A Síndrome dos Ovários Policísticos ocorre em 6 a 10% das mulheres que estão na idade fértil (20 a 44 anos)(1). Para se ter uma idéia da importância destes dados, estima-se que no mundo existam cerca de 100 milhões de mulheres com esta doença. No Brasil, se considerarmos os dados do último censo IBGE (2000) podem existir 2,5 milhões de mulheres com esta síndrome, cerca de 800 mil mulheres no estado de São Paulo, 300 mil no estado do Rio de Janeiro, 180 mil no estado do Paraná e 400 mil no estado de Minas Gerais(1). Estes números são suficientes para entendermos a importância desta síndrome(2).

Informativo para pacientes

O que é um cisto?
São pequenas bolsinhas com conteúdo líquido e que, a princípio podem aparecer em qualquer parte do organismo. Todo mês, nos ovários, desenvolve-se um cisto que inicialmente é pequeno (5 a 9mm) cresce na primeira fase do ciclo menstrual e atinge, na época da ovulação, a dimensão aproximada de 18mm. Estes recebem o nome de folículo e dentro está um óvulo. Na ovulação ele se rompe, o óvulo sai e se encaminha para as tubas (trompas) onde poderá ser fertilizado pelo espermatozóide - caso ocorra a relação sexual nesta época. Nesses casos, cisto não é doença e chama-se cisto funcional, isto é, decorrente do funcionamento normal do organismo. Entretanto, quando um ou mais cistos formam-se fora dessas características passam ser uma doença.

O que é Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)?
Nesta síndrome ocorrem alterações hormonais que podem repercutir no organismo causando vários sintomas. Como conseqüência, ao invés de se formar um único folículo no ovário, que é um processo natural e normal, formam-se vários que ficam "acumulados" e não liberam os óvulos; eles não se rompem. Daí o nome "ovários policísticos" que, como veremos mais adiante, não é alteração orgânica obrigatória nesta síndrome. Existem vários hormônios que participam destas alterações mas, os principais são os androgênios (hormônios masculinos normalmente fabricados pelos ovários, em quantidades pequenas).

Genética e Hereditariedade
Acredita-se que a SOP tenha caráter hereditária e muitas publicações científicas têm confirmado esta possibilidade. Foi observado este diagnóstico entre irmãs e alterações metabólicas em irmãos destas pacientes que mesmo sendo homens, apresentaram alterações laboratoriais idênticas as suas irmãs com esta síndrome. Filhas e irmãs de mulheres com SOP tem 50% mais de chance de desenvolver este problema.(3)

Diagnóstico
É feito através do histórico da paciente exame clínico e exames laboratoriais. São importantes para o diagnóstico:


Histórico e exame clínico

- Menstruação irregular: é uma das principais características. As menstruações vêm esporadicamente podendo demorar até 90 dias entre uma e outra. Muitas vezes elas só aparecem quando as pacientes recebem medicamentos para estimular. Esse sintoma é comum em grande parte das mulheres com essa síndrome.
- Obesidade: pelo menos metade dessas mulheres estão acima do peso, isto é, o Índice de Massa Corpórea (IMC) está entre 25 ou 30 (lembrete: IMC = Peso/Altura ao quadrado). Esse é um fator fundamental para futuras complicações desta doença. A circunferência abdominal não deve ser superior a 88cm (alguns já consideram o valor máximo de 80cm).
- Infertilidade: devido às alterações hormonais, essas mulheres passam a ovular menos ou de maneira inadequada e por isso podem ter dificuldade em engravidar. Das causas de infertilidade o fator ovulatório ocupa um lugar de destaque e 75% é devido a esta síndrome. Além disso, essas mulheres têm um alto índice de aborto.
- Hirsutismo: é o aparecimento de pêlos em locais onde normalmente não deveriam existir na mulher (face, tórax, glúteos, ao redor dos mamilos, região inferior do abdômen e parte superior do dorso).
- Acne: 30% das mulheres com SOP têm este sinal que consiste num processo inflamatório da pele do rosto, caracterizada por erupções superficiais causadas pela obstrução dos poros.
- Alopécia: é a queda em excesso de cabelos na região do couro cabeludo levando á rarefação de pêlos, comum aos homens e raro nas mulheres.
- Seborréia: é a oleosidade da pele e couro cabeludo.
- Acantose nigrans: é aumento da pigmentação da pele (manchas escuras) em áreas de dobras, como pescoço e axilas.

Exames Complementares

- Ultra-som: o ideal é ser realizado pela via transvaginal, mas muitas vezes é impossível de ser realizado em adolescentes (virgens). Neste exame observa-se o volume ovariano (>10cm3), a textura do ovário e a presença de pequenos cistos. Se houver a presença de 12 ou mais em cada ovário, medindo 2 a 9mm no seu maior diâmetro, o diagnóstico já está confirmado.
- Resistência à insulina: a insulina é um hormônio responsável por facilitar a entrada da glicose na célula. Em algumas doenças como a SOP, existe um defeito na sua ação, o que leva à um acúmulo de glicose no sangue. Como conseqüência pode surgir a diabetes e um aumento da concentração deste hormônio no sangue. A resistência à insulina, é um exame muito importante tanto para o diagnóstico como para a avaliar as possíveis complicações futuras que serão descritas mais adiante. Existem algumas dificuldades nesta avaliação, pois até hoje não existe um exame específico para o diagnóstico definitivo. Atualmente, a melhor opção é a dosagem da glicemia e a insulina em jejum e depois repetida duas horas após a alimentação ou através do índice de glicemia de jejum / insulina de jejum, que deverá ser menor do que 4,5 (4, 5, 6 e 7).

Conseqüências clínicas da resistência à insulina
- Puberdade precoce(8)
- Anovulação
- Infertilidade
- Abortos
- Câncer endometrial

Conseqüências metabólicas
- Diabetes
- Alterações do sono
- Distúrbios cardiovasculares

Outros exames

Avaliação hormonal
- FSH e LH - a relação LH e FSH é > 3:1.
- Hidroxiprogesterona (17 OHP) - para descartar a hiperplasia congênita da glândula supra-renal que pode causar um quadro clínico semelhante à SOP.
- T3, T4, T4 livre e TSH - são hormônios ligados à tireóide que estão relacionados à síndrome.
- Prolactina - hormônio que está aumentado normalmente em mulheres que estão amamentando, mas fora desta condição causa alterações menstruais.
- Androgênicos: Testosterona, Testosterona Livre, SHBG e SDHEA, androstenediona e cortisol.

Avaliação metabólica
- Perfil lipídico (colesterol, triglicérides).
- Curva glicêmica (GTTO) com insulina ou de forma mais simples e eficaz a glicemia de jejum e pós-prandial acompanhada da insulina plasmática de jejum.
- HOMA-r/HOMA-B - são testes para avaliar a resistência a insulina e não são realizados de rotina.
- TGO e TGP

Diagnóstico final (Consenso de Rotterdan - 2003)(4)
É feito quando houver pelo menos duas das três características abaixo descritas:
A) hiperandrogenismo (aumento do hormônio masculino) refletido por hirsutismo, acne, queda de cabelo (ver sintomas acima) ou exames de laboratório;
B) ciclos menstruais com intervalos irregulares anovulatórios ou longos (atrasos menstruais);
C) ovários com característica micropolicística.
Portanto o diagnóstico da SOP poderá ser A e B, A e C e B e C, isto torna interessante o fato de a mulher com SOP não precisar ter obrigatoriamente os ovários com múltiplos cistos!!!

Importante: é necessário excluir outras doenças que têm apresentação clínica semelhante como por exemplo tumores virilizantes, hiperplasia congênita da supra-renal e a Síndrome de Cushing.

Preservação da Fertilidade - Prevenção da SOP

A SOP não pode ser prevenida, mas quanto mais precoce for o diagnóstico, menor será a chance de complicações futuras.
Já na adolescência podem ser notados os sinais desta síndrome e por isso, além dos fatores hereditárias que podem prenunciar o surgimento futuro desta doença (mãe e irmãs)(3), deve-se estar atento à obesidade, à quantidade de pêlos no corpo e ao padrão menstrual alterado, geralmente longo, alterações estas que podem ser notadas pelos pais.
Uma vez que entre as causas mais freqüentes de infertilidade é o fator ovulatório e entre estas a SOP é a mais comum, conclui-se como diagnóstico precoce pois pode evitar as complicações, entre elas a infertilidade. Quanto mais precoce for o diagnóstico, mais fácil será a cura ou o equilíbrio da doença.

A Síndrome dos Ovários Policísticos deve ser diagnosticada e tratada já na adolescência devido às complicações reprodutivas, metabólicas e oncológicas. O melhor tratamento preventivo é uma dieta alimentar equilibrada e um estilo de vida saudável (28, 33).

Complicações

Síndrome metabólica
Síndrome metabólica ou plurimetabólica ou chamada anteriormente de síndrome X , é uma doença de civilização moderna, relacionada à obesidade, pode ocorrer em até 50% das pacientes com SOP. É caracterizada pela associação de fatores de riscos de doenças cardiovasculares (ataques cardíacos e acidente vascular cerebrais) e diabetes. Tem como base a resistência à ação de insulina o que obriga o pâncreas a produzir mais este hormônio. O risco desta complicação pode ser avaliado precocemente e pode ser observada já na adolescência e seus familiares(10,11 e 12).

Fatores de risco
• Intolerância à glicose, caracterizada por glicemia em jejum na faixa de 100 a 125, ou por glicemia entre 140 e 200 após administração de glicose;
• Hipertensão arterial;
• Níveis altos de colesterol ruim (LDL) e baixos do colesterol bom (HDL);
• Aumento dos níveis de triglicérides;
• Obesidade, especialmente obesidade central que está associada à presença de gordura visceral;
• Ácido úrico elevado;
• Microalbuminúria, isto é, eliminação de proteína pela urina;
• Fatores pró-trombóticos que favorecem a coagulação do sangue;
• Marcadores inflamatórios elevados (a inflamação da camada interna dos vasos sangüíneos favorece a instalação de doenças cardiovasculares);
• Resistência à insulina

Diagnóstico
O diagnóstico leva em conta as características clínicas (presença dos fatores de risco) e dados laboratoriais. Basta a associação de três dos fatores abaixo relacionados para diagnosticar a síndrome metabólica. Existem vários critérios para o diagnóstico mas os mais utilizados são os das sociedades NCEPI e ATPIII.
1) Obesidade central ou periférica determinada pelo índice de massa corpórea (IMC), ou pela medida da circunferência abdominal (nos homens, o valor normal vai até 102 e nas mulheres, até 88 - atualmente existe a tendência de diminuir estes valores para 90 e 80 respectivamente).
2) Níveis aumentados de triglicérides e ácido úrico;
3) Valores baixos de HDL, o colesterol bom, e elevados de LDL, o mau colesterol;
4) Hipertensão arterial
5) Glicemia em jejum superior a100 , ou entre 140 e 200 depois de ter tomado glicose.

Resumo para o diagnóstico - (3 destes 5 fatores fazem o diagnóstico)

Avaliações	Valores de referência
1. Obesidade abdominal (medida da circunferência da cintura) 2. Triglicérides 3. HDL – Colesterol 4. Pressão sangüínea 5. Glicemia de jejum por prandial	>88cm >150mg/dl >50mg/dl >130/>85mmHg 100-126mg/dl (jejum) e/ou 140-199mg/dl (2h após GTT)

Câncer endometrial
O câncer endometrial é o quarto mais comum entre mulheres, e o mais freqüente entre os do sistema reprodutivo feminino quando não se consideram as mamas.
A SOP pode aumentar a chance desta doença pelas alterações hormonais que levam a ciclos menstruais longos, um estímulo estrogênico prolongado sem a ação do hormônio progesterona, além da obesidade que muitas vezes é acompanhada de hipertensão arterial (síndrome metabólica).

Fatores de risco para o câncer do endométrio

Reprodutivo	Outros
- Puberdade precoce - Menopausa tardia - Sem filhos - Infertilidade - Estrogênio persistente - Ciclos menstruais longos (estímulo estrogênico persistente)	- Idade - Obesidade - Diabetes - Dieta rica em gorduras - Hipertensão arterial - Tratamento com o tamoxifeno (medicamento para câncer de mama)

Alterações do sono ou apnéia noturna
Alguns homens (17 a 24%) e algumas mulheres (5 a 9%) apresentam distúrbio do sono e repetidos episódios de dificuldade de respiração durante o sono. Está freqüentemente associado com obesidade, distribuição inadequada da gordura pelo corpo, a resistência da insulina, hipertensão arterial e a síndrome dos ovários policísticos, principalmente quando houver excesso de andrógenos.

Diabetes
A resistência à insulina favorece o surgimento da diabetes. Este favorecimento pode ser ainda maior quando estiver acompanhado de obesidade. O controle de peso rigoroso e a dieta alimentar equilibrada diminui a possibilidade desta complicação.(13)

Tratamentos
Entre os problemas mais comuns estão aqueles ligados à fertilidade. Os tratamentos visam ajudar os casais que tem dificuldade em engravidar (hiperestimulação ovariana, gestação múltipla e abortamento), diminuir a complicação da gestação (toxemia gravídica, diabetes gestacional) regularizar as menstruações, combater o excesso de hormônios masculinos, prevenir o câncer do endométrio, diminuir o risco de diabetes tipo II e a doença cardiovascular (síndrome metabólica).

Estilo de vida e terapia alimentar
Redução de peso deve ser recomendada a pacientes obesas ou com sobrepeso (IMC entre 25 e 30). Alguns estudos demonstram que a perda de 5 a 10% do peso corpóreo pode restaurar a ovulação e da fertilidade além de melhorar o colesterol, a pressão arterial, a resistência a insulina e diminuir as queixas de excesso de pêlos e acne. Para isto é fundamental a modificação do estilo de vida, uma dieta balanceada, a prática de exercícios físicos de forma regular (principalmente aquelas que aumentam a circulação pélvica). Como nesta síndrome existe o aumento da resistência da insulina que faz aumentar os níveis de glicose, a melhor dieta é evitar alimentos ricos em carboidrato.(13)

Dicas de alimentação
• evite todas as formas de açúcar
• evite ao máximo os carboidratos, pois são rapidamente transformadas em açúcares, como exemplo pão, massas, arroz, cereais no café da manhã e bolos.
• evite refrigerantes, sucos de frutas que possam elevar os níveis de açúcar, principalmente laranja, melancia e uva..
• consuma quantidades adequadas de proteínas, mas tome cuidado com carnes que podem conter hormônios.
• coma vegetal à vontade, frutas vermelhas, que não são muito doces (morango, framboesa, cereja, amora, etc.) e alimentos integrais como arroz e aveia.
• prefira leite e derivados desnatados ou "light".
• elimine álcool e cigarro.
• aumente a quantidade de alimentos com fibra.

Tratamento medicamentoso
Os tratamentos devem ser escolhidos de acordo com o perfil e a prioridade da paciente. Entretanto, não devem ser deixados de lado os riscos de complicações futuras causadas pela doença. Os cuidados estéticos são importantes e devem ser medicados com drogas específicas, como no caso do hirsutismo e acne. O acompanhamento por especialistas em medicina estética pode ser bastante útil.

A escolha do tipo de medicamento vai depender do objetivo do paciente. Se ela não quiser ter filhos, tiver irregularidade menstrual e pêlos em excesso, os anticoncepcionais poderão ser uma boa escolha. Muitos deles contêm na fórmula substâncias antiandrogênicas (anti-hormônio masculino) chamada CIPROTERONA (Diane e Diclin). Outros medicamentos com esta finalidade são espironolactona, finasterida, eflornitina (creme de aplicação local que reduz a quantidade de pêlos) e por último a flutamida, perigosa pelo seu efeito agressivo no fígado.

Combatendo a resistência à insulina - agentes sensibilizantes da insulina - metformina
Estas drogas aumentam a sensibilidade do organismo à insulina o que resulta na diminuição deste hormônio, dos androgênicos, restauração dos ciclos menstruais ovulatórios, diminuição das chances de aborto e diabetes gestacional, além da própria diminuição do peso.
A droga mais utilizada para este fim é a metformina e a dose diária é de 1500 a 2000mg por dia. Os seus efeitos benéficos podem demorar meses para serem percebidos, mas a paciente não deve desanimar, pois este tempo de espera é normal. Este medicamento pode produzir efeitos colaterais desagradáveis como diarréia, náuseas, flatulência entretanto, uma nova formulação de liberação lenta (GLIFAGE-XR) pode ser tomada em dose única, três comprimidos no jantar, com efeitos indesejáveis mínimos.(29)

Outras drogas sensibilizantes da insulina
Embora a metformina seja a droga mais utilizada para este fim, outros medicamentos com efeito semelhantes tem sido utilizados. Entre elas estão a: TROGLITZONA, PIOGLITAZONA e a ROSIGLITAZONA, GLUCOBAY - Acarbose e NAC (N - acetylcisteina).
O Glucobay - Acarbose - é um hipoglicemiante e pode ser usado na dose 150 à 300 mg/dia.
O NAC (N - acetylcisteina) tem o nome comercial de Fluimicil e é usado também para problemas respiratórios. É um antioxidante que melhora a concentração de insulina. Um estudo realizado na Universidade Católica de Roma na Itália, demonstrou que o uso de 1,8 à 3,0 g de NAC por dia diminuem a concentração de androgênios, colesterol e triglicérides entre outras vantagens.
Existem ainda medicamentos naturais que podem ser uma alternativa interessante, mas só devem ser receitados por especialistas em medicina natural. Os principais são:
A) Clorophyl: melhora os sintomas de hipoglicemia.
B) Chromium: aumenta a sensibilidade dos receptores de insulina (300 miligramas por dia).
C) Extrato de Canela (Cinnamom): é uma nova alternativa, ajuda a diminuir os níveis de glicemia. A dose indicada é de 1g/dia dividida em três doses na colher de chá, três vezes ao dia (trabalho apresentado pelo Dr. Jeff Wang durante o 62º Congresso Mundial da American Society of Reproductive Medicine, New Orleans - USA - 2006)(3).
D) D-chiro-inositol: é uma substância pura denominada Pinotol. Esta substância melhora a ação da insulina. A dose recomendada é 1200 mg/dia.
E) Vitaminas B, Magnésio, Ácido alfalipórico, Ácido linoléicos conjugados: melhoram a resistência à insulina.

Drogas complementares que ajudam no controle de peso
Algumas drogas aumentam o controle do peso e podem ser utilizadas em conjunto com uma dieta alimentar equilibrada, exercícios físicos e um estilo de vida adequado. As indicações são restritas ao médico que fará o controle de peso. Entre as possibilidades estão a: Sibutramina, Orlistat e por último a RIMONABANT que é uma substância antagonista dos receptores endocanabinóides, todas responsáveis pelo controle de peso.

Tratamento Cirúrgico
É recomendado somente em situações excepcionais em que todos tratamentos clínicos utilizados não resultaram bons resultados. A intervenção é feita por videolaparoscopia. Nesta intervenção realizam-se pequenos furos nos ovários ("ovary drilling") que diminuem o tamanho dos ovários e melhoram o quadro ovulatório. O inconveniente desta intervenção é que podem levar a formação de aderências que podem causar dor e um outro fator, a infertilidade.

Conclusão
A SOP é uma síndrome complexa que tem como origem mais provável a resistência à insulina. Por isto o foco do tratamento deve ser o combate a esta alteração. Muitas pesquisas tem sido direcionadas com o objetivo de avaliar outros fatores determinantes como os ambientais e genéticos que poderão ter influência direta nesta doença.

Referência
(1) Ehrmann D. Polycystic ovay syndrome. N Engl J Med 2005; 352:1223-36.
(2) Fonte - IBGE. Diretoria de Pesquisas. Departamente de População e Indicadores Sociais. Censo Demográfico 2000.
(100) DUNAIF, A. 62and Annual Meeting - ASRM, New Orleans, 2006.
(1) Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005;352:1223-36.
(5) The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41-7.
(8) Ibánez L, Valls C, Marcos MV, Ong K, Dunger DB, de Zegher F. Insulin sensitization for girls with precocious pubarche and with risk for polycystic ovary syndrome: effects of prepubertal initiation and post pubertal discontinuation of metformin treatment. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4331-7.
(4) Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev 1997;18:774-800.
(5) Tsilchorozidou T, Honou JW, Conway GS. Altered cortisol metabolism in polycystic ovary syndrome: insulin enhances 5a-reduction but not the elevated adrenal steroid production rates. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5907-13.
(6) Baillargeon JP, Nestler JE. Polycystic ovary syndrome: a syndrome of ovarian hypersensitivity of insulin? J Clin Endocrinol Metab 2006;91:22-4.
(7) Dunaif A, Segal KR, Shelley DR, Green G, Dobrjansky A, Licholai T. Evidence for distinctive and intrinsic defects in insulin action in polycystic ovary syndrome. Diabetes 1992;41:1257-66.
(10) Fernández-Real JM, Ricart W. Insulin resistance and chronic cardiovascular inflammatory syndrome. Endocr Rev 2003;24:278-301.
(13) Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab 2005;84:165-9.
(11) Legro RS, Kunselman AR, Dunaif A. Prevalence and predictors of dyslipidemia in women with polycystic ovary syndrome. Am J Med 2001;111:
665-6.
(12) Ehrmann DA, Liljenquist DR, Kasza K, Azziz R, Legro RS, Ghazzi MN, et al. Prevalence and predictors of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome (PCOS). J Clin Endocrinol Metab 2006;91:48-53.
(28) Coviello AD, Legro RS, Dunaif A. Adolescent girls with polycystic ovary syndrome have an increased risk of the metabolic syndrome associated with increasing androgen levels independent of obesity and insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 2005;[Epub ahead of print]
(29) Orio Jr F, Palomba S, Cascella T, de Simone B, Manguso F, Savastano S, et al. Improvement in endothelial structure and function after metformin treatment in young normal-weight women with polycystic ovary syndrome: results of a 6-month study. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:6072-6.
(32) Meyer C, Mcgrath BP, Teede HJ. Overweight women with polycystic ovary syndrome have evidence of subclinical cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5711-6.
(33) Kelly CJG, Speirs A, Gould GW, Petrie JR, Lyall H, Connell JMC. Altered vascular function in young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:742-6.
(42) Vryonidou A, Papatheodorou A, Tavridou A, Terzi T, Loi V, Vatalas IA, et al. Association of hyperandrogenemic and metabolic phenotype with carotid intima-media thickness in young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2740-6.
(56) Norman RJ. Metformin - comparison with other therapies in ovulation induction in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4797-800.
(38) Harborne LR, Sattar N, Norman JE, Fleming R. Metformin and weight loss in obese women with polycystic ovary syndrome: comparison of doses. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4593-8.
(64) Brettenthaler N, De Geyter C, Huber PR, Séller U. Effects of the insulin sensitizer pioglitazone on insulin resistance, hyperandrogenism and ovulatory dysfunction in women with polycy tic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3835-40.