsia, descolamento de placenta e restrição de crescimento fetal em gravidezes em ciclos de FIV com embriões a fresco, o que não se vê em ciclos de embriões congelados. Assim, em falhas prévias de FIV, é uma opção optar pela vitrificação de embriões com transferência posterior num ciclo espontâneo ou com preparo endometrial.

PROBLEMAS NA TRANSFERÊNCIA

A dificuldade na transferência dos embriões muitas vezes causa traumas no endométrio e atrapalha a implantação do embrião, principalmente quando este ato for acompanhado de dor. Caso haja dificuldade na passagem do cateter de transferência, a vídeo-histeroscopia com a dilatação do colo ou simplesmente a dilatação do colo uterino isolada beneficia a próxima tentativa. Uma opção ainda é realizar a transferência com sedação. Outras medidas durante a transferência que mostram benefícios são:

• uso de cateteres flexíveis (Cook, Wallace, Sidney) ao invés dos rígidos (TDT, Tomcat, Rocket, Frydman);
• transferência embrionária sob a visão do ultrassom: permite ao médico observar o trajeto do cateter em direção à cavidade uterina, bem como visualizar a localização exata da colocação dos embriões;
• bexiga cheia: favorece a visualização pelo ultrassom abdominal. É importante orientar a paciente a encher a bexiga previamente à transferência;
• o cateter interno deve estar entre 15-20 mm do fundo ao injetar o meio de cultura com os embriões. Para isso, são úteis uma histerometria prévia e boa visualização ultrassonográfica durante a transferência.

Outras medidas costumam ainda ser propostas, como repouso pós-transferência, acupuntura e remoção do muco cervical antes do procedimento, mas que meta-análises publicadas não demonstraram evidências de benefício.

ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS

Os problemas imunológicos têm sido responsabilizados por alguns casos de insucesso na fertilização in vitro e por abortos de repetição.

Cross-match: alguns autores acreditam que muitos casos de falha são, na verdade, abortos muito precoces que, após um período curto de implantação embrionária, não chegam a ser detectados nos testes de gravidez, não evoluem e são eliminados. Um exame sugerido para avaliar esse fator é o cross-match. É um exame que não apresenta evidências científicas comprovadas nos resultados obtidos, por isso, a sua indicação deve ser restrita a alguns casos. São poucos os países no mundo que realizam essa pesquisa com tal finalidade, entretanto, pode ser uma opção.

Autoimunidade: alguns autores sugerem uso de corticoides quando a paciente apresenta alguma prova de autoimunidade como FAN, anticorpos antitireoidianos ou aumento de células NK, mas isso não tem evidência de real benefício, assim como o uso empírico de corticoides em histórias de falhas prévias.

TROMBOFILIAS

São doenças que provocam alterações de coagulação do sangue e, quando existem, aumentam a chance de formar coágulos sanguíneos e causar tromboses mínimas nos vasos placentários, capazes de provocar abortos. Alguns autores associam ainda com falhas de implantação, apesar de isso ser um assunto controverso. Os exames para essa pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados. São eles:

• anticorpo anticardiolipina;
• anticoagulante lúpico;
• fator V de Leiden – mutação G1691A;
• mutação G20210A do gene da protrombina;
• deficiência de proteína S;
• deficiência de proteína C;
• antitrombina III;
• mutação C677T e A1298C da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR);
• homocisteína;
• antifosfatidilserina.

O tratamento se faz com AAS 100 mg/dia e heparina subcutânea em dose profilática. Pode ser utilizada heparina não fracionada (HNF), 5.000 UI a cada 12 horas, ou dose única diária de heparina de baixo peso molecular (HBPM) – enoxaparina 40 mg ou dalteparina 5.000 UI. É fundamental salientar que essa conduta não representa garantia de sucesso para a obtenção da gestação, e sim uma nova alternativa para aqueles que até o momento não tiveram sucesso em tratamentos anteriores.

ENDOMETRIOSE

A associação da endometriose com a fertilidade tem sido alvo de discussão há muitos anos. Os debates em torno das proporções com que esta doença afeta a capacidade de a mulher ter filhos têm causado, por muitas vezes, um vaivém nas condutas e tratamentos médicos. Todos os tipos e graus de endometriose podem influenciar a fertilidade, e seu tratamento melhora a chance de gravidez. Entretanto, quando a FIV é indicada, é questionável se deve-se submeter a paciente a uma cirurgia, havendo uma tendência a indicá-la somente em casos sintomáticos (para melhora da qualidade de vida) e/ou de endometriomas volumosos que possam atrapalhar a captação oocitária. Frente a falhas da FIV, uma opção é tratar a endometriose antes de uma nova tentativa, uma vez que a doença interfere na receptividade endometrial pela ação de citocinas como LIF (Leukemia Innibitory Factor), que atrapalham a implantação do embrião. Entretanto, cada caso deve ser avaliado individualmente, para que a cirurgia não cause mais dano, como diminuição da reserva ovariana, que benefício.

CONCLUSÃO E NOVAS PERSPECTIVAS

A avaliação das falhas de tratamentos por fertilização in vitro é muito complexa e deve ser individualizada para cada casal. Muitos pacientes, ao terem um novo diagnóstico que talvez justifique o insucesso dos seus tratamentos, perguntam a si mesmos e a seus médicos por que essa iniciativa não foi tomada antes que ocorressem fracassos sucessivos. É importante enfatizar que vários desses exames são alvo de controvérsias e discussões no mundo inteiro. Muitos estudiosos questionam o real valor de alguns desses diagnósticos e técnicas, e se realmente justificariam o fato de não ter ocorrido a gravidez.

Por isso, não são todos os profissionais que concordam em solicitá-los e, quando o fazem, deixam como uma opção mais remota. Cada médico tem a sua experiência profissional e obedece rigorosamente o conceito da “medicina baseada em evidências”, e por isso nem sempre valoriza esses tratamentos. Entretanto, muitos deles, que “ainda não têm evidências”, mas que poderão ter no futuro, têm proporcionado, no presente, resultados positivos de gravidez.

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