Para muitos casais que passam por tratamentos de infertilidade, a Fertilização in vitro representa a última esperança para conseguir um filho. Muitos já passaram por outras tentativas sem sucesso de tratamentos de menor complexidade como o Coito Programado e a Inseminação Artificial, e por isso, é muito frustrante para eles que depositaram todas as suas expectativas neste tratamento, ver que todos os esforços foram em vão. Tempo perdido, disciplina nos horários, injeções, ultra-som, dinheiro gasto, expectativa, ansiedade - a vida parou neste período - e não deu certo!!! Uma pergunta comum após o teste negativo é: Por que o embrião ou os embriões transferidos para o útero não implantaram? A resposta geralmente não é simples, mas algumas hipóteses devem ser avaliadas pois podem ajudar a esclarecer problemas menos freqüentes que ainda não foram pesquisados, mas ao serem diagnosticados poderão aumentar as chances nos tratamentos futuros.

As causas do insucesso podem ser problemas com os embriões, útero-endométrio, endometriose e problemas imunológicos.

Embriões
Um problema comum são as eventuais alterações cromossômicas do embrião que impedem a implantação, principalmente em mulheres com mais de 40 anos. Mesmo quando eles têm um aspecto próximo a perfeição no dia da transferência. Isto não significa que este será um problema repetitivo em todos os tratamentos, mas esta possibilidade deve ser considerada para se compreender que pode ter havido uma seleção natural do organismo materno que impediu a implantação do embrião não-saudável. Quando houver esta suspeita, o casal poderá realizar o exame cariótipo que identifica anormalidades cromossômicas que estão "dormentes" em cada um deles, isto é, são características recessivas que não aparecem em um indivíduo, mas que ao serem transmitidas ao embrião poderão tornar-se evidentes e causar doenças que impossibilitam o desenvolvimento do bebê. O cariótipo é um exame de sangue simples e, nestes casos, deve ser feito tanto pela mulher como pelo homem. É importante esclarecer que homens que têm uma baixa contagem de espermatozóides possuem chances maiores de apresentar anormalidades cromossômicas. Uma outra alternativa nestes casos é o exame PGD (Pré-implantation Genetic Diagnosis), traduzindo para o português DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) realizado no embrião para diagnosticar anomalias cromossômicas. Este exame é feito no terceiro dia de evolução do embrião no laboratório, quanto tiver 6 a 8 células. Uma delas é retirada e encaminhada ao laboratório de genética onde a confirmação da saúde do bebê será dada em poucas horas. Os embriões saudáveis são transferidos para o útero. Esta avaliação pode aumentar a chance maior de um tratamento ser bem sucedido. Um outro exame chamado HLA-G (Human Leukocyte Antigen-G), que avalia a qualidade do embrião, pela análise do meio de cultura em que ele se desenvolve no laboratório, tem demonstrado ser útil na escolha de qual, entre vários deles, tem a maior chance de implantação. Entretanto ainda é necessário mais estudos para conclusões definitivas a este respeito. 

Outro problema é a espessura aumentada da zona pelúcida que é a membrana que envolve o embrião e que nestas condições atrapalha a implantação. Para este problema utiliza-se o "Assisted Hatching" um procedimento realizado pelo laser, que faz pequenas aberturas nesta camada ajudando na implantação. Esta técnica pode ser também utilizada em embriões fragmentados, retirando os fragmentos e melhorando seu potencial de implantação. 
O fator masculino pode ser também responsável pela má qualidade embrionária. Além da repetição do espermograma outros exames poderão ser realizados ou refeitos. Recentemente tem sido indicado o exame de Fragmentação do DNA dos Espermatozóides (SCSA - Sperm Chromatin Structure Assay) que quando estiver alterado, reduz a capacidade reprodutiva dos homens. Ainda não existem evidências comprovadas da influência destas alterações nas taxas de gravidez mais existem indícios que esta relação pode existir. Calcula-se que quando o Índice de Fragmentação for igual ou superior a 30, as taxas de sucesso estarão comprometidas. A causa mais freqüente para esta alteração é o estresse oxidativo causado pelos maus hábitos (cigarro, álcool, etc) e obesidade entre outros. A vitamina C e E, além da orientação ao paciente em condicionar de forma saudável seu estilo de vida, poderão solucionar o problema. Por isto, não custa nada antes de iniciar qualquer tratamento de infertilidade, sugerir uma rotina de vida fundamentada em bons hábitos. Existem perspectivas que no futuro um microscópio potente poderá separar os espermatozóides saudáveis daqueles comprometidos para que só eles sejam introduzidos no óvulo, mas isto é ainda uma promessa distante da realidade atual.

Os protocolos de indução de ovulação e as drogas utilizadas podem ter influência direta no número e qualidade dos óvulos e embriões, por isto mudanças neste aspecto, podem ser bem-vindas. Não há um esquema único de remédios que seja ideal para todas as mulheres. Existem muitos medicamentos de ótima qualidade que são ideais para algumas pacientes, mas não para outras. Nem sempre é possível acertar na primeira tentativa. Portanto, após uma análise criteriosa do ciclo anterior, nova possibilidade pode ser recomendada.

Outras técnicas novas tem sido indicada para melhorar a qualidade dos embriões como a transferência de citoplasma. Nesta técnica o citoplasma do óvulo de uma doadora é injetado no óvulo da mulher receptora antes da fertilização. Embora esta técnica possa melhorar a qualidade embrionária, entra em contradição com princípios éticos por provocar a integração de vários padrões cromossômicos.

Útero-Endométrio
Normalmente a avaliação da cavidade uterina é feita antes dos programas de Fertilização in vitro, mas caso ainda não tenha sido feita, esta investigação poderá ajudar a afastar alterações como pólipos, miomas ou aderências que podem impedir a implantação dos embriões. O melhor exame para esta investigação é a videohisteroscopia (visibilização da cavidade uterina por um endoscópio) que além de diagnosticar as alterações citadas, pode identificar processos inflamatórios (endometrite) não reconhecidos em outros exames comuns. A biópsia do endométrio pode concluir esta hipótese e o tratamento com antibióticos resolverá o problema. Outras avaliações do endométrio poderão ser feitas num futuro próximo. 

As pacientes que tiveram endométrio fino durante a indução da ovulação, nas tentativas anteriores, poderão ser beneficiadas com o uso do hormônio estradiol, aspirina e outras drogas vasodilatadoras. A hidrossalpinge, que consiste num processo inflamatório que dilata as trompas e provoca a formação de conteúdo líquido no seu interior, prejudica o ambiente uterino, dificulta a implantação dos embriões e aumenta a incidência de abortos. A retirada das trompas afetadas aumenta significativamente as taxas de gravidez, pois o conteúdo que neles existiam e que provavelmente escorria para o interior do útero impedindo a gravidez, deixa de existir. O diagnóstico de hidrossalpinge pode ser feito pelo ultra-som, histerossalpingografia e pela videolaparoscopia.

A dificuldade na transferência dos embriões muitas vezes causa traumas no endométrio e atrapalha a implantação do embrião, principalmente quando este ato for acompanhado de dor. A videohisteroscopia com a dilatação do colo ou simplesmente a dilatação do colo uterino isolada beneficia a próxima tentativa que, preferencialmente, deverá ser realizada com sedação. A transferência embrionária sob a visão do ultra-som traz benefícios ainda maiores, pois permite ao médico observar o trajeto do catéter em direção a cavidade uterina, bem como mostrar ao casal a localização exata da colocação dos embriões.

Sistema imunológico
Os problemas imunológicos tem sido responsabilizados por alguns casos de insucesso na Fertilização In Vitro e abortos de repetição. Alguns autores acreditam que muitos casos de falha são, na verdade, abortos muito precoces que, após um período curto de implantação embrionária, que não chega a ser detectado nos testes de gravidez, não evoluem e são eliminados. Existem controvérsias a respeito deste tema, mas os resultados positivos após a terapia com vacinas têm nos encorajado a prosseguir este tratamento que deve ser indicado em situações especiais.

Cross Match: para que se entenda este exame é necessária a compreensão que todo o ser humano possui a capacidade de rejeitar corpos estranhos e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz com ele o DNA paterno que é estranho ao organismo materno. Entretanto, em condições normais, o organismo da mãe deve produzir um "anticorpo protetor" - chamada fração HLA-G - que protege o embrião contra este "ataque imunológico" e impede esta rejeição. Quando este “anticorpo de proteção” não é formado, os mecanismos de agressão imunológica seguem o seu caminho natural impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o aborto. Esta alteração do organismo - que curiosamente aparece quando há semelhança imunológica entre o pai e a mãe e não quando são muito diferentes - é detectada pelo exame Cross Match. Para se realizar esta pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes será necessário o tratamento com vacinas. Esta imunização é realizada com o sangue paterno de onde são separadas as células brancas (linfócitos), com as quais as vacinas são preparadas e injetadas na mãe pela via intradérmica. São realizadas duas ou três aplicações no espaço de tempo de três semanas entre elas. Após o término desta série, o Cross Match é repetido e confirmando a virada do resultado anterior para positivo, uma nova tentativa de fertilização poderá ser iniciada. Se não houver esta virada, uma nova série de duas aplicações será realizada.

Existem outros exames que avaliam fatores imunológicos e, junto com este grupo de exames, estão as trombofilias. São doenças pouco freqüentes e que provocam alterações de coagulação do sangue. Estas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns, e quando existem, aumentam a chance de formar coágulos sangüíneos e causar tromboses mínimas capazes de impedir a implantação do embrião ou provocar abortos.

Os exames para esta pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados e sempre com indicação médica. São eles:

» Anticorpos antifosfolípides (Anticardiolipina e Anticoagulante lúpico) 
» Anticorpo antifosfatidil - Serina (IgG, IgM e IgA) 
» Anticorpos antitireoideanos 
» Anticorpos antinucleares 
» IgA 
» Células NK (Natural Killer) 
» Anticorpo antiespermatozóide
» Fator V de Leiden 
» Antitrombina III
» MTHFR
» Protrombina mutação
» Hemocisteína
» Proteína S
» Proteína C

A presença destas alterações no sangue das mulheres sugere causas imunológicas ou trombofilias. Os tratamentos variam de uma simples aspirina infantil até medicamentos mais sofisticados como a heparina, corticóides e imunoglobulina injetável. 
É fundamental salientar que esta tecnologia não representa garantia no sucesso para a obtenção da gestação e sim uma nova alternativa para aqueles que até o momento não tiveram sucesso em tratamentos anteriores (Conheça depoimentos de sucesso, clique aqui).

Endometriose
A associação da endometriose com a fertilidade tem sido alvo de discussão há muitos anos. Os debates em torno das proporções com que esta doença afeta a capacidade da mulher em ter filhos têm causado, por muitas vezes, um "vai e vem" nas condutas e tratamentos médicos. Todos os tipos e graus de endometriose podem influenciar a fertilidade, entretanto, freqüentemente o diagnóstico não é tão evidente e fica como última opção na pesquisa, entre outras causas de infertilidade. Em alguns casos esta demora pode ser causada pela inexistência de sintomas, ausência das queixas clínicas e falta de evidências laboratoriais dos exames de sangue e ultra-som endovaginal. Muitas vezes somente após passar um certo período, onde foram realizados tratamentos sem sucesso, é indicada a videolaparoscopia, que conclui o diagnóstico. A espera por este esclarecimento atrasa a concepção e prolonga o sofrimento do casal. A endometriose pode atrapalhar o resultado de gravidez mesmo nos programas de Fertilização In Vitro e por isto após a falha destes tratamentos esta possibilidade de diagnóstico deve ser avaliada, mesmo na ausência de sintomas. Temos observado uma taxa maior de gravidez em pacientes com sintomologia inexpressiva que realizam a videolaparoscopia quando comparada com aquelas que não fizeram e, por isso, acreditamos muito na importância deste diagnóstico.

A endometriose causa infertilidade pelos seguintes efeitos:

» influência os hormônios no processo de ovulação e na implantação do embrião.
» altera também o hormônio prolactina e as prostaglandinas que agem negativamente na fertilidade.
» provoca alterações imunológicas - alterações celulares responsáveis pela imunologia do organismo (células NK, macrófagos, interleucinas, etc.).
» interfere na receptividade endometrial. O endométrio, tecido situado no interior da cavidade uterina, local onde o embrião se implanta, sofre a ação de substâncias produzidas pela endometriose (ILH e LIF - leukemia innibitory factor) que atrapalham a implantação do embrião.
» pode interferir no desenvolvimento embrionário e aumentar a taxa de abortamento (Conheça depoimentos de sucesso, clique aqui).

Quadro resumo

RESUMO DA PESQUISA COMPLEMENTAR POR FALHA DA FERTILIZAÇÃO IN VITRO
Embrião	- idade - zona pelúcida (Assisted Hatching) - fragmentação do DNA do espermatozóide - alterações cromossômicas (PGD ou DPI) - protocolos de estimulação ovariana
Útero / Endométrio	- miomas - aderências - pólipos - endometrite - endométrio fino - hidrossalpinge - transferência dos embriões - problemas do endométrio
Sistema Imunológicos	- Cross Match - Trombofilias
Endometriose	- peritoneal - ovariana - profunda - infiltrativa
Perspectivas futuras	V, Anti-anexina V, Citocinas Th1 e Th2, Glicodelina-A e IGFBB-L, HLA-G (Human Leukocyte Antigen-G-já é uma realidade mas ainda necessita de mais estudos), CGH (Comparative Genoma Hybridization –semelhante ao PGD, identifica os embriões com problemas cromossômicos), INVOcell (a fertilização ocorre dentro de uma cápsula colocada dentro da vagina) ORG36286 (uma nova medicação injetável para ser aplicada uma vez por semana ao invés de uso diário) e a SEED (Sub Endometrial Embryo Delivery)

Conclusão e novas perspectivas
A avaliação das falhas de tratamentos por fertilização in vitro é muito complexa e deve ser individualizada para cada casal. Muitos pacientes ao terem um novo diagnóstico que talvez justifique o insucesso dos seus tratamentos, perguntam a si mesmos e a seus médicos porque esta iniciativa não foi tomada antes que ocorressem fracassos sucessivos. 

É importante enfatizar que vários destes exames são alvo de controvérsias e discussões no mundo inteiro. Existem ainda outros como a dosagem da Anexina V, Anti-anexina V, Citocinas Th1 e Th2, Glicodelina-A e IGFBB-L, HLA-G (human leukocyte antigen-G que ajuda selecionar o melhor embrião), CGH (comparative genoma hybridization – algo semelhante ao PGD que identifica os embriões com problemas cromossômico mas, de uma forma menos agressiva), INVOcell (a fertilização ocorre dentro de uma cápsula colocada dentro da vagina) ORG36286 (uma nova medicação injetável para ser aplicada uma vez por semana ao invés de uso diário) e a SEED (Sub Endometrial Embryo Delivery – uma mini câmera é inserida dentro do útero no momento da transferência para se localizar o melhor local para a implantação), que tem indicações restritas mas talvez, num futuro próximo, possam ser utilizados. 

Muitos questionam quanto ao real valor de alguns destes diagnósticos e técnicas e se realmente justificariam o fato de não ter ocorrido a gravidez. Por isto não é todo profissional que concorda em solicitá-los e quando o fazem deixam como uma opção mais remota. Cada médico tem a sua experiência profissional e obedecem rigorosamente o conceito da "medicina baseada em evidências" e por isto não valorizam estes tratamentos. Entretanto muitos deles, que “ainda não têm evidências”, mas poderão ter no futuro, têm proporcionado, no presente, resultados positivos de gravidez (Conheça depoimentos de sucesso, clique aqui).

Estamos atentos a todas novidades que venham ajudar os casais a construírem a sua família.

"A nossa missão é fazer o que há de melhor para aqueles que desejam ter filhos e não conseguem naturalmente".
                                                                                               Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi