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“O sucesso do tratamento de fertilização assistida não se restringe ao teste de gravidez positivo. Muito mais que isso, é a garantia de que a mãe e o bebê permanecerão saudáveis desde o início dos procedimentos até o nascimento da criança. Afinal, de nada adianta alcançar rapidamente a gravidez única, gemelar ou até mesmo tripla, se o tratamento e a gravidez provocarem complicações que levem ao comprometimento da saúde do bebê e da mãe durante o tratamento a que estiver sendo submetida”
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Por que os tratamentos de Fertilização in vitro podem falhar?

23 de novembro de 2013
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Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

 

Contato:saude@ipgo.com.br

Tel. (11) 3885-4333

 

 O IPGO realiza esta pesquisa prévia nos casos recomendados.

 

Sumário

Embriões
Útero – endométrio
Sistema Imunológico
Trombofilias
Endometriose
Adenomiose
HPV no sêmen infertilidade
Micróbios (microbioma ou microbiota) no endométrio
Poucos óvulos maduros
Contrações uterinas em excesso após a transferência do(s) embrião(ões
Endométrio fino, NÃO trilaminar
Conclusão e novas perspectivas
Referências

 

Por que os tratamentos de Fertilização In Vitro podem falhar?

Para muitos casais que passam por tratamentos de infertilidade, a Fertilização in vitro representa a última esperança para conseguir um filho. Muitos já passaram por outras tentativas sem sucesso de tratamentos de menor complexidade como o Coito Programado e a Inseminação Artificial, e por isso, é muito frustrante para eles que depositaram todas as suas expectativas neste tratamento, ver que todos os esforços foram em vão. Tempo perdido, disciplina nos horários, injeções, ultrassom, dinheiro gasto, expectativa, ansiedade – a vida parou neste período – e não deu certo!!! Uma pergunta comum após o teste negativo é: por que o embrião ou os embriões transferidos para o útero não implantaram? A resposta geralmente não é simples, mas, algumas hipóteses devem ser avaliadas, pois podem ajudar a esclarecer problemas menos freqüentes que ainda não foram pesquisados, mas ao serem diagnosticados podem ter aumentadas as chances de serem tratados no futuro.

As causas do insucesso podem ser problemas com os embriões, útero-endométrio, problemas imunológicos, endometriose e adenomiose.

 

EMBRIÕES

 

Alterações cromossômicas: um problema comum são as eventuais alterações cromossômicas do embrião que impedem a implantação, principalmente em mulheres com mais de 40 anos, mesmo quando eles têm um aspecto próximo à perfeição no dia da transferência. Isto não significa que este será um problema repetitivo em todos os tratamentos, mas esta possibilidade deve ser considerada para se compreender que pode ter havido uma seleção natural do organismo materno que impediu a implantação do embrião não saudável. Por esta razão o IPGO recomenda que o casal realize o exame cariótipo que identifica as anormalidades cromossômicas que estão “dormentes” em cada um deles, isto é, são características recessivas que não aparecem em um indivíduo, mas que ao serem transmitidas ao embrião poderão tornar-se evidentes e causar doenças que impossibilitam o desenvolvimento do bebê. O cariótipo é um exame de sangue simples e, nestes casos, deve ser feito tanto pela mulher como pelo homem. É importante esclarecer que homens que têm uma baixa contagem de espermatozóides possuem chances maiores de apresentar anormalidades cromossômicas.

Biópsia do embrião (Diagnóstico Genético):Outra alternativa nestes casos é o exame PGS (Pré-implantation Genetic Screening), traduzindo para o português DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) realizado no embrião com o objetivo de diagnosticar nos embriões a existência de alguma doença cromossômica, antes da implantação no útero da mãe.

Os embriões saudáveis são transferidos para o útero. Esta avaliação pode aumentar a chance maior de um tratamento ser bem sucedido.

NGS (Next-Generation Sequencing) e o (a-CGH – microarray-Comparative Genomic Hybridization) são técnicas para o Diagnóstico Pré-Implantacional (PGD) que estudam os 24 cromossomos do corpo humano (22 pares de cromossomos autossomos denominados com números de 1 a 22 e mais dois sexuais X e Y). Estas técnicas são capazes de identificar todas as anomalias cromossômicas chamadas aneuploidias, que são alterações no número de cromossomos, sendo perdas ou ganhos, causados por erros na divisão celular. Os embriões gerados com cromossomos a mais ou a menos não conseguem se desenvolver normalmente, e são a principal causa de falhas reprodutivas. Entres as aneuploidias mais conhecidas estão as Síndromes de Down, Patau, Edwards, Klinenfeter e Turner. As técnicas NGS ou a-CGH, também chamadas de PGD-24, são capazes de detectar alterações envolvendo todos os 24 cromossomos e são realizados em uma fase adiantada de evolução embrionária, o blastocisto, no 5º dia após a fecundação (120 horas), o que permite a avaliação de um número maior de células (de 6 a 10) e, conseqüentemente, obter um resultado mais preciso. A retirada das células embrionárias é realizada empregando o uso de um laser que faz uma pequena abertura na região externa do blastocisto, chamada de trofectoderma (que dará origem à placenta). Por esta abertura, se exteriorizam algumas células que são aspiradas delicadamente e encaminhadas ao laboratório de genética.

Riscos e limitações: é possível que um embrião fique danificado durante a biópsia e possa parar seu desenvolvimento ou não ser adequado para transferência. Com a realização da biopsia por um embriologista especializado, esperamos que o risco de danificar o embrião seja muito baixo.

Entretanto a biópsia do embrião é realizada há mais de 20 anos com milhares de nascimentos de bebês. Estudos indicam que o risco de defeitos congênitos é semelhante à taxa populacional geral que é cerca de 3-5%. Isto é, a realização de uma biópsia no embrião não aumenta as taxas de defeitos congênitos e a realização do PGS não descarta o nascimento de um bebê com defeitos congênitos os quais correspondem a toda anomalia funcional ou estrutural do desenvolvimento do feto decorrente de fator originado antes do nascimento, seja genético, ambiental, ambos ou desconhecido.

 

Fator masculino: pode ser também responsável pela má qualidade embrionária. Além da repetição do espermograma, outros exames poderão ser realizados ou refeitos. Recentemente tem sido indicado o exame de Fragmentação do DNA dos Espermatozoides que quando estiver alterado, reduz a capacidade reprodutiva dos homens. Ainda não há evidências comprovadas da influência destas alterações nas taxas de gravidez mais existem indícios que esta relação pode existir. Calcula-se que quando o Índice de Fragmentação for igual ou superior a 30, as taxas de sucesso estarão comprometidas. A causa mais freqüente para esta alteração é o estresse oxidativo causado pelos maus hábitos (cigarro, álcool, etc.) e obesidade, entre outros. As vitaminas C e E, além da orientação ao paciente em condicionar de forma saudável seu estilo de vida, poderão solucionar o problema. Por isto, não custa nada antes de iniciar qualquer tratamento de infertilidade, sugerir uma rotina de vida fundamentada em bons hábitos. A técnica do PICSI realizada no laboratório separa os espermatozoides mais fragmentados para que estes não fertilizem os óvulos.  

Quando o homem apresenta espermatozoides com alterações importantes da motilidade, morfologia, altas taxas de fragmentação do DNA e presença de vacúolos – o conjunto dessas alterações é denominado pela sigla em inglês MSOME (Motile Sperm Organellar Morphology Examination) –, além de abortos repetidos, pode ser indicada o IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection), ou “Super ICSI”, ou “ICSI de alta magnificação” ou “ICSI magnificado”, considerado um dos mais recentes avanços nas técnicas de Fertilização Assistida. É uma nova versão do já conhecido ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide).

O IMSI utiliza um novo sistema ótico chamado “contraste de fase interferencial”, que apresenta objetiva de maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo observar os espermatozoides em mais detalhes, detectarem seus defeitos e selecionar os melhores, pois são aumentados em até 12 mil vezes. O ICSI convencional aumenta só 400 vezes. Existem perspectivas de que no futuro um microscópio potente poderá separar os espermatozoides saudáveis daqueles comprometidos para que só eles sejam introduzidos no óvulo, mas isso é ainda uma promessa distante da realidade atual.

HPV no sêmen infertilidade: A associação de HPV no sêmen e a infertilidade masculina tem sido demonstrada em alguns estudos científicos. Apesar de algumas variáveis entre esses estudos, todos demonstraram uma maior prevalência do vírus no sêmen de homens inférteis, sugerindo que o HPV possa contribuir com a infertilidade. As amostras desses homens demonstraram espermatozoides com uma diminuição na motilidade, um aumento na fragmentação do DNA e uma concentração aumentada de anticorpos antiespermatozoides no fluido seminal, o que leva ao questionamento se essa redução na motilidade não se deve a um mecanismo imunológico pela presença desses anticorpos na superfície do espermatozoide,  o que estaria  associado à infertilidade e a abortos (Yang,  Foresta, et al).  

       Um outro estudo demonstrou, ainda, que em homens inférteis com HPV no sêmen, em 72% destes, o vírus foi encontrado na cabeça do espermatozoide, levantando a possibilidade do espermatozoide carregar o genoma viral para dentro do óvulo durante a concepção tanto natural quanto em laboratório. Em ciclos de FIV (Garolla et al), a queda foi de 40,8% (sem HPV) para 8,2% (com HPV). Foi visto ainda que, nesses casos de FIV, a presença do HPV esteve associada a uma redução no desenvolvimento embrionário precoce, com menor taxa de formação de blastocisto (embrião com 5 dias de desenvolvimento), o que explica uma maior taxa de aborto nestes ciclos (62.5% em infectados vs. 16.7%, quando sêmen sem HPV). Outro estudo prévio desse mesmo grupo já havia demonstrado uma alta taxa de aborto (66,7%) em casais que fazem FIV e têm HPV presente no sêmen.

Outro estudo, apresentado no Congresso Europeu de Reprodução (ESHRE – Helsinque, 2016), avaliando 117 casais com falhas de implantação, pesquisou HPV no sêmen e demonstrou  taxas de aborto maiores no grupo com HPV (33,3% vs 10,2%).

Protocolos de indução de ovulação e outras drogas: podem ter influência direta no número e qualidade dos óvulos e embriões, por isto mudanças neste aspecto, podem ser bem-vindas. Não há um esquema único de remédios que seja ideal para todas as mulheres. Existem muitos medicamentos de ótima qualidade que são ideais para algumas pacientes, mas não para outras. Nem sempre é possível acertar na primeira tentativa. Portanto, após uma análise criteriosa do ciclo anterior, nova possibilidade pode ser recomendada.

Outro problema é a espessura aumentada da zona pelúcida, a membrana que envolve o embrião, a qual, nessas condições, atrapalha a implantação. Para diagnosticar essa alteração utiliza-se o “Assisted Hatching”, um procedimento realizado pelo laser, que faz pequenas aberturas nessa camada, ajudando na implantação. Essa técnica pode ser também utilizada em embriões fragmentados de 3º dia, retirando os fragmentos e melhorando seu potencial de implantação.

Existem outros exames que avaliam a qualidade dos embriões, como análise do meio de cultura em que eles se desenvolvem no laboratório, aparelhos que avaliam o consumo de oxigênio de cada um e a velocidade de divisão celular (Time Lapse), além de outros que analisam quais embriões têm maior chance de implantação. Entretanto, ainda é necessário que sejam feitos mais estudos para conclusões definitivas a esse respeito.

Outras técnicas novas têm sido indicadas para melhorar a qualidade dos embriões, como a transferência de citoplasma. Nessa técnica, o citoplasma do óvulo de uma doadora é injetado no óvulo da mulher receptora antes da fertilização. Embora esse procedimento possa melhorar a qualidade embrionária, entra em contradição com princípios éticos por provocar a integração de vários padrões cromossômicos.

 

ÚTERO-ENDOMÉTRIO

 

Normalmente a avaliação da cavidade uterina é feita antes dos programas de Fertilização in vitro, mas caso ainda não tenha sido feita, esta investigação poderá ajudar a afastar alterações como pólipos, miomas ou aderências que podem impedir a implantação dos embriões. O melhor exame para esta investigação é a videohisteroscopia (visibilização da cavidade uterina por um endoscópio) que além de diagnosticar as alterações citadas, pode identificar processos inflamatórios (endometrite) não reconhecidos em outros exames comuns. A biópsia do endométrio pode concluir esta hipótese e o tratamento com antibióticos resolverá o problema. Outras avaliações do endométrio poderão ser feitas como, por exemplo, a verificação da presença de células NK (Natural Killer) que, em excesso, podem atrapalhar a implantação dos embriões. Entretanto, ainda é necessária a realização de outros estudos sobre este assunto para uma conclusão definitiva sobre o real valor desta avaliação.

As pacientes que tiveram endométrio fino durante a indução da ovulação, nas tentativas anteriores, poderão ser beneficiadas com o uso do hormônio estradiol, aspirina e outras drogas vasodilatadoras. A hidrossalpinge, que é consequência de um processo inflamatório que dilata as trompas e provoca a formação de conteúdo líquido no seu interior, prejudica o ambiente uterino, dificulta a implantação dos embriões e aumenta a incidência de abortos.

A retirada das trompas afetadas aumenta significativamente as taxas de gravidez, pois o conteúdo que nelas existiam e que provavelmente escorria para o interior do útero impedindo a gravidez, deixa de existir. O diagnóstico de hidrossalpinge pode ser feito pelo ultrassom, histerossalpingografia e pela videolaparoscopia.

A dificuldade na transferência dos embriões muitas vezes causa traumas no endométrio e atrapalha a implantação do embrião, principalmente quando este ato for acompanhado de dor. A videohisteroscopia com a dilatação do colo ou simplesmente a dilatação do colo uterino isolada beneficia a próxima tentativa que, preferencialmente, deverá ser realizada com sedação. A transferência embrionária sob a visão do ultrassom traz benefícios ainda maiores, pois permite ao médico observar o trajeto do cateter em direção a cavidade uterina, bem como mostrar ao casal a localização exata da colocação dos embriões.

ERA (Teste de Receptividade Endometrial – ERA (Endometrial Receptivity Array): esse exame nos permite diagnosticar se o endométrio é receptivo no momento habitual, analisando a expressão de um grupo de genes responsáveis por esta função. Para isso, uma biópsia endometrial deve ser feita na fase receptiva do ciclo menstrual após cinco dias de uso da progesterona, em um ciclo estimulado. O teste ERA é indicado em situações especiais, como falhas repetidas de vários tratamentos em que houve transferência de embriões que não implantaram.

Entre as principais causas de insucesso dos tratamentos de fertilização estão as alterações do endométrio, que impedem ou dificultam a implantação dos embriões. Alguns exames têm explicado estas dificuldades, como o aumento de células NK (Natural Killer), processos inflamatórios e outros, mas isso tem sido insuficiente para esclarecer os resultados negativos. Este exame (ERA) avalia a receptividade endometrial e pode esclarecer alguns resultados negativos e melhorar as chances de gravidez.

Algumas vezes, a implantação do embrião no endométrio não ocorre e esta falha pode ocorrer por diferentes motivos. O endométrio, em situações habituais, é receptivo quando está pronto para a implantação do embrião, e normalmente isto ocorre entre os dias 19º ao 21º do ciclo menstrual (5-7 dias pós-ovulação ou 5 dias após o início da ação da progesterona). Este período de receptividade é chamado de JANELA DE IMPLANTAÇÃO. Entretanto, algumas mulheres podem não ter esta sincronia, isto é, a janela de implantação não é no 5º dia de progesterona, mas no 6º, 7º ou antes, no 4º dia. Para esta avaliação realizamos o exame ERA

Nível elevado de progesterona no dia do hcg: a progesterona tem uma função durante a segunda fase do ciclo menstrual e é particularmente importante para a implantação dos embriões e progressão da gravidez. Entretanto, nos tratamentos de fertilização in vitro (FIV), quando se realiza a estimulação ovariana, se o nível da progesterona estiver elevado no dia da aplicação do HCG, poderá ser responsável pela receptividade (10%) na probabilidade de gravidez. Este fato tem sido o foco de interesse há vários anos, motivo de controvérsias e assuntos de muitos debates. Em 2007 uma publicação avaliou a literatura existente sobre elevação de progesterona no dia do HCG e a importância no sucesso nos tratamentos de FIV e concluiu que os melhores resultados seriam quando os níveis atingissem um limiar crítico de 1,5 ng /mL. Outro estudo, um pouco mais flexível, considerou que este nível de tolerância deve ser proporcional ao número de óvulos produzidos, podendo o limiar se tolerado até 2,25 ng/ mL

Assim elaboramos a seguinte tabela de proporcionalidade:

 

ipgo1

 

Várias estratégias têm sido propostas com o objetivo de impedir a elevação da progesterona no dia do HCG, como a utilização de esquemas mais suaves de estimulação ovariana. Pode-se ainda dar preferência àquelas com associação de LH ou cancelamento da transferência do(s) no ciclo da indução (ciclo fresco), seguindo-se da transferência de embriões congelados-descongelados em um ciclo seguinte natural ou artificialmente preparado.

Micróbios (microbioma ou microbiota) no endométrio: algumas bactérias presentes no sistema reprodutor são consideradas normais e constituem 9% da flora natural do corpo humano. Muitas delas nem sempre são facilmente identificáveis. A flora vaginal normal é definida pela presença de espécies de bactérias do gênero Lactobacillus, que são comumente associados a um estado saudável (micróbios “do bem”), por regular o sistema imunológico e proteger o organismo contra a entrada e proliferação de germes ruins que podem causar doenças.

O equilíbrio desta flora pode mudar ao longo do ciclo menstrual, dependendo de fatores como o uso de produtos íntimos, tipo de roupas íntimas e mudanças dos níveis hormonais durante o ciclo menstrual (estradiol e progesterona). Alterações da flora vaginal, como, por exemplo, a vaginose bacteriana, que é uma síndrome vaginal causada pelo crescimento excessivo de bactérias anaeróbias, como Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus curtisii e Mycoplasma hominis podem levar a comprometimento da saúde reprodutiva (micróbios “do mal”). O crescimento dessas bactérias está associado ao risco elevado de perdas gestacionais (abortos precoces e tardios), além de partos prematuros.

O endométrio, diferente da vagina, em condições normais, sempre foi considerado estéril. Entretanto, alguns estudos utilizando exames de cultura do fluido endometrial vêm demonstrando o crescimento de um ou mais micro-organismos, com vários micróbios do “bem” e do “mal”. Um estudo microbiológico da cultura da ponta do cateter de transferência embrionária em pacientes submetidos à fertilização in vitro (FIV) revelou a presença de espécies bacterianas tanto Lactobacillus, quanto não-Lactobacillus (Enterobacter spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli e bactérias gram-negativas). Foi demonstrado ainda que a presença de bactérias na cavidade uterina afetava negativamente as taxas de implantação e gravidez.

Outro estudo avaliou amostras do fluido endometrial na fase secretora do ciclo menstrual (fase em que ocorre a implantação do embrião). O endométrio foi classificado como microbioto Lactobacillus (quando mais de 90% da flora é formada por Lactobaccilus) ou microbiota não-Lactobacillus (quando mais de 10% da flora era formada por outras bactérias). Concluíram que a flora endometrial era estável ao longo do ciclo, mas, quando havia um desequilíbrio da flora endometrial na fase secretora (com aumento de bactérias não-Lactobacillus) havia diminuição da taxa de implantação [de 60,7% para 23,1% (P=0,02)],  taxa de gravidez [70,6% vs 33,3% (P=0,03)], de gravidez em curso [58,8% vs 13,3% (P=0,02)] e nascidos vivos [58,8% vs 6,7% (P= 0,002)].

Portanto, a flora bacteriana do endométrio é independente da regulação hormonal, mas a presença de bactérias não-Lactobacillus (micróbios “do mal”) neste local, está correlacionada ao impacto negativo nos resultados dos tratamentos de fertilização in vitro, na taxa de gestação espontânea, além de  aumentar o risco de perda gestacional. A pesquisa e o tratamento dessas bactérias podem, assim, ser relevantes para o sucesso da gestação.

SISTEMA IMUNOLÓGICO

Os problemas imunológicos têm sido responsabilizados por alguns casos de insucesso na Fertilização In Vitro e abortos de repetição. Alguns autores acreditam que muitos casos de falha são, na verdade, abortos muito precoces que, após um período curto de implantação embrionária, que não chega a ser detectado nos testes de gravidez, não evoluem e são eliminados. Existem controvérsias a respeito deste tema, mas os resultados positivos após a terapia com vacinas têm nos encorajado a prosseguir este tratamento que deve ser indicado em situações especiais.

Incompatibilidade de antígenos leucocitários entre o casal: a gestação pode ser considerada um aloenxerto, uma vez que o embrião é como um corpo estranho, geneticamente diferente da mãe. Para isso, o sistema imune materno tem que se adaptar para não “rejeitar” o embrião. Paradoxalmente, a disparidade genética entre os antígenos HLA materno e paterno é importante na implantação e no desenvolvimento do embrião, pois induz uma resposta imune ativa, porém protetora. Casais que compartilham antígenos HLA apresentam maior probabilidade de sofrerem abortos ou mesmo dificuldade de conseguir a gestação. Isso pode ser avaliado pelo exame CROSS-MATCH, que pesquisa a presença de anticorpos contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Para fazer essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença de anticorpos.

Controvérsias sobre o Cross-Match: este é um exame que não apresenta evidências científicas comprovadas de sua eficácia (Medicina Baseada em Evidências). Por isso, a sua indicação deve ser restrita a alguns casos. São poucos os países no mundo que realizam essa pesquisa com tal finalidade, entretanto, pode ser uma opção. Para que se entenda esse exame, é necessária a compreensão de que todo ser humano possui a capacidade de rejeitar corpos estranhos e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz com ele o DNA paterno, que é estranho ao organismo materno. Entretanto, em condições normais, o organismo da mãe suprime o sistema imune para não haver este ataque imunológico contra o embrião, impedindo, assim, a rejeição. Esta resposta imune protetora é chamada resposta Th2. Se isto não ocorre, o sistema imune os mecanismos de agressão imunológica seguem o seu caminho natural (resposta Th1), impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o aborto. O exame de cross-match detecta quando há muita semelhança imunológica entre o pai e a mãe, assim, o sistema imune materno não reconhece o embrião como corpo estranho no início, não estimulando a via Th2 de resposta imunológica, impedindo a implantação ou causando, mais tardiamente, abortos. Para se realizar essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes, seria recomendável um tratamento com as vacinas ILP. Entretanto estes tratamentos não são mais permitidos pelo último relato da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) – Ofício 2586/2015 CFM/DECCT. Dessa forma, outra alternativa com eficácia semelhantes pode der recomendada como a que está descrita abaixo. G-CSF- Fator estimulante de colônias de granulócitos pode ser uma alternativa para a correção desses problemas.

Trombofilias: Existem outros exames que avaliam fatores imunológicos e, junto com este grupo de exames, estão as trombofilias. São doenças pouco freqüentes e que provocam alterações de coagulação do sangue. Estas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns, e quando existem, aumentam a chance de formar coágulos sangüíneos e causar tromboses mínimas capazes de impedir a implantação do embrião ou provocar abortos.

Os exames para esta pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados e sempre com indicação médica. São eles:

• Anticorpos antifosfolípides

• Anticorpo antifosfatidil – serina (IgG, IgM e IgA)

• Anticorpo antifosfatidil – etenolamina (IgG, IgM e IgA)

• Anticorpos antitireoideanos

• Anticorpos antinucleares

• Células NK (Natural Killer)

• Anticorpo antiespermatozoide

• Fator V de Leiden

• Antitrombina III

• MTHFR

• Protrombina mutação

• Homocisteína

• Proteína S

• Proteína C

• Beta 2 glicoproteina 1

• ECA (enzima conversora de angiotensina)

• Polimorfismo 4G/5G


A presença destas alterações no sangue das mulheres sugere causas imunológicas ou trombofilias. Os tratamentos variam de uma simples aspirina infantil até medicamentos mais sofisticados como a heparina, corticóides e imunoglobulina injetável.

É fundamental salientar que esta tecnologia não representa garantia no sucesso para a obtenção da gestação e sim uma nova alternativa para aqueles que até o momento não tiveram sucesso em tratamentos anteriores

 

 

MAIS SOBRE AS TROMBOFILIAS

 

As Trombofilias têm importância não só na reprodução humana, mas também nas doenças cardiovasculares, uma vez que estão entre as principais causas de morte na população brasileira causando as duas mais importantes doenças deste setor: o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e o Acidente Vascular e Encefálico (AVE).

A maioria dos quadros de IAM e AVE é proveniente de episódios de Tromboembolismo Venoso e/ou Arterial que são considerados doenças comuns, com incidência anual de um a três casos por 100 habitantes (Silverstein ET AL)

As alterações genéticas que levam ao Tromboembolismo Venoso e/ou arterial são denominadas trombofilias, definidas como uma condição hereditária ou adquirida, caracterizada por promover alterações na coagulação sanguínea, alterações estas que resultam em um maior risco para trombose e doenças relacionadas, como doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. (De Stefano ET AL).

As mais comuns predisposições genéticas à trombose são caracterizadas por mutações em cinco genes diferentes:

1. Gene Fator V de Leiden: O Fator V de Leiden é um regulador central da Hemostasia. A mutação do gene G1691A provoca uma variante da molécula do Fator V. Essa variante conserva sua atividade pró-coagulante, por não sofrer bloqueio natural da proteína C, o que o que predispõe à formação de trombos. Essa mutação é a mais comum das alterações hereditárias relacionadas à trombose (De Stefano ET AL).

2. Gene da Protombina: A Protrombina é o precursor da protease trombina, enzima chave no processo de Hemostasia e Trombose. A mutação G20210A contribui para a elevação dos níveis plasmáticos de Protrombina e aumento nos níveis de Trombina, que pode facilitar a incidência de trombose venosa ou arterial (coronarianas ou cerebrais). Geralmente a mutação da Protrombina está associada a outros fatores de risco genético (Mutações no gene do Fator V de Leiden, mutações no gene da Metilenotetrahidrofolato redutase), ou adquiridos (Anticoagulante lúpico, gravidez puerpério, traumas, imobilizações, neoplasias, cirurgias) (Brown ET AL).

3. Gene da enzima Metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR): A MTHFR é uma enzima chave no metabolismo do Folato e da Homocisteína. As mutações C677T e A1298C contribuem para o aumento da Homocisteína plasmáticas. Tanto a Hiper-Homocisteínemia severa, quanto à moderada, levam a episódios trombóticos. Os pacientes podem permanecer assintomáticos até a terceira ou quarta década, quando apresentam episódios trombóticos (Arruda ET AL). A Hiper-homocisteínemia plasmática está associada à aterosclerose prematura e trombose arterial.

Neste exame são estudadas as mutações destes três genes acima descritos, além do polimorfismo C825T, no gene da subunidade B3 da Proteína G que está associado ao aumento da massa corporal, retenção de peso e hipertensão arterial na população em geral. Os resultados deste exame devem ser avaliados pelo médico responsável.

4. ECA (enzima conversora de angiotensina): é uma enzima que converte uma substância do organismo chamada angiotensina I em angiotensina II, que desempenha um papel importante no equilíbrio de eletrólitos (por sua ação nos rins) e aumentando a pressão arterial (por aumentar a contração dos vasos). Existem medicamentos que inibem a enzima conversora de angiotensina (ECA). Sua ação já é bem estabelecida em diminuir a concentração de angiotensina II, provocando o relaxamento dos vasos sanguíneos e, portanto, reduzindo a pressão arterial.

Além disso, a angiotensina II tem um impacto importante sobre a estrutura vascular. Considerando que a placenta é formada por múltiplas estruturas vasculares que se formam, a angiotensina II interfere na formação, metabolismo e função da placenta, órgão responsável pela irrigação e drenagem sanguíneo do feto. Dessa forma, foi sugerido que alterações na ação da angiotensina II poderiam ser causa de abortamento.Nos humanos, cada gene de um cromossomo, tem correspondência no outro cromossomo (genes alelos). O gene da enzima conversora da angiotensina (ECA) possui um polimorfismo bialélico, ou seja, podem ter 2 formas alternativas, que são denominadas Deleção (D) ou Inserção (I), resultando em três possíveis combinações: DD, II e I/D. Estudos demonstraram que o tipo de gene afeta diretamente a quantidade circulante da enzima ECA. Assim, portadores do genótipo DD (homozigose para o alelo D) apresentam concentrações séricas mais elevadas da enzima e, logo, de angiostensina II, enquanto portadores do genótipo II (homozigose para o alelo I) apresentam concentração mais baixas de ECA e angiotensina II.

Segundo dados da literatura, os portadores do genótipo DD possuem um risco de serem acometidos por infarto aumentado em 3,2 vezes em relação aos genotipos II e ID. 

Uma meta-análise que avaliou 11 estudos comparando um total de 1637 mulheres com história de aborto de repetição sem causa aparente e 1659 mulheres sem antecedente de aborto avaliou a associação de aborto com os diferentes genótipos do gene da ECA. Foi observado que, em relação às mulheres com genótipo II, mulheres com genótipo DD apresentaram um risco de aborto aumentado em 81%, enquanto as com genótipo ID tem aumento em 50%.

A pesquisa do polimorfismo da ECA é realizada através de coleta de sangue, enviada ao laboratório para análise por PCR.


1. Polimorfismo 4G/5G: esta alteração está também associada com o risco aumentado de doenças cardiovasculares, levando a uma chance de 20% de ter infarto do miocárdio. Em uma recente publicação na revista científica internacional American Journal of Reproductive Immunology, uma meta-análise de 18 estudos publicados demonstrou que este polimorfismo pode estar realmente associado a abortos e sua pesquisa deve fazer parte da investigação de aborto recorrente. Outro estudo sugere associação com complicações gestacionais tardias, como insuficiência placentária, que pode levar a restrição de crescimento e alterações na circulação fetal. Sugere-se ainda que poderia estar associada à falha de implantação, mas ainda não tem dados conclusivos nesta área.

O inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1) é um dos fatores que regula a coagulação do sangue. O polimorfismo 4G/5G é uma variação comum do gene do PAI-1 que está relacionado com a concentração plasmática do PAI-1. O alelo 4G leva a maiores concentrações de PAI-1, aumentando a coagulação; enquanto o alelo 5G resulta em menores níveis de PAI-1 circulantes. A presença do alelo 4G está associada ao risco aumentado de eventos tromboembolísticos e doenças cardiovasculares, com risco de 20% para o infarto do miocárdio.

Além disso, altas concentrações de PAI-1 são encontradas em mulheres com aborto precoce de origem desconhecida e a presença do alelo 4G pode explicar estes casos, principalmente se no exame de sangue for detectado o alelo 4G em homozigose (2 alelos).

Considerando que pelo menos 25% dos casos de aborto recorrente não se encontra uma causa que explique, a pesquisa do polimorfismo 4G/5G é mais um exame que pode auxiliar neste diagnóstico e permitir um tratamento para que um novo aborto seja evitado.

 

ENDOMETRIOSE

A associação da endometriose com a fertilidade tem sido alvo de discussão há muitos anos. Os debates em torno das proporções com que esta doença afeta a capacidade da mulher em ter filhos têm causado, por muitas vezes, um “vaivém” nas condutas e tratamentos médicos. Todos os tipos e graus de endometriose podem influenciar a fertilidade, entretanto, freqüentemente o diagnóstico não é tão evidente e fica como última opção na pesquisa, entre outras causas de infertilidade. Em alguns casos esta demora pode ser causada pela inexistência de sintomas, ausência das queixas clínicas e falta de evidências laboratoriais dos exames de sangue e ultrassom endovaginal. Muitas vezes somente após passar certo período, onde foram realizados tratamentos sem sucesso, é indicada a videolaparoscopia, que conclui o diagnóstico. A espera por este esclarecimento atrasa a concepção e prolonga o sofrimento do casal. A endometriose pode atrapalhar o resultado de gravidez mesmo nos programas de Fertilização In Vitro e por isto após a falha destes tratamentos esta possibilidade de diagnóstico deve ser avaliada, mesmo na ausência de sintomas. Temos observado uma taxa maior de gravidez em pacientes com sintomologia inexpressiva que realizam a videolaparoscopia quando comparada com aquelas que não fizeram e, por isso, acreditamos muito na importância deste diagnóstico.

A endometriose causa infertilidade pelos seguintes efeitos:

• Influencia os hormônios no processo de ovulação e na implantação do embrião.

• Altera também o hormônio prolactina e as prostaglandinas que agem negativamente na fertilidade.

• Provoca alterações imunológicas – alterações celulares responsáveis pela imunologia do organismo (células NK, macrófagos, interleucinas, etc.).

• Interfere na receptividade endometrial. O endométrio, tecido situado no interior da cavidade uterina, local onde o embrião se implanta, sofre a ação de substâncias produzidas pela endometriose (ILH e LIF – leukemia innibitory factor) que atrapalham a implantação do embrião.

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• Pode interferir no desenvolvimento embrionário e aumentar a taxa de abortamento

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ADENOMIOSE

 

A adenomiose é uma patologia uterina relacionada com a endometriose, que é caracterizada pela presença de glândulas e estroma endometrial no miométrio (camada muscular do útero), podendo levar a hipertrofia das fibras musculares, com aumento do volume uterino. A adenomiose pode ser focal ou difusa, e quando difusa pode tornar o útero mais volumoso e pesado. Comumente a doença é encontrada em multíparas, entre 35 e 50 anos, porém estudos recentes mostram sua associação com infertilidade, falhas de implantação e abortos recorrentes.

 

Clinicamente a adenomiose causa menorragia (aumento do fluxo menstrual), dismenorreia (cólicas) e dor pélvica crônica. Sua causa ainda é desconhecida.

A ressonância magnética da pelve é o exame padrão ouro para o diagnóstico, com taxa de especificidade e sensibilidade de 90%, mas uma ultrassonografia endovaginal de boa resolução também pode ser utilizada para diagnóstico. Mulheres que apresentam a zona juncional entre o endométrio e miométrio acima de 8mm, são diagnosticadas com a doença.

O mecanismo exato da associação de adenomiose e infertilidade ainda não está claro. Mas estudos mostram sua associação com as falhas de implantação e aumento no risco de abortos em mulheres submetidas a tratamento de Fertilização in Vitro. Estudos multicêntricos apontam para um mecanismo autoimune no processo, devido ao aumento de macrófagos (CD163) e células NK (CD 56) no endométrio de mulheres com adenomiose. Pacientes com adenomiose se beneficiam com “ultra down regulation” por 2-3 meses, isto é, a mulher recebe por 2 ou 3 meses os agonistas de depósito ( Lupron depot ou Zoladex ou Lorelin depot) antes do inicio das gonadotrofinas e devido ao fator auto imune é indicado o uso de corticoide durante o tratamento  e até o inicio do segundo trimestre de gestação. Atualmente o IPGO recomenda o exame de ultrassom com preparo intestinal para que se avalie também a endometriose que, frequentemente, está associada à adenomiose. Neste exame, a adenomiose é considerada grave quando compromete mais do que 50% do miométrio.  

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POUCOS ÓVULOS MADUROS

 

Uma das grandes preocupações dos casais, e principalmente das mulheres,   que passam por este procedimento é a quantidade e qualidade dos óvulos que serão obtidos. É muito frustrante  quando o esperado não é alcançado. Ter óvulos  maduros é um  pré-requisito para a realização do processo de fertilização in vitro. Ter mais, pode ser melhor.

O “Duplo Gatilho” é uma nova ferramenta valiosa no arsenal para tratar pacientes com baixo rendimento de óvulos maduros, apesar de um desenvolvimento folicular aparentemente normal e dos níveis de estradiol adequados. Mesmo sem o antecedente negativo, pode ser uma opção para aumentar o número de óvulos captados, óvulos maduros e embriões formados, com melhores taxas de gravidez.

DUPLO GATILHO (DOUBLE TRIGGER) : Indicado em pacientes com histórico de muitos óvulos imaturos nos ciclos de fertilização in vitro. Estas pacientes poderão ser  beneficiadas com  um número significativamente maior de óvulos recuperados, um   número maior  de embriões transferidos e maiores taxas de gravidez. .

** Leia na íntegra o nosso artigo DUPLO GATILHO (DOUBLE TRIGGER) aumenta o número de óvulos maduros e as chances de gravidez nos tratamentos de fertilização in vitro.

 

CONTRAÇÕES UTERINAS EM EXCESSO APÓS A TRANSFERÊNCIA DO(S) EMBRIÃO (ÕES)

 

Alguns estudos demonstraram que o embrião transferido pode ser expelido pelo útero após a transferência embrionária, o que se atribui às contrações uterinas. Esses estudos levantaram a hipótese de que, as contrações uterinas em excesso, acompanhadas ou não da sensação de cólicas, no momento da transferência dos embriões ou nos dias que se seguem, nos tratamentos de fertilização in vitro, podem, muitas vezes, ser responsáveis pela falha do tratamento.

A Ressonância magnética cine-mode display equipada com um software é capaz de medir as contrações uterinas e sua direção . Faz este diagnóstico  nestas  pacientes e orienta para um tratamento alternativo com a medicação atosiban no momento da transferência embrionária e aumentando as chances de implantação. Leia na íntegra este artigo no site do IPGO.

 

 

Endométrio fino  – Plasma rico em plaquetas autólogo

 

O ***Plasma rico em plaquetas autólogo é uma opção de tratamento pode melhorar os resultados das pacientes submetidas a tratamento de FIV que não conseguem um endométrio com espessura adequada (superior a 7mm), mesmo com os tratamentos hormonais. Não há duvidas que uma das fases mais importantes deste tratamento, talvez a mais importante, é a transferência e implantação dos embriões que, para ser bem sucedida requer além de um embrião competente, um endométrio receptivo e com um desenvolvimento adequado da espessura. Considera-se que a espessura do endométrio mínima necessária para a transferência do embrião é de 7 mm, para que se tenha uma boa chance de ocorrer a implantação. Um endométrio fino que não responde aos tratamentos hormonais padronizados ou ciclos naturais é um desafio frequente na decisão da transferência embrionária, levando algumas vezes a repetidos adiamentos e em alguns casos, levando à criopreservação de embriões, não planejada nem desejada. Várias estratégias têm sido desenvolvidas para a tratamento de endométrio fino, incluindo o uso de altas doses de estrogênio exógeno , doses baixas de aspirina, vitamina E,arginina, citrato de sildenafil vaginal (Viagra), acupuntura, aplicação do fator de crescimento de colônias de granulócitos (G-CSF) e injúria endometrial, entre outros . No entanto, muitas mulheres com este problema permanecem resistentes a esses medicamentos e o problema continua.

O plasma rico em plaquetas (PRP) é produzido a partir do sangue da própria paciente em que será utilizado (sangue autólogo) e promove o crescimento do endométrio e melhora o resultado da gravidez na fertilização in vitro (FIV). O método é notavelmente simples e fácil de executar. A amostra é processada em uma centrífuga para aumentar as plaquetas, separando vários componentes de sangue, as células brancas e vermelhas do plasma e plaquetas. As plaquetas são ricas em vários fatores de crescimento diferentes que vão atrair outras células de reparação, (neutrófilos, monócitos, fibroblastos), também chamadas de células “trabalhadoras”, que permitem a proliferação tecidual.

A infusão de PRP intrauterino representa um método para o endométrio fino com má resposta, uma vez que foi capaz de promover o crescimento endometrial e melhorar o resultado da gravidez de pacientes com endométrio fino. Leia na íntegra este assunto no site do IPGO.

 

ESCOLHA DA MELHOR MEDICAÇÃO

Existem alguns tipos de medicações utilizadas para estimular os ovários, todas são eficientes, mas podem ser individualizadas para cada paciente quando se realiza a Pesquisa de Polimorfismo no Gene do Receptor Hormônio Folículo Estimulante (FSHR). Este exame está relacionado à resposta individual às medicações indutoras da ovulação em pacientes que serão submetidas a fertilização in vitro. Variações deste gene (polimorfismos) podem ter relação direta com a escolha da medicação ideal para a paciente  interferindo nos  resultados dos tratamentos de infertilidade .

De acordo com o genótipo da paciente  (isto é, o perfil genético do gene para este receptor), o perfil da paciente na PESQUISA DE POLIMORFISMOS DO GENE RECEPTOR DE FSH varia conforme a posição dos amioácidos Aspargina ( denominado pela letra” N”) e Serina ( denominado pela letra “S”) em relação a posição 680 da proteina pode ser: SS, NS e NN.

       Genótipo SS: Serina680Serina ou Ser680Ser – responde melhor a HP-FSH (Fostimon e Menopur)  

       Genótipo NS: Aspargina680Serina ou Asp680Ser – responde melhor a r-FSH ( Gonal , Puregon, Elonva e Pergoveris)

       Genótipo NN: Aspargina680 Aspargina ou Asp680 Asp – responde igual

Com isto, é possível individualizar a melhor opção  de medicamentos , minimizando os custos, oferecendo um prognóstico mais direcionado e um resultado mais rápido.

IMPORTANTE: a PESQUISA DE POLIMORFISMOS DO GENE RECEPTOR DE FSH é um critério de nortear a escolha da melhor medicação para a estimulação dos ovários, mas não garante estes resultados. Só é recomendada após uma investigação criteriosa da saúde reprodutiva da paciente, principalmente os exames que avaliam a reserva ovariana como FSH (3º dia), contagem de folículos antrais e Hormônio antimulleriano.

 

CONCLUSÃO E NOVAS PERSPECTIVAS

 

A avaliação das falhas de tratamentos por fertilização in vitro é muito complexa e deve ser individualizada para cada casal. Muitos pacientes ao terem um novo diagnóstico que talvez justifique o insucesso dos seus tratamentos, perguntam a si mesmos e a seus médicos porque esta iniciativa não foi tomada antes que ocorressem fracassos sucessivos. É importante enfatizar que vários destes exames são alvo de controvérsias e discussões no mundo inteiro. Existem ainda outros como a dosagem da Anexina V, Anti-anexina V, Citocinas Th1 e Th2, Glicodelina-A e IGFBB-L, HLA-G (human leukocyte antigen-G que ajuda selecionar o melhor embrião), CGH (comparative genoma hybridization – algo semelhante ao PGD que identifica os embriões com problemas cromossômicos, mas, de uma forma menos agressiva), INVOcell (a fertilização ocorre dentro de uma cápsula colocada dentro da vagina) ORG36286 (uma nova medicação injetável para ser aplicada uma vez por semana ao invés de uso diário) e a SEED (Sub Endometrial Embryo Delivery – uma mini câmera é inserida dentro do útero no momento da transferência para se localizar o melhor local para a implantação), que tem indicações restritas mas talvez, num futuro próximo, possam ser utilizados.

Muitos questionam quanto ao real valor de alguns destes diagnósticos e técnicas e se realmente justificariam o fato de não ter ocorrido à gravidez.

Por isto não é todo profissional que concorda em solicitá-los e quando o fazem deixam como uma opção mais remota. Cada médico tem a sua experiência profissional e obedece rigorosamente o conceito da “medicina baseada em evidências” e por isto não valoriza estes tratamentos. Entretanto muitos deles, que “ainda não têm evidências”, mas poderão ter no futuro, têm proporcionado, no presente, resultados positivos de gravidez.

Estamos atentos a todas as novidades que venham ajudar os casais a construírem a sua família.

 

“A nossa missão é fazer o que há de melhor para aqueles que desejam ter filhos e não conseguem naturalmente”.

Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi

 

QUADRO RESUMO

RESUMO DE A PESQUISA COMPLEMENTAR POR FALHA DA FERTILIZAÇÃO IN VITRO

Embrião – idade– zona pelúcida (Assisted Hatching)– fragmentação do DNA do espermatozóide– alterações cromossômicas (PGD ou DPI)– protocolos de estimulação ovariana
Útero / Endométrio – miomas– aderências– pólipos– endometrite– endométrio fino

– hidrossalpinge

– transferência dos embriões

– problemas do endométrio

Sistemas Imunológicos – Trombofilias– Células NK-Cross Match ( vacina ILP proibida)
Endometriose – peritoneal– ovariana– profunda infiltrativa
Adenomiose Grau de infiltração
Perspectivas futuras Anexina-V, Anti-anexina-V, Citocinas Th1 e Th2, Glicodelina-A e IGFBB-L, HLA-G (human leukocyte antigen-G já é uma realidade, mas ainda necessita de mais estudos), CGH (comparative genoma hybridization –semelhante ao PGD, identifica os embriões com problemas cromossômicos), INVOcell (a fertilização ocorre dentro de uma cápsula colocada dentro da vagina) ORG36286 (uma nova medicação injetável para ser aplicada uma vez por semana ao invés de uso diário) e a SEED (Sub Endometrial Embryo Delivery)

 

Após esta leitura, leia também:

 

Adenomiose
Endometriose
Por que a fertilização pode falhar
Abortos podem se evitados
“Amazenamento” de embriões
Os tratamentos de fertilização in vitro
Fertilização in vitro em mulheres maduras
Fertilização em mulheres com FSH elevado
Vitrificação
Tratamentos que podem melhorar a fertilidade da mulher

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