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A Tireoide

25 de setembro de 2014
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Arnaldo Schizzi Cambiaghi

“O IPGO realiza esta técnica na rotina de suas pacientes”.

 

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De acordo com a Fundação Americana de Tireoide, há cerca de oito milhões de mulheres nos Estados Unidos com distúrbios da tireoide não tratados. Calcula-se que de 4% a 8,5% da população feminina tenha problemas de tireoide sem sintomas aparentes. Nas pacientes inférteis essa prevalência é ainda maior. Para aquelas em idade reprodutiva, as perturbações menstruais, a infertilidade e o aborto espontâneo podem ser o primeiro sinal de que algo está errado. Com um pouco de atenção por parte do médico, as mulheres com funcionamento deficiente ou excessivo dessa glândula podem ter seus problemas corrigidos, evitando a infertilidade e as falhas dos tratamentos de fertilização, obtendo gestações normais e bebês saudáveis.
A autoimunidade para tireoide é a mais comum manifestação autoimune nas mulheres, afetando entre 5-20% das mulheres em idade reprodutiva, 15-20% das gestantes normais, 20-25% das mulheres com abortos de repetição e 20% das mulheres submetidas a fertilização in vitro (FIV). Ela também é a principal causa do hipotireoidismo e pode permanecer sem se manifestar por anos. É caracterizada pela presença dos anticorpos antitireoperoxidase (Anti-TPO) e/ou o Anticorpo Antitireoglobulina (Anti-TG), com ou sem disfunção tireoidiana. Há uma forte correlação entre autoimunidade para tireoide e outras causas de infertilidade, como endometriose, síndrome dos ovários policísticos (SOP) e falência ovariana precoce (FOP). Pode estar presente em até 25-40% das mulheres inférteis com endometriose, e as mulheres com SOP têm um risco até três vezes maior de apresentá-la. Quanto ao rastreamento, não há consenso entre os endocrinologistas. Alguns defendem que seja de rotina para todas as mulheres, outros somente em grupos de risco.

HIPOTIREOIDISMO CLÍNICO E SUB-CLÍNICO

Hipotireoidismo é definido como a ocorrência de valores de T4 livre abaixo do normal (< 0,6 ng/dL) e TSH elevado (>5 mUI/L). Caracteriza-se por sintomas bem evidentes, como constipação, fluxo menstrual aumentado, ganho de peso, diminuição do apetite, letargia, depressão, problemas cognitivos, fadiga, pele seca, intolerância ao frio ou dores musculares. Algumas mulheres com disfunção da tireoide podem ainda apresentar níveis elevados de prolactina, prejudicando ainda mais a fertilidade. Existe uma situação chamada hipotireoidismo sub-clínico, quando as alterações hormonais são discretas, apresentando T4 livre ainda em nível normal e TSH elevado (>5 mUI/L), e os sintomas são sutis, como a infertilidade, abortos repetidos ou simplesmente dificuldade em perder peso.

TIREOIDE E GESTAÇÃO

A gravidez per se altera profundamente a função tireoidiana. No seu início, os elevados níveis de gonadotrofina coriônica provocam uma reação cruzada com o receptor do TSH estimulando-o, provocando um aumento do T4 livre e um diminuição do TSH. Além disso, os níveis crescentes de estradiol aumentam os níveis da globulina ligadora de hormônio tireoidianos, diminuindo a fração livre do hormônio e fazendo com que a glândula trabalhe mais. Outro fato que pode agravar o quadro é o aumento do clearance renal, diminuindo o iodo disponível para o organismo.
Não há consenso entre as sociedades de especialidades em relação a conduta quanto ao rastreamento universal de disfunções da tireoide para grupos de gestantes de baixo risco. As pacientes de alto risco devem sempre ser rastreadas com TSH no início do pré-natal. Nesse grupo incluem-se as que têm idade superior a 30 anos, história familiar de hipotireoidismo, doenças autoimunes, uso de amiodarona ou lítio, com radiação cervical, sintomas ou sinais de hipotireoidismo.
O importante é saber que disfunção tireoidiana não tratada na gestação pode acarretar sequelas ao feto e intercorrências durante a gestação. Isso deve ser considerado quando se determinar a estratégia de rastreio. Em relação ao feto, é bem estabelecido que a presença de hipotireoidismo na gestação afeta o seu desenvolvimento neuropsicológico, reduzindo o seu QI. Em relação ao hipotireoidismo sub-clínico alguns estudos apontam para uma redução do QI em relação aos controles, porém ainda não há um consenso na literatura.
Na gravidez, a Sociedade Americana de Endocrinologia define o cut-off de 2,5 mlU/l para o valor do TSH no primeiro trimestre da gestação. Mesmo assim ainda não há consenso entre todas as sociedades de Endocrinologia sobre se é adequado tratar com levotiroxina todas as gestantes que estejam acima desse cut-off ou somente aquelas que também apresentam auto-anticorpos. Alguns estudos mostram que mulheres com TSH entre 2,5 e 5,0 mlU/l e anticorpo anti-TPO têm um risco maior de complicações obstétricas como aborto e parto prematuro, quando comparadas com as sem disfunção tireoidiana e as com disfunção porém em uso de levotiroxina. Mesmo as sem anticorpos positivos apresentam um maior risco de perda gestacional comparadas às eutiroideas.
Já o hipertireoidismo na gestação também está associado a resultados adversos. Ele pode levar a restrição de crescimento intrauterino, pré-eclâmpsia, parto prematuro, baixo peso, perda fetal e insuficiência cardíaca congestiva materna. A droga mais usada é o Propiltiuracil, já que o Metimazole está associado a um risco maior de malformações quando utilizado no primeiro trimestre.

TIREOIDE E INFERTILIDADE

A presença dos auto-anticorpos contra a tireoide por si só pode alterar o ambiente reprodutivo, mesmo que eles se apresentem sem nenhuma disfunção tireoidiana. É sabido que as mulheres inférteis têm uma prevalência maior de auto-anticorpos contra a tireoide, independentemente da causa da infertilidade. Eles podem alterar o feedback hipofisário por alterar a ligação entre o estrogênio periférico com a globulina ligadora de esteroides sexuais (SHBG). Além disso, o aumento do TSH e do hormônio liberador de tireotrofina (TRH) em resposta ao hipotireoidismo pode levar a uma hiperprolactinemia com consequente disovulia por alteração da pulsatilidade do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH).
Também há um efeito direto sobre o aparelho reprodutor. Os hormônios tireoidianos têm receptores nas células da granulosa e no cumulus ooforus, desempenhando um importante papel tanto na fertilização como no desenvolvimento inicial do embrião. Os próprios anticorpos antitireoide podem desencadear uma reação cruzada com a zona pelúcida e com os receptores de hCG e TSH. Inclusive, esses auto-anticorpos podem inibir a ação do hCG no corpo lúteo, com consequente declínio da produção de progesterona e estrogênio no início da gestação.
Mesmo apresentando um estado de eutiroidismo, a presença de autoimunidade para tireoide por si só pode estar associada com uma deficiência súbita nos hormônios tireoidianos ou uma resposta inadequada frente aos incrementos dos níveis de estrogênio circulante.
Por outro lado há também mecanismos independentes do funcionamento da tireoide e que são consequência da resposta imune inata e humoral inadequada, como a incidência maior de deficiência de vitamina D, a reação cruzada dos anticorpos antitireoide com outros sítios e a ocorrência elevada de outras doenças autoimunes.
Em relação à resposta imune inadequada em pacientes com autoimunidade para tireoide, sabemos que há alterações tanto quantitativas como qualitativas nas células T endometriais, com consequente desbalanço de citocinas. Ao mesmo tempo, há uma ativação de 2 a 3 vezes mais frequente de linfócitos B, que pode afetar negativamente tanto a fertilidade como a gravidez, por se ligarem ao tecido trofoblástico e induzir um estado pró-trombótico e uma ativação da cascata do complemento.
A hiperatividade e o aumento em número das células natural killers (NK) no endométrio é um fator que colabora para o aumento de infertilidade nessas mulheres e é 40% maior nelas do que em controles. Há também um aumento da incidência de anticorpos antifosfolípedes e endometriose nessas mulheres, que devem ser investigados. Do mesmo modo que mulheres com endometriose também devem ter os seus anticorpos mensurados, pois durante o estímulo para FIV elas podem apresentar uma deficiência súbita do hormônio tireoideano, podendo levar a um aborto.

ESTIMULAÇÃO OVARIANA

Durante o processo de estimulação ovariana, há uma piora do quadro de hipotireoidismo, já que o aumento dos níveis de estradiol circulantes provoca um aumento da globulina ligadora dos hormônios tireoidianos, com consequente menor quantidade de hormônio tireoidiano na sua fração livre.
Já se sabe que os valores de TSH, T4 livre e dos anticorpos se alteram durante o período de estimulação ovariana. O TSH se eleva ao longo do processo, atingindo o pico no dia da administração do hCG. Em um estudo recente, 40% das mulheres que tinham um TSH < 2,5 no início da estimulação tiveram seu valor aumentado para acima do cut-off ao término do estímulo. Também há relatos de encontro desses anticorpos no fluido folicular de pacientes submetidas a FIV, atingindo uma concentração de 50% da encontrada no sangue. Talvez eles atrapalhem o amadurecimento e a qualidade desses oócitos, impactando no sucesso do tratamento. Vários estudos sustentam a ideia de que a autoimunidade para tireoide não influencia a taxa de implantação, apesar de ter sido demonstrado que mulheres com falhas de implantação apresentam uma incidência maior desses anticorpos do que as que fizeram controles com infertilidade. Além disso, eles aumentam o risco de aborto espontâneo em três a cinco vezes, mesmo nas pacientes que não apresentam disfunção tireoidiana. A fisiopatologia desses abortos permanece incerta e inclui vários mecanismos. Os mecanismos tireoide dependentes podem ser a deficiência súbita do hormônio ou uma resposta inadequada em um momento de hiperestrogenismo provocado pela hiperestimulação ovariana e pela gravidez.   Tratamento: Uma meta-análise concluiu que há evidências para o tratamento de mulheres com hipertireoidismo, hipotireoidismo clínico e autoimunidade contra a tireoide durante a gestação, com melhora do prognóstico fetal. Porém, não houve uma associação entre o tratamento do hipotireoidismo sub-clínico sem anticorpos e o prognóstico da gravidez, não havendo consenso entre as sociedades de tireoide sobre a necessidade de tratamento nesses casos.

Diante de tudo o que foi exposto, para pacientes que desejam engravidar, recomendamos:

• se já fazem uso de levotiroxina por hipotireoidismo instalado, manter níveis de TSH abaixo de 2,5 mlU/L;

• na presença de auto-anticorpos, levotiroxina deve ser introduzida se TSH>2,5 mlU/L, mantendo TSH abaixo deste valor. Mesmo que o mecanismo seja imunológico, parece que o maior prejuízo se dá pela deficiência súbita de hormônio, portanto a sua reposição, por ser simples e eficiente, é a estratégia mais recomendada, levando a uma redução de até 19% na chance de aborto e de 15,4% de parto prematuro em relação às mulheres não tratadas;

• no casos de hipotireoidismo subclínico (TSH>5 mUI/L), independentemente da presença de auto-anticorpos, deve ser introduzida levotiroxina, apesar de não ser consenso.

CONCLUSÕES

A gestação e a estimulação ovariana provocam um grande impacto na fisiologia da glândula tireoide. As mulheres inférteis devem ser rastreadas para disfunções tireoidianas, especialmente as com endometriose e SOP. Quando a disfunção é detectada, o tratamento com levotiroxina é capaz de devolver a fertilidade, reduzindo a necessidade da FIV.
Apesar da presença de auto-anticorpos sem hipotireoidismo não comprometer a taxa de gravidez, ela aumenta sensivelmente o risco de aborto tanto nas gestações espontâneas como nas após a FIV.

Em resumo, as mulheres inférteis constituem um seleto grupo de pacientes para as quais o rastreio de rotina para alterações tireoidianas deve ser realizado, mesmo que ainda haja controvérsias sobre o tratamento em pacientes eutiroideas. As mulheres que se submeterão a FIV devem ter um rigoroso controle da sua função tireoidiana, já que a estimulação ovariana a afeta diretamente e devem ser monitoradas rotineiramente durante a estimulação e no início da gravidez.

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