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Preservación de la fertilidad en pacientes con cáncer

13 de setembro de 2011
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El diagnóstico de cáncer es considerado uno de los más sufridos en la vida de una persona. Sin embargo, por un lado esta realidad causa pánico al pensarse en lo que viene por la frente; por otro lado el resultado positivo de tratamientos para este mal están cada vez más eficaces, y podría traer tranquilidad. Una de las más importantes consideraciones al determinarse cual será el tipo de tratamiento que el paciente será sometido, principalmente para niños antes de la pubertad, adolescentes, hombres y mujeres más jóvenes que no tienen hijos y aún los desean tener, es: ¿Cuál será el perjuicio de la fertilidad después de la recuperación? Se estima que en un futuro cercano, uno en cada 250 adultos será superviviente de tratamientos de cáncer, pues la radioterapia, la quimioterapia, conjuntamente con cirugías, pueden curar hasta un 90%(1). Esto hace que la responsabilidad del médico oncólogo sea aún mayor. Pues, al no estar atento a este detalle tan importante, podría reservar un futuro muy frustrante para este paciente.

En cuanto a las mujeres se calcula que, anualmente, 650 mil son alcanzadas por el cáncer invasivo y un 8% de ellas (52 mil) tienen menos de 40 años. Se estima que una en cada 52 mujeres deberá tener cáncer antes de los 39 años(2,3). Cada año más mujeres jóvenes tienen cáncer. También son registrados anualmente un aumento del 0,3% de casos. El índice de cura viene aumentando un 0,6% por año y por eso es importante pensar en la fertilidad futura de estos pacientes(4).

La radioterapia puede tener muchos efectos secundarios, los cuales depende de la parte del cuerpo que recibe la radiación, la dosis de radiación y la frecuencia con que se realice la terapia(5): cuando es realizada en el bajo abdomen, podría damnificar o hasta destruir los ovarios, dependiendo del tamaño y de la localización del tumor. Cuando esto ocurre, la mujer para de producir hormonas y entra en la menopausia, impidiendo la gestación con sus propios óvulos. Lo mismo puede ocurrir con la quimioterapia(6) que, dependiendo de las drogas utilizadas y de las dosis necesarias para la cura de la enfermedad podrá, además de extinguir el tumor, perjudicar también la función ovárica(7). La Extirpación quirúrgica muchas veces es la mejor opción para la cura de cáncer en la mujer, sin embargo podrá definir para siempre el futuro infértil de ella. Las mismas consideraciones son válidas para el hombre. Es importante que el médico que trata el paciente con cáncer tenga conocimiento de las técnicas actuales para preservación de la fertilidad, a fin de garantizar, después de la cura de sus pacientes, la posibilidad de que tengan hijos y que construyan sus familias.

TÉCNICAS PARA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

EN EL HOMBRE

Congelación del Semen

Es un proceso realizado con técnicas bien establecidas y resultados confiables. El semen deberá ser recolectado a través de la masturbación, preferentemente en varias muestras. Será congelado a 196 ºC, almacenado por tiempo indeterminado pudiendo ser descongelado y utilizado en el momento adecuado.

Congelación de tejido testicular.

Aunque la congelación del sêmen sea una opción simple y de fácil ejecución, la congelación del tejido testicular puede ofrecer una opción a largo plazo, principalmente en los casos de algunos tumores que perjudican la calidad del sêmen(8,9). Aún es una técnica experimental, pero puede en algunos casos ser la única opción. Se espera que en el futuro, con el avance de las investigaciones para el uso de células tronco la técnica de congelación testicular pueda ser una alternativa interesante.

Observación

Cuando hubiere urgencia para el inicio del tratamiento oncológico, por lo menos una muestra de semen deberá ser congelada.

Preguntas que deberán ser respondidas por el médico al paciente, sus padres o responsables (si sea menor de edad), antes del inicio del tratamiento oncológico:

1. ¿El tratamiento afectará la fertilidad del hombre o del niño? Si la respuesta fuera “sí”, ¿cuál es la mejor técnica para preservar la fertilidad?

2. ¿Cómo y cuándo el paciente podrá saber si es fértil o no, ¿después del término del tratamiento? ¿Existen pruebas para esto?

3. Si la fertilidad no fuere preservada, ¿existen alternativas para que él pueda tener hijos futuramente?

4. Si fuere realizado el congelamiento del semen o tejido testicular ¿existe una fecha límite para que sean utilizados?

5. ¿Habrá cambios del apetito sexual?

6. ¿Habrá riesgos en la gestación o para el niño cuando él tuviera sus hijos?

7. ¿Cuáles son las clínicas especializadas que pueden indicar los mejores métodos para preservar la fertilidad?

EN LA MUJER

Las niñas nacen con un número limitado de óvulos. La cantidad de óvulos disminuye gradualmente a partir de la primera menstruación hasta llegar en la menopausia cuando ya no existen más óvulos disponibles para que sean fertilizados(10,11). La radioterapia y la quimioterapia tienden a acelerar aún más esta pérdida de la capacidad reproductiva. Nuevas técnicas han proporcionado esperanzas para preservar o recuperar la fertilidad en niñas y mujeres que son sometidas a tratamientos de cáncer. Entre ellas están la congelación de embriones, tejido ovariano, óvulos y transposición de los ovarios en caso de radioterapia.

Congelación de embriones

A través de la fertilización in vitro, el ovario es estimulado con hormonas, los óvulos retirados son retirados y posteriormente fertilizados en laboratorio. Se forman los embriones que serán congelados en nitrógeno líquido a 196 ºC permaneciendo así por tiempo indeterminado.

Es considerada una buena técnica por ser eficaz y proporcionar tasas de embarazo alrededor del 40%(12), pero es restricta a pacientes que no necesitan de un tratamiento oncológico inmediato y a tumores que no son afectados por hormonas. Además de eso, la mujer ya debe tener el compañero con lo cual pretende formar una familia.

Otra preocupación es el hecho de que los embriones sean legal y éticamente considerados seres vivos y, por esto, en ninguna hipótesis, podrán ser descartados. En el caso que haya desinterés por uno de los miembros de la pareja en mantener los embriones congelados o el deseo de utilizarlos para futura gestación, ellos no podrán ser exigidos por el otro, lo que puede llevar muchas veces a conflictos judiciales.

La congelación de óvulos y tejido ovariano no tienen este compromiso.

Congelación del tejido ovárico

Puede ser una óptima alternativa, en niñas que aún no alcanzaron la pubertad y por esto no tienen aún óvulos para que sean congelados y en pacientes que no pueden ser sometidos a la inducción de la ovulación con hormonas. A través de Laparoscopía, una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, es retirada una parte de uno de los ovarios. Este tejido es congelado permaneciendo así hasta el momento adecuado para ser reimplantado. No existe un periodo predeterminado. El tejido podrá ser fragmentado o no y podrá ser reimplantado en la región pélvica, sobre el otro ovario, cerca de las trompas (tópico), o en locales diferentes como pared abdominal o brazo (heterotópico)(13).

En estas condiciones, para que ocurra el embarazo, normalmente son necesarios medicamentos para inducción de la ovulación usados habitualmente en los tratamientos de fertilización in vitro. Aún es una opción que ofrece pequeñas tasas de éxito, pero puede ser indicada cuando no hubiera una alternativa más adecuada.

Congelación de óvulos

Es una técnica muy importante por ofrecer buenos resultados de embarazo futuro. Tiene como ventaja en relación a los embriones congelados, el hecho de que son células y podrán ser descartados quando no fueren más deseados. La paciente deberá ser sometida a un tratamiento de inducción de la ovulación semejante al de la fertilización in vitro con la retirada de los óvulos y posterior congelación.

En estos casos existen dos posibilidades con el mismo fin. Si el tumor que la paciente tiene necesitase de quimioterapia y que pueda esperar tres a cinco semanas para el inicio del tratamiento oncológico, recibirá medicamentos para la estimulación ovárica para que haya un número mayor de óvulos a ser congelados, pues un número mayor garantiza mejores resultados en el futuro.

El tipo de medicación va a depender de la sensibilidad del tumor a la hormona estrógeno que podrá elevarse en este tipo de tratamiento y empeorar la evolución de la enfermedad. Sin embargo, es importante saber que para estos casos existen estrategias adecuadas para inducción de la ovulación, que disminuye el periodo de inducción y exposición del tumor a esta hormona. Pero, si no pudiese recibir las hormonas convencionales, podrán ser utilizados otros más “débiles” que pueden generar un número menor de óvulos o hasta utilizar un ciclo natural sin remedios. En algunos casos específicos los óvulos podrán ser madurados en el laboratorio por una técnica especial (Maduración in vitro) para que posteriormente fueran congelados(14,15). De esta manera se disminuye aún más el tiempo de exposición al estrógeno.

Transposición de los ovarios

En situaciones que fuese necesario la radioterapia en la región pélvica, los ovarios podrán ser alcanzados directamente y tener su reserva ovárica perjudicada. Para evitar esta proximidad de los ovarios con las “sondas” de los aparatos podrá ser realizada una cirugía mínimamente invasiva (Laparoscopía) que colocará los ovarios por detrás del útero durante el periodo del tratamiento o en otra localización distante del local que será alcanzado por la radiación. Como la radioterapia no agrede el útero servirá como “escudo” protector de los ovarios, ellos estarán protegidos(16,17). Después del término del tratamiento a través de la misma técnica quirúrgica, los ovarios podrán volver para el local original.

Preguntas que deberán ser respondidas por el médico a la paciente, sus padres o responsables (si es menor de edad), antes del inicio del tratamiento oncológico:

1. ¿El tratamiento afectará la fertilidad de la mujer o niña? Si la respuesta fuese “sí”, cual es la mejor técnica para preservar la fertilidad?

2. ¿Cómo y cuándo la paciente podrá saber si es fértil o no después del término del tratamiento? ¿Existen pruebas para eso?

3. Si la fertilidad no fuere preservada, ¿cuáles son las alternativas para que ella pueda tener hijos?

4. Si hay falla ovárica (menopausia por el tratamiento) ¿cuáles serán los síntomas? Existe tratamiento para eso?

5. Después de terminado el tratamiento, ¿cuánto tiempo llevará para que la menstruación retorne? Si no estuviera menstruando ¿será necesario el uso de hormonas o contracepción si desease evitar hijos?

6. ¿Habrá cambios del apetito sexual?

7. ¿El embarazo es seguro después del tratamiento? Si la respuesta fuese positiva, ¿cuánto tiempo la paciente deberá esperar para quedar embarazada?

8. ¿Habrá riesgos en la gestación o para el niño en el caso que ella quede embarazada?

9. ¿Donde el paciente podrá encontrar clínicas de Reproducción Humana especializada para este tipo de tratamiento?

 

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